delega per accompagno minorenni affidato a

ASSOCIAZIONE
SPORTIVA
DILETTANTISTICA
Via di Villa Spada 64
(zona Prati Fiscali)
00138 – Roma
P.I. 05972190820
Arena Paintball Roma
TEL: 345/4303069
[email protected]
www.arenapaintball.it
DELEGA PER ACCOMPAGNO MINORENNI
AFFIDATO A PERSONA DI FIDUCIA
(da compilare singolarmente per ogni figlio affidato a delegato)
DATI DEL GENITORE
(ALLEGARE OBBLIGATORIAMENTE COPIA FOTOSTATICA FRONTE/RETRO IN BIANCO E NERO DEL DOCUMENTO DEL GENITORE FIRMATA PER ESTESO)
Compilare in stampatello
NOME E COGNOME
NATO/A A
IL
INDIRIZZO
TIPO DOCUMENTO/ N°
RECAPITI (Tel, Cell, E-mail)
TEL:
E-MAIL:
In qualità di Padre/Madre di: Nome______________________________Cognome______________________________
Nato/a a:_______________il______________residente a ____________________via___________________________
DATI DELLA PERSONA DI FIDUCIA DELEGATA PER IL MINORENNE
NOME E COGNOME
NATO/A A
IL
TIPO DOCUMENTO/ N°
RECAPITI (Tel, Cell, E-mail)
TEL:
E-MAIL:
Il/La sottoscritto/a autorizza il proprio figlio/a a praticare la disciplina sportiva del Paintball
presso le strutture dell'Associazione Sportiva Arena Paintball in Roma.
IL/LA SOTTOSCRITTO/A DICHIARA PERTANTO SOTTO LA PROPRIA PIENA RESPONSABILITÀ DI
AFFIDARE TEMPORANEAMENTE E PER TUTTA LA DURATA DEL GIOCO “PAINTBALL” LA
TUTELA DEL PROPRIO FIGLIO/A ALLA PERSONA QUI SOPRA SEGNALATA.
Roma lì____________________
Firma del genitore
FIRMA PER ESTESO E LEGGIBILE
Il presente documento andrà sempre corredato del modulo di iscrizione all’Associazione Sportiva Arena Paintball Roma.
NB:-Il delegato dovrà sempre esibire alla Direzione Sportiva il documento segnalato dal genitore affidatario