UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BRESCIA

U NIVERSITÀ DEGLI S TUDI DI B RESCIA
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(ISCRIZIONE UNIVERSITÀ – CONSEGUIMENTO TITOLO – ESAMI)
(articolo 46 DPR 445 del 28/12/2000)
Matricola ………………………… (da indicare solo per studenti iscritti presso l’Università degli Studi di Brescia)
Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
nato/a a ………………………………………………………………………………………………. (prov. …………) in data ..………………………………
Residente in via ……………………………………………….……………………………………………………………………………… n. ………………..
Comune ………………………………………………………………………………………..……… prov. ………………….. CAP ………………………………
Telefono fisso ……………………………………………………………….
cellulare …….…………………………………………………………….
Iscritto/a nel l’anno accademico …………………………………… al …………………………………………… anno di corso / fuori corso / ripetente del
corso di Laurea/Laurea magistrale in ………..………………………………………………………………………………………………………………….
sotto la propria responsabilità e nella piena consapevolezza delle sanzioni penali richiamate dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 in
caso didichiarazioni non veritiere e falsità in atti e dall’art. 495 del C.P.
DICHIARA

di essere iscritto/a all’Università di ………………………………………………………………………………………………………………
Corso di studio ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

di aver conseguito

Diploma di laurea triennale (D.M. 509/99)
classe …………………

Diploma di laurea triennale (D.M. 270/04)
classe …………………

Diploma di laurea Specialistica (D.M. 509/99)
classe …………………

Diploma di laurea Magistrale (D.M. 270/04)
classe …………………

Diploma di laurea Specialistica a ciclo unico (D.M. 509/99)
classe …………………

Diploma di laurea Magistrale a ciclo unico (D.M. 270/04)
classe …………………

Diploma di laurea / Diploma universitario (ordinamento previgente al D.M. 509/99)
in ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
in data ………………………………. con voto …………………………………….. presso l’Università di ………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
di avere sostenuto i seguenti esami/attività formative:
Denominazione esame/attività formativa
1.
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3.
4.
5.
6.
7.
8.
voto
data
crediti
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41.
Brescia, ……./…..…/………..
…………………………………………….
(firma leggibile e per esteso)
I dati personali sono raccolti e trattati nel rispetto di quanto stabilito dal T.U. sulla privacy approvato con decreto legislativo n. 196 del 30.06.2003.