Arthur “Kit” Weathers Jr.

L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 7 n° 2, 2004
L’Endodonzia dalla cavità d’accesso
al successo. Parte 2ª
Come migliorare la nostra qualità,
velocità ed efficacia
ARTHUR K. WEATHERS, DDS
IL
TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
L’Endodonzia, dalla cavità
d’accesso al successo. Parte 2
Come migliorare la nostra qualità,
velocità ed efficacia
Arthur K. Weathers, DDS
Questa è la seconda parte di una seria di
articoli intitolati “Dall’accesso al successo”. Nella prima parte è stata descritta
l’importanza della preparazione di una
cavità d’accesso abbastanza ampia da
consentire di lavorare comodamente e
da ridurre alcuni comuni rischi, quali
la frattura degli strumenti. Sono stati
descritti anche i “proiettori canalari” per
migliorare e rifinire l’accesso al sistema
dei canali radicolari. In questo articolo
prenderemo in esame le modalità per
migliorare la qualità, la velocità e l’efficacia delle nostre procedure endodontiche.
Dalla bassa alla alta tecnologia
Verranno ora presi in esame due strumenti di alta tecnologia (la radiologia
digitale e i localizzatori elettronici apicali) per rendere le procedure endodontiche più sicure e più efficaci, Ma
prima di fare ciò, desidero soffermarmi
su uno degli strumenti più semplici e
spesso evitati che abbiamo disponibili per l’esecuzione delle terapie endodontiche. Si tratta di uno strumento di
talmente bassa tecnologia, che molti
dentisti addirittura non lo usano, ma
che io considero uno dei più importanti
per ottenere il successo in endodonzia.
Molti di noi hanno imparato ad odiarlo
fino dal tempo del corso di laurea in
Odontoiatria, e anche se non l’abbiamo
messo completamente da parte, spesso
trasformiamo quello che dovrebbe essere
uno strumento di grande aiuto e di facile
uso in qualcosa di estremamente complicato. Sto parlando della diga di gomma!
Eliminazione delle scuse per non
utilizzare la diga di gomma
L’uso della diga di gomma in Endodonzia
è diventato quello che si definisce lo
“standard of care” e nei nostri corsi pratici consigliamo sempre ai dentisti di
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utilizzarla in ogni singolo caso che viene
trattato. Ciò vuol dire nel 100% dei
casi. Non esistono eccezioni a queste
raccomandazioni, ed ora spiego il perché. Se si commette un errore o si ha un
problema mentre si esegue una terapia
endodontica e il paziente ci fa causa, al
suo avvocato basta solo dimostrare che
non è stata usata la diga di gomma per
dimostrare che non sono state seguite le
linee guide accettate ma eravamo negligenti nei confronti del nostro paziente. Questo fatto quindi ci può mettere
subito dalla parte del torto in una causa
anche importante.
Ugualmente importanti sono le ragioni
per cui è necessario posizionare la diga
di gomma. Infatti, la diga ci permette di lavorare in maggior sicurezza e
con più facilità e ci aiuta a risparmiare
tempo. Innanzitutto sposta la lingua
del paziente che altrimenti è sempre nel
mezzo. Una lingua nervosa è una delle
cose più fastidiose con cui un dentista
può lavorare, e l’utilizzo della diga rende
questo un problema inesistente. Inoltre,
serve ad impedire che il paziente ingoi
o aspiri corpi estranei, tra cui i piccoli
strumenti che si usano in endodonzia, o
che ingoi acqua o soluzioni irriganti. Ho
conosciuto numerosi colleghi che affermavano di usare solo strumenti inseriti
su manipoli e che quindi non esisteva
la possibilità che i pazienti ingoiassero
o inalassero accidentalmente qualche
piccolo strumento, ma in realtà gli altri
vantaggi derivanti dall’uso della diga
rendono questa obiezione insostenibile.
Il fatto è che l’uso della diga rende più
sicura e meno stressante l’esperienza vissuta dal paziente e più efficace il nostro
lavoro.
Tra le altre scuse che ho sentito per evitare l’uso della diga è che alcuni non
sanno scegliere l’uncino adatto. E questo
al limite posso anche capirlo. Quando
L’Informatore
Endodontico
Vol. 7, Nr. 2
2004
si combinano le varie dozzine di diversi
tipi di uncini con tutte le varianti che
le diverse case costruttrici propongono,
si arriva a dover scegliere tra qualche
centinaia. Ma cerchiamo di rendere le
cose più semplici: con una assortimento massimo di tre soli uncini si riesce
a mettere la diga su ogni dente che ci
possa capitare. E questo è semplicemente la verità. C’è bisogno di avere solo 3
uncini: il 12A, il 13A e il 9 (modificato)
(Figg. 1-3).
Posso spingermi anche oltre. Se vogliamo semplificare ulteriormente le cose,
possiamo utilizzare un singolo uncino
per qualsiasi dente. Ciò semplifica ancora di più le nostre procedure e rende
tutto più facile anche al nostro staff.
L’uncino n° 9 con una leggera modifica
si adatta a qualsiasi dente dell’arcata. Le
chele dell’uncino originale non sono allineate, ma se si usa una piccola pinza per
piegare verso il basso la chela linguale
fino ad avvicinarla a quella vestibolare,
a quel punto l’uncino si appoggerà saldamente anche al dente più distrutto. La
Fig. 4 mostra le chele originali dell’uncino n° 9 che non sono allineate, mentre
la Fig. 5 mostra le stesse chele dopo che
sono state modificate piegandole leggermente.
L’uncino n° 9 modificato funziona
1
Figura 1
L’uncino n° 12A è adatto ai molari
superiori di sinistra e inferiori di
destra.
Figura 2
L’uncino n° 13A è adatto ai molari
superiori di destra e inferiori di
sinistra.
2
3
Figura 3
L’uncino n° 9 modificato è adatto ai
frontali, ma con le modifiche descritte
nell’articolo è virtualmente adatto per
qualsiasi dente.
Figura 4
La leggera angolazione fa vedere che
le chele non sono allineate nell’uncino
non modificato.
4
5
Figura 5
L’uncino n° 9 è stato modoficato piegando con una pinza la chela linguale
in modo da avvicinarla alla vestibolare.
Pag. - 5
PROFILO DELL’AUTORE. Da più di 30 anni il Dr. Weathers tiene corsi e conferenze. E’
promotore di strumenti in nichel titanio e di trattamenti endodontici in una singola seduta. Nel suo centro multimediale a Griffin, Ga, e nel Las Vegas Institute for Advanced
Dental Studies tiene corsi teorico pratici di Endodonzia.
meglio anche per l’isolamento dei denti
frontali. Infatti, avvicinando le due chele
tra loro, l’uncino si sposta più lingualmente e la diga interferisce meno e si
ha un migliore accesso. Tra l’altro, ho
trovato che talvolta piego anche le due
estremità della pinza porta-uncini in
maniera da allontanarle (Fig. 6) per cui
si riesce ad allargare ancora di più l’uncino n° 9 per poterlo posizionare anche
sopra molari larghi (Fig. 7).
Se preferite utilizzare più uncini per le
diverse situazioni, i numeri 12A e 13A
sono l’ideale per i molari. Il 12A è indicato per molari inferiori di destra e superiori di sinistra mentre il 13A è adatto ai
molari inferiori di sinistra e superiori di
destra, anche se in realtà possono anche
talvolta essere scambiati. Le chele di
questi uncini sono molto strette e quindi questi lavorano bene in quasi tutte le
situazioni, specialmente in denti molto
distrutti o in denti preparati protesicamente, in cui è talvolta difficile trovare
un uncino che vi resti stabilmente.
Ho sentito spesso dire anche come scusa
“Al mio paziente non piace”, quando i
colleghi spiegano il motivo per cui non
usano la diga. Questo ci porta a parlare
della motivazione dei pazienti e di come
trattare le aspettative dei pazienti stessi,
cosa che può essere molto importante in
generale e non solo per l’endodonzia in
particolare.
Innanzitutto non si entra nello studio
annunciando ad alta voce che andremo
ad installare la diga e che stiamo per
usare l’uncino e la pinza porta-uncino.
Partiamo inutilmente col piede sbagliato se non siamo più sensibili nei confronti del nostro paziente e delle sue
possibili ansie. Diciamogli con tono rassicurante che stiamo per utilizzare un
foglio protettivo che verrà posizionato
e resterà in sede grazie ad un apposito
dispositivo. Le parole “diga di gomma”
e “uncino” non dovrebbero essere mai
pronunciate davanti al paziente. Non
sono termini amichevoli né rassicuranti.
Se mi capita di dover usare la diga in un
paziente molto giovane, spesso lo chiamo “impermeabile”. Inoltre è importante informare il paziente che l’utilizzo di
quel foglio protettivo è fatto per motivi
di sicurezza e che esso aiuta a prevenire
che egli ingoi le soluzioni irriganti che
noi utilizziamo per eliminare l’infezione esistente nei suoi canali radicolari.
Anche il nostro staff apprezzerà il fatto
di essere coinvolto in questo compito
rassicurante.
Infine, l’obiezione che sento più spesso
nei confronti dell’uso della diga è che
richiede troppo tempo per essere posizionata e rende l’intera procedura meno
efficace. Questo si basa in parte sul fatto
che all’Università ci è stato insegnato
il metodo più lungo e inefficace che io
Figura 6
Le estremità della pinza porta-uncini
sono state piegate leggermente in
fuori, in modo da poter allargare l’uncino n° 9 abbastanza da poterlo posizionare anche su di un grosso molare.
Figura 7
L’uncino n° 9 modificato è stato posizionato su un molare inferiore.
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6
7
Il Dr. Weathers è editore della rivista Dental Magic e autore di numerosi articoli
su innovazioni nel campo di prodotti per l’endodonzia, come il sistema per l’anestesia
intraossea. Può essere contattato al numero 770 227 3636 o nel suo sito internet cemagic.com.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 7, Nr. 2
conosca per posizionare la diga. Vediamo
come si fa a posizionare la diga in circa
10 secondi, dopo di che non ci sarà più
nessuna scusa per non utilizzare questo
importante strumento. Questa descrizione si basa sull’esecuzione della terapia
su un dente alla volta, cosa che avviene
normalmente in endodonzia.
- 1. Si comincia usando il foro più ampio
della pinza fora-diga, per eseguire un
buco al centro del foglio di gomma
(Figg. 8, 9). Si noti il fatto che il foro
più ampio della pinza è sempre molto
più piccolo del più piccolo dente. Io
suggerisco sia la “HandiDam Aseptico”
(Fig. 10), che ha il telaio incorporato di
plastica, che quindi non si sovrappone
sulle radiografie, sia la diga “Insti-Dam
Zirc” (Fig. 11), più piccola e indicata
per pazienti con allergia al lattice. Non
suggerisco di utilizzare telai metallici,
perché questi si possono sovrapporre
2004
sulle radiografia, o telai a forma di “U”,
perché questi ultimi possono “pungere”
i pazienti durante il loro utilizzo.
- 2. Si fa scivolare il foro della diga attorno al dente e si tiene in tensione un lato
mentre la nostra assistente spinge l’altro.
- 3. Con la nostra mano libera si porta
l’uncino al di sopra del dente per mantenere la diga in sede.
Questi tre passaggi di solito non richiedono più di 10 secondi. Una volta che
la diga è posizionata, il paziente può
ingoiare ogni volta che lo ritenga necessario. Questo vuol dire che noi possiamo
fare a meno di utilizzare l’aspirasaliva.
Dobbiamo comunque avvisare il paziente di non chiudere la bocca dopo che la
diga è stata posizionata.
Detto questo, desidero sottolineare
anche una cosa detta nel precedente articolo: non posizionate la diga fino a che
non avete almeno iniziato ad eseguire la
Figura 8
La pinza fora-diga.
8
9
Figura 9
Si pratica un foro all’incirca al centro
della diga HandiDam.
Figura 10
La diga HandiDam in posizione.
10
11
Figura 11
La diga Insti-Dam Zirc è disponibile
anche priva di lattice.
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L’Endodonzia dalla cavità d’accesso al successo. Parte 2
Come migliorare la nostra qualità, velocità ed efficacia
cavità d’accesso. Questo vi conferma che
non avete isolato e ora state per aprire il
dente sbagliato. Anche se non vi sentite
a vostro agio nell’aprire la cavità d’accesso prima di aver posizionato la diga, io
suggerisco almeno di disegnare il profilo
della futura cavità fino alla profondità di
1 millimetro. Questo comporta due vantaggi. Oltre a confermare che abbiamo
isolato il dente giusto, ci fa capire che il
paziente è completamente anestetizzato
prima di posizionare la diga. Il paziente infatti ci informa che ha bisogno di
ulteriore anestesia solo quando iniziamo ad usare il trapano. E se per sbaglio
abbiamo isolato il dente sbagliato, ce ne
accorgeremo immediatamente, poiché
non vedremo la cavità d’accesso che avevamo appena iniziato.
Casi particolari: i pilastri protesici
Quando si tratta un pilastro di ponte,
non è necessario isolare l’intero manufatto protesico. Basta isolare il dente
in causa e appoggiare la diga sopra la
saldatura.
In casi particolari, quando cioè non esiste abbastanza struttura coronale su cui
ancorare l’uncino, ci si può appoggiare
direttamente alla gengiva, in quanto
questo provoca dolore solo di rado. In
questi casi è consigliabile non ancorarsi
troppo vicino al margine gengivale, in
quanto così facendo si potrebbe sezionare l’apporto sanguigno e causare il
distacco della gengiva.
Radiografia digitale
Preferisco parlare di “Radiografie digitali” e non semplicemente di “Radiografie”,
perché io raccomando fortemente di
incorporare nei nostri studi questa nuova
potente tecnologia se vogliamo ottenere
il massimo in fatto di qualità, velocità ed
efficacia in endodonzia.
Vediamo ora di esaminare alcuni dei
Pag. - 8
motivi per cui non dovremmo rinunciare alla radiografia digitale.
Innanzitutto per motivi di sicurezza. La
radiografia digitale infatti riduce l’esposizione alle radiazioni fino al 90%, a
seconda della sensibilità e del tipo di
pellicola a cui la paragoniamo. Questo
va a tutto vantaggio dei nostri pazienti.
Altro motivo forse ancora più importante, è il fatto che a mano a mano che si
procede nella nostra terapia, si possono
ottenere più informazioni dalle radiografie intraoperatorie dato che possiamo non limitarci nel numero di scatti
per timore di esporre il paziente ad una
dose eccessiva di radiazioni. Inoltre si ha
la possibilità di vedere ogni immagine
immediatamente sul monitor del computer. Ciò vuol dire un notevole risparmio di tempo nel corso di una terapia
endodontica, se pensiamo ai 7 minuti di
attesa necessari perché una classica pellicola radiografica venga sviluppata. Una
volta che l’immagine è sul monitor, essa
può poi essere ingrandita e migliorata e
ciò rende ancora più indispensabile questo strumento.
Installare la radiografia digitale in studio
vuole anche dire incrementare i nostri
guadagni. Se eravamo soliti scattare 25
radiografie al giorno, il costo delle pellicole, liquidi e supporti ammonta a circa
11,25 dollari al giorno considerando un
costo medio di 0,40 dollari a radiografia.
In altre parole, si spendono tra i 300 e i
500 dollari al mese tra pellicole, bagni
e supporti. E il nostro staff impiega una
media di 6-8 minuti per sviluppare ogni
pellicola, mentre come abbiamo appena
detto, le immagini digitali appaiono
istantaneamente sul monitor del computer. Ciò in altre parole vuol dire che
per sviluppare 25 radiografie al giorno, il nostro staff perde oltre 3 ore al
giorno. Considerando un costo orario
di 35 dollari, si arriva ad un totale di
L’Informatore
Endodontico
Vol. 7, Nr. 2
almeno 105 dollari di costo giornaliero.
Questo porta ad un totale di circa
25.000 dollari l’anno per 25 radiografie
al giorno ed uno studio aperto 200 giorni l’anno. Paragonato al costo di circa
6.000 dollari l’anno per un acquisto in
leasing di un sistema di radiografia digitale, questo vuol dire aumentare i nostri
guadagni di 20.000 dollari l’anno e il
guadagno comincia fino dal primo giorno.
Pertanto, se immaginiamo di utilizzare
la radiografia digitale nei nostri studi,
tra le prime cose che desideriamo fare
è scattare due immagini digitali allo
scopo di avere un’idea più precisa dell’anatomia del dente che ci accingiamo
a trattare. Prima di iniziare una terapia, io suggerisco sempre di scattare
due immagini da due angolazioni diverse. Suggerisco anche di scattare tutte le
radiografie che riteniamo necessarie nel
corso della terapia per confermare che
stiamo procedendo nella maniera corretta. Riteniamo che la radiografia digitale
sia cosi importante, che il nostro Centro
Corsi dove i colleghi vengono a seguire
corsi pratici, è attrezzato di un Sistema
Dexis per ogni partecipante, e lo stesso
sistema è quello che utilizzo giornalmente nel mio studio.
La determinazione della lunghezza di
lavoro con i localizzatori elettronici
apicali
Nonostante il fatto che i localizzatori
siano stati costruiti intorno agli anni ’60
e che siano stati utilizzati in endodonzia
per ben 40 anni, i recenti miglioramenti
apportati dalla nuova tecnologia hanno
fatto sì che oggi sia possibile determinare la lunghezza di lavoro con una precisione che prima non era assolutamente
possibile. L’uso dei localizzatori elettronici apicali rappresenta la maniera
più accurata e affidabile per determina-
2004
re la lunghezza di lavoro di un canale
radicolare. Fare endodonzia senza il loro
uso oggi significa rendere l’endodonzia
molto più complicata di quello che già è.
Quaranta anni fa, prima dell’introduzione dei localizzatori elettronici apicali, le radiografie erano il principale
mezzo visivo per determinare la lunghezza di lavoro e la loro affidabilità non
era molto buona. L’uso delle radiografie
per la determinazione della lunghezza di
lavoro era particolarmente difficile nei
pluriradicolati.
Oggi esiste disponibile sul mercato un
gran numero di localizzatori apicali, ma
quello che preferisco è il nuovo Elements
della Kerr/Sybron (Fig. 12).
Quando si usa un localizzatore elettronico apicale, la camera pulpare deve essere
asciutta, ma i canali radicolari devono
essere bagnati. Si deve utilizzare la lima
del maggior diametro che si riesca a portare alla lunghezza di lavoro. Se infatti
l’ago dello strumento salta su e giù, ciò
significa che la lima che stiamo utilizzando è troppo sottile. Si deve perciò
passare a lime di calibro via via mag-
12
Figura 12
Il localizzatore Elements della
SybronEndo è provvisto di un “satellite” da attaccare con una clip al
tovagliolino del paziente, per una più
facile lettura.
Pag. - 9
L’Endodonzia dalla cavità d’accesso al successo. Parte 2
Come migliorare la nostra qualità, velocità ed efficacia
giore fino a quando non abbiamo una
lettura stabile. Si deve evitare poi che
la lima prenda contatto con il metallo
dell’eventuale restauro. Se questo rappresenta un problema, o si allarga la
cavità d’accesso oppure si scherma con
una piccola guaina di plastica il metallo
della nostra lima.
Traduzione
dell’articolo originale:
Access to Success, Part. 2.
Improving your quality,
speed and efficiency.
Dentistry Today,
23(04):90-93, 2004
Copyright©Dentistry
Today Inc.
Pag. - 10
Uso del localizzatore
elettronico apicale
Per descrivere la corretta tecnica di utilizzo del localizzatore elettronico apicale
farò riferimento al nuovo Elements della
Kerr/Sybron, dal momento che questo è
lo strumento che uso giornalmente nel
mio studio.
Lo strumento ha un display satellite a
cristalli liquidi che può essere comodamente appoggiato al tovagliolino del
paziente per una più facile lettura, senza
dover girarsi per leggere l’unità principale.
1. Mediante l’apposito cavetto si collega
il satellite all’unità principale
2. Si collega al satellite il cavetto del
paziente.
3. Si inserisce la sonda bifida o la clip
del file su un lato del cavetto del
paziente e la clip labiale sull’altro
lato. Prima di collegare la clip alla
lima bisogna ricordarsi di inserire
parzialmente la lima stessa all’interno del canale.
4. Una volta collegati tutti i cavi si
accende lo strumento.
5. Assicurarsi di leggere la scritta “apex” nell’angolo superiore di
destra. Questo conferma che siamo in
modalità “localizzatore apicale”. Se la
scritta non appare, si deve premere il
tasto a/v.
6. Si posiziona la clip labiale al labbro
del paziente. Per un corretto funzionamento è necessario che si stabilisca
il contatto tra la mucosa e la clip
labiale.
7. Assicurarsi che lo strumento funzioni
correttamente toccando la gengiva
con la punta della sonda o la lima.
Si deve notare un cambiamento nel
display.
8. Si fa toccare la sonda bifida o la clip
della lima con lo strumento che si
trova all’interno del canale.
9. Appena si stabilisce il contatto, sul
display appariranno dei numeri ed al
di sotto una piccola barra.
10.Si scende con la lima in direzione
apicale fino a quando sul display non
si legge “0.0”, il display mostra una
lima intera e appare la barra “apex”.
Il display deve mostrare la lima che
avanza a mano a mano che ci si avvicina alla lettura “0.0”.
11.Si estrae la lima di circa 0.5 mm per
raggiungere la costrizione. Mentre si
fa questo, nell’angolo inferiore destro
del monitor appaiono dei segmenti
della scala digitale. Quando si raggiunge il livello 0.5 la scala si riempie completamente.
12.Si aggiusta quindi la desiderata lunghezza di lavoro posizionando lo stop
di gomma sul gambo dello strumento.
13.Quando si interrompe il contatto il
display numerico mostra due tacche
dopo di che l’icona della lima scompare.
Conclusione
Nel prossimo articolo di questa serie
verranno trattati altri tre argomenti:
l’ingrandimento, compreso l’uso degli
occhialini e del microscopio, le novità
riguardanti gli agenti chimici per la
detersione, compreso l’EDTA, e l’uso
degli strumenti sonici ed ultrasonici,
utili nel nostro cammino verso il successo endodontico.