SITA MODULO DI RICHIESTA ABBONAMENTO
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SITA MODULO DI RICHIESTA ABBONAMENTO
Prot. MODULO DI RICHIESTA ABBONAMENTO ANNUALE SITA SUD s.r.l. DATI OBBLIGATORI COGNOME NOME COMUNE DI NASCITA SESSO CODICE FISCALE DATA DI NASCITA M F G G M M A A A A INDIRIZZO N. COMUNE C.A.P. DOCUMENTO D'IDENTITA' PROVINCIA NAZIONE N. EMESSO DA IL DATI FACOLTATIVI TELEFONO CELLULARE TELEFONO FISSO E-MAIL INFO ABBONAMENTO ANNUALE RICHIEDO IL RILASCIO ORDINARIO TIPO: RINNOVO DELL'ABBONAMENTO ANNUALE DAL MESE DI ORDINARIO AGEVOLATO ISEE STUDENTI AGEVOLATO ISEE STUDENTI TARIFFA: (BARRARE LA TARIFFA PRESCELTA) AZIENDALE EXTRAURBANO FOTOTESSERA X2 SITA FASCIA / CLASSE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 SIAV SISA DA A Per l'agevolazione ISEE, allegare il certificato ISEE non superiore a € 12500, in corso di validità e relativo all'ultima dichiarazione dei redditi Per l'agevolazione studenti, compilare l'autocertificazione in qualità di studente posta sul retro del modulo Effettuo versamento in contanti di € ___________ per la tariffa dell'abbonamento e per la tessera* di € 5,00 prima emissione € 2,00 rinnovo TUTELA DELLA PRIVACY - Ai sensi dell'art. 13 D.Lgs. 196/2003, la informiamo che la SITASUD con sede in Salerno alla via G. Pastore 28/30, titolare del trattamento, detiene i suoi dati personali necessari per fornire i servizi richiesti. I suoi dati sono trattati, anche in via elettonica, da nostri dipendenti specificamente autorizzati, nonchè da ditte terzi incaricate. I suoi dati non saranno soggetti ad altra diffusione. Ai sensi dell'art. 7 D.Lgs. 196/2003, Lei ha il diritto di conoscere, in qualsiasi momento, quali siano i dati registrati presso di noi che la riguardano, la loro origine, e il loro utilizzo; ha inoltre il diritto di farli aggiornare, rettificare, integrare o cancellare, chiedere il blocco ed opporsi al loro trattamento salvo l'impossibilità di rinnovare / rilasciare la tessera. a seguito di quanto descritto, esprimo il mio consenso al trattamento dei dati personali. DATA____/___/______ FIRMA(OBBLIGATORIA) In relazione al trattamento dei miei dati, acconsento che gli stessi siano utilizzati dalla SITA SUD o da altre ditte terze incaricate per finalità di marketing, commerciali inerenti il servizio di trasporto pubblico locale DATA____/___/______ FIRMA * la validità della tessera di riconoscimento è di 3 anni dalla prima emissione. da compilarsi a cura del personale addetto Si attesta che il Sig. / la Sig.ra ________________________________________________ha presentato richiesta di abbonamento annuale, valido 12 mesi solari consecutivi, a partire da ______________________anno_________ consegnando la prescritta documentazione e versando in contanti € _____________ comprensivo dei costi della tessera. Firma dell'operatore___________________________ Data ___/____/______ Prot. AUTOCERTIFICAZIONE DELLA QUALITA' DI STUDENTE Art. 46 - D.P.R. 28/12/2000 N° 445 In caso di minore, l'autocertificazione deve essere compilata dal genitore o dal tutore (specificando padre / madre) IO SOTTOSCRITTO / A COMUNE DI NASCITA DATA DI NASCITA DOCUMENTO D'IDENTITA' G G M M A A A A N. EMESSO DA IL A conoscenza di quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n° 445 sulla responsabilità cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci e sotto la propria responsabilità DICHIARA Di avere la qualità di studente ed essere iscritto per l'anno scolastico / accademico _______/_______ Che il minore ha la qualità di studente ed è iscritto per l'anno scolastico______/______ Presso: scuola elementare scuola media scuola superiore università corso di formazione professionale Istituto / Facoltà_________________________________________________________________________________________________________ Sito in____________________________________________________________Via__________________________________________________ Ai sensi dell'art. 10 della legge 675/96, i dati personali forniti dal sottoscritto dovranno essere trattat, dall'ente al quale la presente dichiarazione viene prodotta, per le finalità connesse all'erogazione del servizio o della prestazione per cui la dichiarazione stessa viene resa e per gli eventuali successivi ademnpimenti di competenza. DATA _____________________________ MOD. ABB.ANN. 2013/04 ___/___/_____ FIRMA (OBBLIGATORIA) Per informazioni: Call Center SITASUD Via L. Vinciprova, Salerno Tel. 089405145 Fax 0893856494 [email protected] www.sitasudtrasporti.it/