MODULO DI RICHIESTA ABBONAMENTO MENSILE STUDENTI

AZIENDA
_________________________
OPERATORE
_____________________________
MODULO DI RICHIESTA ABBONAMENTO MENSILE STUDENTI AGEVOLATO
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________
Nato/a a ________________________________ (_____) il ____/_____/_____
Residente in __________________ Prov.______Via/Piazza ___________________________________
n. _____ C.A.P. _______ Tel. ____/______________ e-mail:__________________________________
Codice Fiscale:
CHIEDE
il rilascio dell’abbonamento mensile a tariffa agevolata dal mese di______________
Barrare la casella relativa alla fascia di reddito ISEE di appartenenza
sconto 35%
reddito ISEE ≤ € 6967,00
TARIFFA
sconto 15%
reddito ISEE ≤ € 18000,00
sconto 25%
reddito ISEE ≤ € 12500,00
Barrare la casella relativa e l’ eventuale fascia, indicando comune di origine e di destinazione per gli abbonamenti E.
UNICONAPOLI
FASCIA U
2
CLASSE E 1 2
UNICOAVELLINO
3 4 5 6 7
3 4 5 6 7
UNICOBENEVENTO
8 9 10
11
8 9 10
11
UNICOCASERTA
Da
UNICOSALERNO
a
Per lo studente residente a Napoli: scegliere uno dei seguenti punti per il ritiro dell’abbonamento mensile
dal 28 di ogni mese previo pagamento della quota a proprio carico:
Circoscrizioni comunali
Orario:9.00 – 13.00
□ Avvocata Piazza Dante, 93 (ex cinema Aurora)
□ Bagnoli Via Acate, 65
□ Chiaia Piazzetta S. Caterina, 76
□ Chiaiano Corso Chiaiano, 40
□ Fuorigrotta Via Benedetto Cariteo, 51
□ Mercato/Pendino Corso Garibaldi, 394
□ Piscinola (solo il Mercoledì) Via Plebiscito a Piscinola, 38
□ Poggioreale Via Emanuele Gianturco, 99
□ Posillipo (solo il Giovedì) Via Manzoni, 249
□ S. Giovanni Via Domenico Atripaldi
□ Secondigliano Via del Cassano Is.6 - Parco dei Fiori
□ Soccavo Piazza Giovanni XXIII, 3
□ Stella/S. Carlo Via Lieti, 91
□ Vomero Via Morghen, 84
INFOPOINT UNICO
Orario: 7.00 - 20.00
□ Stazione Cavalleggeri
□ Stazione Piazza Garibaldi
□ Stazione Montesanto
□ Stazione Mostra
□ Stazione Vanvitelli
Per lo studente non residente a Napoli: indicare la Biglietteria Aziendale ____________________________
Oppure sarà comunicato al recapito telefonico e/o all’indirizzo e- mail fornito il punto vendita più vicino per il ritiro
dell’abbonamento mensile, previo pagamento della quota a proprio carico, dal giorno 28 di ogni mese.
Luogo, Data,
_________________/______/___
Il richiedente
________________________________
(per i minorenni - firma di un genitore o del tutore)
AZIENDA
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OPERATORE
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AUTOCERTIFICAZIONE ABBONAMENTO MENSILE STUDENTI AGEVOLATO
Importante:
1. L’autocertificazione deve essere compilata da persona maggiorenne, se lo studente è minorenne l’autocertificazione deve
essere compilata da un genitore o dal tutore.
2. Il limite massimo d’età per l’agevolazione studenti è di 20 anni (compiuti) per le scuole medie superiori e di 26 anni per
l’università.
3. la firma del dichiarante deve essere apposta alla presenza dell’impiegato, in mancanza del dichiarante, l’autocertificazione può
essere presentata da altra persona, allegando fotocopia del documento di identità del dichiarante.
Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________
Nato/a a ______________________________
il _____/_____/______
(Se lo studente è minorenne, specificare che l’autocertificazione viene compilata dal genitore o tutore
(_________________)
Identificato con documento________n°_____________rilasciato da __________________________
in data ____/____/_____
ai sensi del d. P.R. 28/12/2000 n° 445 e successive modificazioni ed integrazioni, consapevole della responsabilità
penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (Art. 46, d. P.R. n° 445/00).
DICHIARA
□
□
che il minore è iscritto per l’anno 20……/20…… presso l’Istituto/Facoltà:
di essere iscritto per l’anno 20……/20…… presso l’Istituto/Facoltà:
SCUOLA ELEMENTARE
SCUOLA MEDIA INFERIORE
SCUOLA MEDIA SUPERIORE
UNIVERSITA’
CORSO DI FORMAZIONE PROFESSIONALE
Istituto o Facoltà …………………………………………………………………………………...…….……
Sito in ……………………………………..Via…………………………………………………………………… …….../………/ 20…….
Il rilascio dell’abbonamento è subordinato alla consegna del certificato ISEE (riferito alla ultima
dichiarazione dei redditi) in corso di validità.
E’ necessario inoltrare la presente richiesta una sola volta per anno scolastico entro il giorno 15 di qualunque mese. In
caso di mancato ritiro dell’abbonamento mensile agevolato studenti per due mesi consecutivi, la richiesta viene ritenuta
sospesa e per la sua riattivazione occorre telefonare al numero: 081 19720979
L’impiegato addetto
Il dichiarante(firma leggibile)
………………………………………….
………………………………………
AVVERTENZE
DECRETO LEGISLATIVO 30/07/2003 N. 196 (“CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI”)
La normativa in oggetto tutela il diritto alla privacy delle persone fisiche e giuridiche, disciplinando il trattamento dei dati personali da chiunque effettuato sul
territorio. Pertanto, La informiamo, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, che il Consorzio UNICOCAMPANIA detiene i suoi dati anagrafici in funzione del rilascio
della tessera di abbonamento e per eventuali comunicazioni riguardanti il contratto di trasporto sottoscritto. L’abbonamento è nominativo, pertanto è obbligatorio
venire in possesso di questi dati. Un rifiuto comporterebbe il mancato rilascio dell’abbonamento. I dati saranno utilizzati solo dal Consorzio UNICOCAMPANIA. I suoi
diritti, rispetto alla detenzione dei dati, sono quelli previsti dalla Parte I, Titolo II, del D.Lgs. n. 196/2003.