L. Stephen Buchanan

L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 1 n° 1, 1997
Isolamento del campo e Radiologia
PATRICK WAHL, DMD
IL TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
Isolamento del campo
e Radiologia
L‘Informatore
Endodontico
Patrick Wahl, DMD
Vol. 1, Nr. 1
L ’uso della diga di gomma dovrebbe
essere indiscutibile in endodonzia.
L’endodonzia non può esistere senza di
essa. Gli istruttori cercano di spaventare
gli studenti spiegando che ogni causa
legale è persa se viene accertato che è
stato eseguito un trattamento endodontico senza utilizzare la diga di gomma.
La paura di usarla però non dura a
lungo se il dentista non si rende conto
dei benefici tangibili derivanti dal suo
uso quotidiano.
Il problema
Ci sono parecchie ragioni per le quali
alcuni dentisti non usano la diga di
gomma :
1) occorre troppo tempo per montarla
2) fare radiografie risulta difficoltoso
3) rende la seduta scomoda per il
paziente
4) gli uncini che il dentista possiede
non abbracciano la corona del dente
nella maniera adeguata.
Coloro invece che non considerano fattibile l’endodonzia senza utilizzare la diga
di gomma evidentemente si comportano così perché si rendono conto del
risparmio di tempo, e non certo per la
paura di una causa legale.
La soluzione
È sufficiente avere a disposizione pochi
uncini che si adattino a qualsiasi dente,
anche a quelli distrutti da carie o preparati come monconi protesici (Fig. 1).
La diga di gomma non dovrebbe interferire con il naso o con gli occhi del
paziente e non dovrebbe provocare un
aumento della salivazione.
La diga di gomma dovrebbe essere posizionata in modo da non interferire con
l’esecuzione delle radiografie e, d’altra
parte, gli strumenti che si usano per
posizionare le radiografie stesse dovrebbero essere usati in presenza degli unci-
ni e degli strumenti canalari con la stessa facilità con cui si usano i centratori di
Rinn. In breve, la diga di gomma
dovrebbe essere montata in pochi istanti, aumentare il comfort del paziente e
non intralciare in alcuna maniera il
lavoro del dentista.
1997
Ora riesco a vedere
chiaramente;
la pioggia se ne è andata.
Riesco a vedere tutti
gli ostacoli che ho davanti.
-Johnny Nash-
1
Gli uncini
L’uncino n° 12A è un uncino dentellato
che va bene quasi per ogni molare, indipendentemente da quanto il dente sia
distrutto. Diversamente dall’uncino n°
14A, suggerito da molte scuole di
odontoiatria, il n° 12A non urta contro
la gengiva ed è ben tollerato dal paziente. Il n° 12A può essere usato su qualunque molare ma è idealmente più
adatto per essere collocato nei quadranti
inferiore destro e superiore sinistro,
mentre l’uncino speculare, il n° 13A, è
particolarmente adatto per i quadranti
inferiore sinistro e superiore destro.
L’uncino n° 209S va bene per la maggior parte dei premolari e dei denti
anteriori. L’uncino n° 211 è un uncino
universale che può essere montato praticamente su qualunque dente. È simile
all’uncino n° 9, ma è più robusto e più
versatile. Non ci dovrebbe essere nessuna esitazione ad usare un uncino da premolare su un molare dalla corona di
minor diametro o qualsiasi altro uncino
su qualsiasi dente. Non ci dovrebbe
Figura 1:
Pochi uncini sono sufficienti
per posizionare la diga attorno
ad ogni dente, anche se distrutto
da carie o preparato come
moncone protesico.
La foto mostra gli uncini
n° 12A, 209S e 211.
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L‘Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 1
Isolamento del campo e Radiologia
1997
essere esitazione ad uncinare la gengiva,
se necessario. Il paziente anestetizzato
non sentirà nulla, e dopo tutto la piccola ferita guarirà tranquillamente, con
niente di più di una leggera dolenzia.
Dobbiamo inoltre ricordarci di posizionare l’uncino parecchi millimetri apicalmente, per prevenire che l’uncino
scivoli durante il trattamento.
Stabilizzazione dell’uncino e
miglioramento del sigillo
Se l’uncino rimane leggermente lento o
dondolante anche dopo ogni nostro tentativo, lo si può stabilizzare iniettandogli intorno del Ketac-Silver. Il KetacSilver è abbastanza robusto da mantenere in sito l’uncino e in seguito lo si
toglie facilmente dopo il trattamento. Il
Ketac-Silver sigilla anche completamente la diga prevenendo l’ingresso
della saliva. Anche l’Oraseal Caulk è un
materiale eccellente per migliorare il
sigillo della diga quando non occorre la
robustezza del Ketac-Silver.
Velocizziamo il nostro lavoro
Non è quasi mai necessario ricostruire
un dente per il posizionamento
dell’uncino. Un dente non più integro
permette un migliore accesso e se è
recuperabile con una corretta ricostruzione, dovrebbe anche essere possibile
posizionare facilmente e velocemente
l’uncino. Le corone provvisorie e i materiali di ricostruzione provvisori comportano spesso una perdita di tempo e possono impedire l’accesso. Il trattamento
di scelta è completare la terapia endodontica e poi procedere con una ricostruzione definitiva.
La diga magica
Il disegno della diga Handidam
(Aseptico) appare insolito a prima vista
ma i dentisti che la usano presto comPag. - 20
prendono che è l’ideale. Questa diga è
fatta in maniera tale da evitare di coprire gli occhi ed il naso. Il telaio è incorporato e può essere piegato, e il tutto è
monouso. Il risparmio di tempo dato
dalla sua facilità d’uso e l’eliminazione
del telaio metallico ripagano abbondantemente il suo costo addizionale
(Fig. 2).
2
Figura 2:
La diga Handidam Aseptico fa risparmiare tempo, facilita il posizionamento delle radiografie ed aumenta il
comfort per il paziente: in conclusione, non costa,
anzi...ci ripaga!
Preparazione della diga forata
La diga Handidam può essere forata
solo in due punti, ed in entrambi i casi
il foro è sempre dal lato più largo (la
zona di lavoro) e verso il centro.
Pertanto, la diga può essere pre-forata,
facendo risparmiare tempo ed evitando
di dover ripetutamente sterilizzare la
pinza fora-diga. Si dovrebbe inoltre scegliere sempre il foro più largo perché
questo sigilla meglio il dente e si adatta
meglio intorno all’uncino.
Istruzione dei pazienti
Bisogna spiegare ai pazienti che la diga
di gomma può essere un qualcosa di
ingombrante da sopportare, ma una
volta posizionata consentirà loro di sentirsi perfettamente a loro agio, respirando comodamente attraverso la bocca, se
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Wahl è un endodontista statunitense ed esercita
a Wilmington, Delaware. Laureatosi presso la Temple University e
specializzatosi in Endodonzia presso la University of Pennsylvania,
è oggi Assistant Professor nel reparto di Endodonzia di questa stessa
Università e nel reparto di Endodonzia del Medical Center of Delaware.
È autore di numerosi articoli di Endodonzia ed è stato relatore a numerosi congressi.
vorranno, e non correndo il rischio di
ingoiare i nostri liquidi disinfettanti. Se
i pazienti hanno una respirazione difficoltosa, non si deve esitare a fare un foro
addizionale.
Dispositivi porta radiografie
La presenza della diga, dell’uncino e
degli strumenti canalari che sporgono
dalla camera pulpare rende più difficile
ottenere radiografie corrette e prevedibili. Una tecnica radiografica ideale in
endodonzia lascia intatti in sede la diga
di gomma e il telaio; il supporto della
radiografia dovrebbe essere stabilizzato
dall’occlusione del paziente senza che
questi lo debba reggere; infine, il porta
radiografia dovrebbe essere corredato di
un attacco per facilitare il giusto allineamento del cono del radiografico.
La diga Handidam elimina il problema
di dover rimuovere il telaio per fare una
radiografia (Fig. 3). Rimuovere il telaio
da una diga tradizionale fà sì che la diga
si afflosci nella bocca del paziente, causando un aumento della salivazione e
del disagio, aumentando anche il rischio
di contaminazione salivare del canale
radicolare. Ugualmente importante è
poi il fatto che occorre del tempo sia per
rimuovere che per riposizionare adeguatamente il telaio. La rimozione del
telaio inoltre impedisce la visibilità
dell’ubicazione del dente e può causare
il dislocamento dello strumento endodontico.
I porta radiografie senza attacco per
l’allineamento del cono del radiografico
obbligano l’operatore ad indovinare
ogni volta la giusta posizione del cono e
riducono la riproducibilità se non
l’accuratezza delle radiografie.
Fidarsi del paziente che tenga il porta
radiografia nella posizione giusta è,
nella migliore delle ipotesi, ottimistico
e di solito si traduce nella necessità di
3
4
Figura 3:
La diga monouso Handidam ha un telaio
incorporato che può essere
piegato in ogni direzione per poter
eseguire radiografie più comodamente.
Ciò significa che non c’è più bisogno di
armeggiare per posizionare e rimuovere
un telaio separato ed ingombrante.
Figura 4:
Il centratore Rinn Endo-Ray è un
dispositivo che può essere posizionato attorno all’uncino, facilitando
l’esecuzione delle radiografie.
dover scattare una nuova radiografia,
con ulteriore perdita di tempo ed ulteriori radiazioni per il paziente.
Il centratore di Rinn Endo-Ray
(Endoco) (Fig. 4) è un dispositivo con
un supporto in plastica che permette ai
pazienti di mordere malgrado la presenza dell’uncino e degli strumenti endodontici. Questo centratore è ora disponibile con un anello per allineare il cono
del radiografico simile ai noti centratori
da utilizzarsi per la tecnica del cono
lungo.
Il Dunvale Endex (Endoco) (Fig. 5) è un
altro dispositivo per eseguire radiografie
sotto diga, con un supporto in plastica
modificato che permette al paziente di
chiudere la bocca. Il suo telaio metallico
è più resistente di quello di plastica
dell’Endo-Ray.
Sia l’Endo-Ray che l’Endex sono autoclavabili e possono essere usati su qualsiasi dente.
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Isolamento del campo e Radiologia
La pellicola qualche volta si piega eccessivamente nei denti anteriori e produce
risultati inaccettabili. Per ovviare a questo problema, per i denti anteriori può
essere utilizzato il porta radiografie
Rinn EZGrip IIe (Endoco) (Fig. 6), che
ha un anello per un agevole allineamento e che non provoca eccessive piegature
della pellicola, anche se presenta
l’inconveniente di dover essere tenuto
dal paziente.
Figura 5:
Il Dunvale Endex è un altro
dispositivo porta radiografia che
consente al paziente di occludere al
davanti dell’uncino e dello strumento
endodontico. L’anello di plastica
consente il corretto allineamento
del tubo del radiografico.
Figura 6:
Per i denti anteriori può essere
utilizzato il centratore Rinn EZ-Grip IIe.
Questo deve essere tenuto in
posizione dal paziente e presenta il
vantaggio di non fare piegare
eccessivamente la pellicola, come
succederebbe se in questa sede venissero usati i centratori sui quali il
paziente deve occludere.
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6
Tecnica radiografica
Le radiografie dovrebbero essere prese
sempre diritte e parallele, non da un
angolo.
Le radiografie angolate di solito producono immagini sfuocate dell’area apicale, rendendo impossibile la loro interpretazione.
Le radiografie diritte e nitide rendono
meglio evidenti i canali multipli: un
canale ben evidente che improvvisamente svanisce ed un doppio legamento
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paradontale. Con una radiografia angolata è talvolta impossibile distinguere
un canale sovrannumerario, nascosto
dalla radice di un dente adiacente. Le
radiografie angolate alcune volte sono
utili, ma solo dopo che si è scattata una
radiografia con proiezione ortoradiale.
Gli strumenti canalari infatti sono di
solito ben distinguibili e sono raramente sovrapposti anche quando la radiografia è stata presa con proiezione ortoradiale.
Utilizzando la diga Handidam ed un
supporto adeguato, si possono prendere
radiografie accurate, riproducibili e
senza disagio per il paziente, in un
tempo minimo, mentre si mantiene un
campo asciutto e pulito. Bisogna avvertire il paziente che faremo diverse radiografie nel corso della terapia endodontica, per poter “vedere” all’interno del
dente nel quale stiamo lavorando.
Dopo questo chiarimento, i pazienti
non domanderanno quante radiografie
saranno fatte. Se un paziente domanda
quante radiografie faremo, la risposta
corretta da dare, secondo Steve
Buchanan, è la seguente: solo quelle che
sono necessarie.
Con un veloce e semplice isolamento
del campo, l’endodonzia può essere
effettuata senza litigare con la guancia e
la lingua, la saliva non contamina il
campo operatorio e la soluzione irrigante non viene deglutita.
I pazienti motivati apprezzano il nostro
interessamento affinché si sentano a loro
agio. L’endodonzia è difficile anche
dopo un corretto isolamento; non c’è
nessun bisogno di aggiungere nuove
difficoltà.
Traduzione dell’articolo originale
Endodontic Isolation and Radiology
Dentistry Today, 15, 4: 92-95, 1996