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Diapositiva 1 - Associazione ANIMO
Il sottoscritto Gianluca Valentini ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato‐Regione del 5 novembre 2009, dichiara X che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario La competenza infermieristica nella gestione di due “complicati” casi di trombo embolismo venoso. Discussione infermieristica di due casi clinici A.O.U. “Maggiore della Carità” Novara Medicina Interna 2 Gianluca Valentini TEV – Filtri Cavali TEV – Filtri Cavali Indicazione al posizionamento del filtro cavale Emorragia o infarto cerebrale Lesione ipervascolarizzata cerebrale Sanguinamento in atto in qualunque organo Nota diatesi emorragica Intervento chirurgico Trauma maggiore di data recente TEPA in terapia anticoagulante TEV – Filtri Cavali Raccomandazioni Si raccomanda il loro utilizzo nei casi in cui non sia possibile eseguire una terapia farmacologica a causa di un rischio inaccettabile di sanguinamento Una volta posizionato il filtro cavale eseguire bendaggi anelastici agli arti inferiori Se si ottiene un miglioramento della situazione clinica del paziente iniziare tempestivamente la terapia farmacologica Rimuovere il filtro cavale non appena possibile TEV – Filtri Cavali Filtro Cavale Pro Contro Pratica valida con alta riduzione di embolia polmonare Aumento dell’incidenza di TVP a due anni Caso clinico – Accesso DEA Motivo dell’accesso: Astenia, facile affaticabilità, macroematuria Anamnesi Prossima: Donna Anamnesi Remota: 84 Anni Osteoporosi Parametri Vitali: PA 115/65 mmHg FC 76 bpm SpO2 95% AA Ipertensione Arteriosa Pregressa vertebroplastica Recente (18 gg) frattura della branca ileo ischio pubica di sinistra con interessamento acetabolare con relativo allettamento forzato e posizionamento di catetere vescicale. Da 12 gg comparsa di macroematuria trattata con levofloxacina, ac. tranexatico, sospensione profilassi antitrombotica con enoxaparina 4000 Fattori di rischio TEV: età, immobilità, frattura recente, mancata profilassi Esami diagnostici e decorso pre‐ricovero (DEA – OBI) Rx ‐ Torace Non alterazioni del parenchima in atto. Cavità Pleuriche libere da versamento. Prominenza ventricolare sinistra. Visita Urologica Ecografia: No idronefrosi. Urine rosate. Utile lavaggio vescicale estemporaneo. No neoformazioni macrospiche. No coaguli. Hb = 10,6 mg/dl. Riavvio profilassi antitrombotica con enoxaparina. Ecografia addome Superiore e Inferiore Vescica con contenuto corpuscolato ed inspessimento delle pareti posteriori con evidenti calcificazioni. Utile cistoscopia. Macroematuria Dal riavvio terapia antitrombotica ricomparsa di macroematuria con Hb = 6,7 mg/dl e necessità di emotrasfusione di 2 sacche G.R. concentrati. TC Addome Sup e Inf con MDC Soffusione ematica dello spazio presacrale e del pavimento perineale. Trombosi femorale bilaterale con interessamento dell’asse iliaco a sinistra. Frattura composta dell’acetabolo e delle branche ileo‐ischio‐pubiche di sinistra. Ricovero Traferimento in Medicina Interna 2 per anemia da sanguinamento acuto, macroematuria e TVP femorale bilaterale in frattura recente di bacino. Ricovero Medicina – Dicembre 2013 Accettazione del paziente Identificazione del paziente Rilevazione parametri vitali Accoglimento posto di degenza e gestione del comfort Esame obiettivo Intervista Identificazione del caregiver Valutazione del paziente tramite le seguenti scale: Punteggio BADL Valutazione delle attività di vita quotidiana e grado di indipendenza 0 VAS Valutazione del dolore 6 BRADEN Valutazione rischio d’insorgenza di lesioni da pressione CONLEY Valutazione del rischio di caduta BRASS Valutazione del rischio di dimissione difficile Cartella Infermieristica: Diagnosi con metodologia Nanda Impostazione del piano d’assistenza Diaria infermieristica con Focus 13 3 18 Ricovero Medicina – Diagnosi e pianificazione interventi all’ingresso BADL Punteggio = 0 VAS Punteggio = 6 BRADEN Punteggio = 13 CONLEY Punteggio = 3 BRASS Punteggio = 18 Paziente totalmente dipendente D.I. = Deficit nella cura di sé, Compromissione della mobilità Interventi = Igiene totale e verifica dello stato cutaneo, incoraggiare a chiedere aiuto, posizionare e aiutare nell’assunzione del pasto. Dolore medio D.I. = Dolore acuto e cronico Interventi = Accertamento del grado di dolore, controllo del dolore tramite posturazione e terapia farmacologica. Rischio d’insorgenza di lesioni da pressione D.I. = Rischio compromissione dell’integrità cutanea Interventi = Applicare materasso antidecubito a medio alto rischio, controllo dello stato cutaneo, igiene, detersione, alimentazione e idratazione. Rischio di caduta elevato D.I. = Rischio di caduta Interventi = Orientare spazio/tempo, incoraggiare a chiedere aiuto, mantenere il letto basso e applicare le spondine di sicurezza. Dimissione difficile Vive da sola con aiuto del figlio che le fa visita 2‐3 volte al giorno. Prima della caduta era autosufficiente per le attività di vita quotidiana. Interventi = Pianificazione dimissione protetta in RSA. Giornata 1 Ricovero Medicina – Decorso clinico e assistenziale Esami ematici di routine. Avvio terapia antitrombotica con enoxaparina 4000 x 2. Hb=12 mg/dl Giornata 2 Visita urologica: Non trova indicazione l’esecuzione di cistoscopia dato le condizioni cliniche generali. Richiedere valutazione ortopedica pelvi. Hb=11,4 mg/dl Giornata 4 Ricomparsa macroematuria. Ecografia addome: formazione ecogena disomogenea in vescica, verosimile coagulo. Posizionamento catetere vescicale 3 vie ed avvio lavaggio vescicale continuo. Hb=12,5 mg/dl D.I. Rischio di infezione correlato a linea invasiva (CV) Competenza Infermieristica nella gestione del catetere vescicale a tre vie con lavaggio continuo con soluzione fisiologica e lavaggio manuale estemporaneo per l’aspirazione di eventuali frustoli e coaguli ematici. Valutazione del tipo di liquido drenato e gestione del volume di liquidi di lavaggio Ricovero Medicina – Decorso clinico e assistenziale Giornata 7 Urine limpide. Dopo consulenza urologica si sospende lavaggio vescicale continuo. Hb=9mg/dl Giornata 8 Esecuzione uretrocistoscopia flessibile: presenza di un voluminoso coagulo ematico. Data la scarsa compliance della paziente relativa alla scarsa mobilità degli arti inferiori non sono visibili grossolane neoformazioni. Esecuzione citologico su 3 campioni. Gestione del paziente affetto da frattura recente di bacino Documentarsi sempre sul tipo di frattura. Attenzione alla mobilizzazione passiva durante l’igiene intima e alle procedure invasive che necessitano di particolari posturizzazioni. Giornata 12 Ricomparsa macroematuria. Riposizionato lavaggio vescicale in continuo. Hb 9,4 mg/dl Ricovero Medicina – Decorso clinico e assistenziale Giornata 13 Hb=7.3 mg/dl . Enoxaparina monosomministrazione 4000. Emotrasfusione 2 sacche emazie concentrate. Si richiede posizionamento filtro cavale. Giornata 16 Posizionamento filtro cavale. Cavografia: pervietà della vena cava inferiore, delle vene renali alla confluenza e delle vene iliache comuni bilateralmente in assenza di difetti di riempimento. Posizionato filtro cavale definitivo al di sotto della confluenza delle vene renali. Hb=9.5 mg/dl Informare la paziente dei benefici e dei rischi procedurali. Raccolta del consenso informato (Caregiver). Preparazione del paziente alla procedura (Igiene, tricotomia, disinfezione). Monitorizzazione dei parametri vitali pre e post procedura invasiva. Giornata 17 Rx bacino: monconi di frattura in asse. Visita ortopedica: Non controindicazione al posizionamento in posizione ginecologica per cistoscopia. Riposo a letto x altre 4 settimane. Ricovero Medicina – Decorso clinico e assistenziale Giornata 22 Cistoscopia/TURV: lesione ulcerata sul fondo vescicale NDD. Rimozione in endoscopia, raccolto campione per cito-istologico. Rimosso catetere vescicale a tre vie. Giornata 28 Riavvia terapia antitrombotica con enoxaparina 6000 x 2. Non appena viene meno il rischio elevato di sanguinamento (in questo caso rimozione della lesione vescicale) bisogna sempre riprendere immediatamente le somministrazioni di terapia antitrombotica a dosaggio terapeutico. Attenzione alla scelta della sede di iniezione!!! Giornata 36 Esecuzione della scheda infermieristica di continuità terapeutica e assistenziale che identifichi i reali bisogni dell’assistito e dei suoi caregiver. Dimissione protetta in RSA con raccomandazione di prosecuzione della terapia antitrombotica con EBPN. Attivazione del servizio ambulatoriale per il follow-up clinico e terapeutico. Conclusioni – Primo Caso Coordinatore infermieristico Internista Infermiere Caregiver Benessere del paziente!!!!! Il percorso clinico della paziente è risultato “complesso” a causa della difficile ricerca delle cause di emorragia non visibili ai primi accertamenti diagnostici. Notevole impegno è stato rivolto alla strategia farmacologica con terapia anticoagulante e successiva scelta di impianto di filtro cavale. Criticità La paziente era molto debilitata e necessitava di continui stimoli anche nelle attività di base, mantenendo una buona alimentazione e idratazione siamo riusciti a recuperare alcune delle attività di base della vita quotidiana. Particolare attenzione è stata rivolta al caregiver al fine di metterlo in condizioni di assicurare una corretta gestione della parente in un futuro prossimo. Caso clinico – Accesso DEA Motivo dell’accesso: Dolore arto inferiore destro Uomo Anamnesi Remota: 44 Anni Parametri Vitali: PA 145/85 mmHg FC 76 bpm SpO2 93% AA Epatite acuta in Età infantile Coliche renali recidivanti Esecuzione di un ecodoppler arti inferiori e addome: TVP femoro‐poplitea arto inferiore destro con ostruzione completa della femorale superficiale sino alla confluenza in femorale comune. Trombosi completa della poplitea e delle tibiali posteriori. Esiti di trombosi del ramo portale di destra. Anamnesi Prossima: Da circa una settimana comparsa di dolore e senso di tensione all’arto inferiore destro Ricovero Medicina Accettazione del paziente Identificazione del paziente Rilevazione parametri vitali Accoglimento posto di degenza e gestione del comfort Esame obiettivo Intervista Identificazione del caregiver Valutazione del paziente tramite le seguenti scale: Punteggio BADL Valutazione delle attività di vita quotidiana e grado di indipendenza VAS Valutazione del dolore 10 BRADEN Valutazione rischio d’insorgenza di lesioni da pressione 18 CONLEY Valutazione del rischio di caduta 1 BRASS Valutazione del rischio di dimissione difficile 0 Cartella Infermieristica: Diagnosi con metodologia Nanda Impostazione del piano d’assistenza Diaria infermieristica con Focus 6 Ricovero Medicina – Diagnosi e pianificazione interventi all’ingresso BADL Punteggio = 6 Paziente totalmente indipendente VAS Dolore grave D.I. = Dolore acuto e cronico Interventi = Accertamento del grado di dolore, controllo del dolore tramite terapia farmacologica. Punteggio = 10 BRADEN Punteggio = 18 Nessun rischio d’insorgenza di lesioni da pressione CONLEY Punteggio = 1 Nessun rischio di caduta BRASS Punteggio = 0 Dimissione ordinaria Vive con la convivente Ricovero Medicina – Decorso clinico e assistenziale – Marzo 2011 Giornata 1 Esami ematici di routine e ricerca mutazioni per trombofilia. Avvio terapia antitrombotica con fondaparinux 7,5. Bendaggio arti inferiori e prescrizione calza elastica Classe II (Prevenzione sindrome post-trombotica, comfort del paziente). Avvio terapia con warfarin. Ricovero Medicina – Decorso clinico e assistenziale – Marzo 2011 Giornata 2 Parametri vitali stabili. Posizionata calza elastocompressiva. Controllo del dolore con tramadolo gtt Risultati esami ematici: Protrombina = assenza di mutazione MTHFR = assenza di mutazione Anticorpi Antinucleo = neg Anticorpi Anti Cardiolipina = neg Ab Anti B2 Glicoproteina = neg Fattore V Leiden = Mutazione presente allo stato eterozigote PT-INR = 1,43 Addestramento all’uso del warfarin e consegna opuscolo informativo sul warfarin. Ricovero Medicina – Decorso clinico e assistenziale – Marzo 2011 Giornata 3 Episodio di dispnea acuta mentre il paziente si reca ai servizi igienici. Il paziente si presenta dispnoico, lievemente tachicardico, riferisce di aver avvertito un dolore al petto. PA= 145/85; FC = 105; SpO2 = 94%; FR = 28; TC = 37,7 °C; PT-INR = 2,01 Nel sospetto di un quadro di embolia polmonare si eseguono: ECG 12 derivazioni risultante nella norma Ecocardioscopia : ventricolo destro non dilatato Scintigrafia Polmonare: presenza di deficit perfusivo ad aspetto segmentario a carico dei campi basali inferiori del polmone dx (segmento antero-basale del lobo inferiore); presenza di difetto perfusivo ad aspetto sub-segmentario a livello dell’apice del polmone sinistro. Quadro di TEPA. Guida ACCP (American College of Chest Physicians) 2008: se un paziente con TVP prossimale in terapia anticoagulante enterale e parenterale a corretto dosaggio sviluppa TEPA esiste un alto rischio di EP massiva (anche fatale) Somministrazione di vitamina k Posizionamento del filtro cavale: cavografia inferiore ha documentato regolare pervietà della vena cava inferiore e delle vene renali alla confluenza. Si procede al posizionamento di filtro cavale temporaneo al di sotto della confluenza delle vene renali. Ricovero Medicina – Decorso clinico e assistenziale – Marzo 2011 Giornata 4 Posizione obbligata supina a letto x 24h post-procedura angiografica. D.I. = Deficit cura di sé in eliminazione Il paziente riferisce di sentirsi bene Riavvia assunzione di warfarin e continua terapia con fondaparinux. INR = 1,24 Giornate da 5 a 10 Monitoraggio dei parametri vitali Controllo del dolore arto inferiore dx. PT-INR in range terapeutico. Dimissione ordinaria al domicilio e programmazione futuro incontro presso ambulatorio medicina 2 per controlli ecodoppler, mantenimento terapia con warfarin in range terapeutico e rivalutazioni del caso. 2° Ricovero Medicina – Decorso clinico e assistenziale – Maggio 2011 Sintesi Paziente in terapia con fondaparinux (sospensione programmata terapia con warfarin) Viene ricoverato per eseguire Tc Torace controllo e rimozione del filtro cavale. Alla TC non si apprezzano apposizioni trombotiche in sede del filtro cavale. Tentativo di rimozione del filtro cavale tramite puntura trans-giugulare dx. Sono stati effettuati molteplici tentativi di recupero del filtro cavale. A causa della tenace aderenza dello stesso alla parete vasale non è stato possibile effettuare il recupero. Si decide di soprassedere da ulteriori tentativi di rimozione del dispositivo in considerazione dello stato attuale del dispositivo stesso. Riavvia terapia TAO. Trova indicazione di assunzione TAO a vita per due episodi distinti di TEV e mutazione del fattore V di Leiden allo stato eterozigote. Rischio trombotico > rischio emorragico. Programmazione controllo TC per rivalutazione dello stato del dispositivo e dimissione. Conclusioni –Secondo Caso TC controllo Settembre 2012 TC Addome Superiore e Inferiore: Si apprezza sposizionamento del filtro cavale visualizzabile nel tratto sottorenale della vena cava inferiore. Due delle sue braccia giungono in stretta contiguità con la parete aortica. Un altro braccio giunge in sede pre-vertebrale in contiguità a vasi lombari arteriosi e venosi. Non si evidenziano difetti di opacizzazione di natura trombo-embolica nei distretti venosi inclusi nel volume di acquisizione. Si segnala infine in corrispondenza del VII segmento epatico filiforme formazione ad elevata densità della lunghezza di circa 1 cm verosimilmente espressione di frammento di braccetto migrato. ACCP 2012 Comparsa in letteratura di malfunzionamento e migrazione del filtro cavale impiantato al paziente Concludendo Questo caso è risultato complesso sia dal punto di vista terapeutico che dalla complicanza insorta dal malfunzionamento del dispositivo stesso. Questo filtro cavale nato come temporaneo è risultato in seguito definitivo a causa della migrazione di alcune sue parti. Si è pensato anche ad un approccio chirurgico per la rimozione del dispositivo, ma questo è stato escluso a causa dei rischi troppo elevati legati alla procedura data l’asintomatologia del paziente.
