LA RIEDUCAZIONE DOPO INTERVENTO DI ERNIA DISCALE G
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LA RIEDUCAZIONE DOPO INTERVENTO DI ERNIA DISCALE G
LA RIEDUCAZIONE DOPO INTERVENTO DI ERNIA DISCALE G. Brugnoni* B. Conti** *CASA DI CURA "S. CAMILLO" - MILANO SERVIZIO DI RIABILITAZIONE (Direttore: Dott. G. Brugnoni) **OSPEDALE NIGUARDA CA'GRANDA – MILANO ISTITUTO DI TERAPIA FISICA E RIABILITAZIONE (Primario: Prof. E. Radaelli) Introduzione Secondo Renier: "... noi non sappiamo... guarire rapidamente una crisi di sciatica, né ottenere, dopo il fallimento del trattamento medico, una vera guarigione di tutte le sciatiche con la chirurgia discale ...... In realtà il problema del dolore di origine vertebrale è ancora aperto, nonostante i grandi progressi diagnostici e terapeutici, il miglioramento delle indicazioni e delle tecniche chirurgiche. Infatti numerosi autori di varie nazionalità denunciano statistiche operatorie che sono concordi intorno ad una media del 50% di ottimi risultati, 25% di mediocri e 25% di cattivi, in cui persistono dolori talora invalidanti. L'ernia discale lombare, che dopo i lavori di Mixter e Barr ha goduto un lungo e meritato periodo di fama, non può attualmente giustificare e spiegare tutta la patologia dolorosa del "Segmento mobile". Numerosi concetti affermatisi di recente, come l'esistenza del canale lombare ristretto secondario, l'ipotesi di un'azione autoimmune da parte del materiale erniato, i numerosi casi di lombosciatalgia in cui TAC, RNM e mielografia sono negativi, e per contro la presenza di ernia discale asintomatica in TAC eseguite per altri motivi (circa 1/3 dei casi secondo un recente lavoro), fanno pensare che l'ernia discale possa essere solo uno dei fattori patogenetici anche se a volte è dominante rispetto agli altri. Nel trattamento incruento del dolore lombare e sciatico appare evidente che un ruolo importante, al di là delle lesioni evidenziabili con i nostri mezzi di indagine, ha un disturbo che si potrebbe definire funzionale, legato cioè ad un cattivo funzionamento del segmento mobile. E un disturbo sulla cui esistenza e sulla cui origine si possono per ora fare solo delle ipotesi; è fino ad un certo punto reversibile, anche in presenza di ernie discali accertate, con adatte terapie di movimento. Queste stesse terapie, usate a sproposito, possono aggravarlo. Ciò vale anche per i postumi di intervento di ernia discale lombare, in cui la rieducazione può condurre alla guarigione o, al contrarlo, essere fonte di aggravamento. Si spiega in tal modo perché alcuni autori sono contrari alla rieducazione post operatoria, 67 consigliando solo norme di vita, di igiene vertebrale, ed eventualmente la pratica del nuoto, e lasciando che la ripresa sia spontanea. L'intervento che pure in molti casi rimuove la causa primaria del dolore, cioè il conflitto disco-radicolare, con ottimo risultato, in molti casi non rimedia alla condizione di malfunzionamento anzidetta, che può così persistere e ripresentarsi anche a distanza di tempo dall'atto chirurgico. Sembrano tra l'altro più colpiti dalle recidive di dolore ì casi in cui la diagnosi non pone in evidenza una vera ernia discale voluminosa e/ o espulsa con importante lombosciatalgia, ma in cui vi siano solo protrusioni o ernie di dimensioni limitate con moderato dolore. In questi casi, in cui gli insuccessi sono arrivati oltre il 50%, sembra prevalere il disturbo funzionale a cui abbiamo accennato. Poste queste premesse, l'approccio del dolore sciatico comune dovrebbe essere più rigido e sistematico e comprendere: 1) una diagnosi corretta, che identifichi con precisione le indicazioni operatorie; 2) un trattamento incruento razionale del disturbo del segmento mobile che può ulteriormente delimitare le indicazioni operatorie; 3) una rieducazione successiva all'intervento, qualora questo si sia reso indispensabile. Nei primi due punti ricordiamo particolarmente: la necessità di eseguire sistematicamente adatte indagini, onde identificare i quadri psiconevrotici, che vanno isolati e trattati prima dell' intervento; la convenienza di poter disporre nel trattamento incruento di numerosi mezzi terapeutici basati oltre ché sui farmaci e sul riposo, sulle terapie di movimento (manipolazioni, trazioni, autotrazioni, chinesiterapia) sulle riflesso-terapie a scopo antalgico (massaggio connettivale riflesso) sulla elettroanalgesia (TENS), nonché sull'uso di gessi, corsetti, ecc. onde poter scegliere i più adatti ai vari casi. Non è però di questo che ci occupiamo qui, bensì del 3° punto, cioè della rieducazione post-operatoria, tempo indispensabile per recuperare, dopo un lungo periodo di inattività, di dolore, e dopo i danni secondari indotti dall'intervento, la ripresa di una normale ed indolore funzione vertebrale. Il nostro metodo - Premesse teoriche Se esaminiamo i metodi di rieducazione proposti dalla non abbondante letteratura ci rendiamo conto che alcuni di essi si dibattono soprattutto su di un lavoro di rinforzo muscolare, sia per mantenere le posture antalgiche intermedie, sia per dibattere " l' indebolimento" muscolare che sarebbe con senza dell'intervento. A si associa una più o meno precoce ed intensa mobilizzazione evitare la retrazione muscolare paravertebrale, o le aderenze qualcuno propugna addirittura esercizi di stiramento delle per evitare aderenze secondarie. Questi metodi, in sostanza, sono prevalentemente "ginnici" e si occupano meno dell'insorgenza di qualche dolore. Altri metodi, invece, sono più attenti a non suscitare dolore, dizione a cui assoggettano il tempo di inizio, il tipo e l'intensità degli esercizi. riteniamo che scopo della rieducazione sia di far riacquistare alla colonna una funzione il più indolore possibile. L’ampiezza dei movimenti, e quindi anche la risoluzione delle fratture muscolari, o delle retrazioni chirurgiche, o di ogni i eventuale lesione pre- o intraoperatoria e quindi la possibili usare il rachide in ogni condizione, è legata all'assenza del )re. a rieducazione, per ottenere questo scopo, non basta che gli esercizi siano indolori al 68 momento in cui sono effettuati, poiché conseguenze potrebbero manifestarsi anche qualche giorno tardi. L’ insorgenza del dolore articolare, specialmente nella colonna, provoca un insieme di fenomeni, a genesi in parte sconosciuta, ,e contratture muscolari, alterazione dei patterns motori, cure viziate che possono auto intrattenersi creando un circolo vizioso difficile da interrompere. E’ quindi necessaria una grande cautela ed una perfetta conoscenza della patologia in questione ottenere quindi una ripresa indolore della funzione vertebrale ci atteniamo ad alcuni criteri che tengono conto delle cause accertate ed ipotetiche del dolore di origine vertebrale; delle lesioni anatomiche causate dall'intervento e delle loro conseguenze cliniche; delle esperienze maturate nel trattamento incruento del dolore vertebrale. A)Guarigione delle lesioni operatorie A nostro avviso il sistema migliore per impedire le aderenze e le cicatrici esuberanti è quello di evitare il più possibile i movimenti vertebrali ampi e lo stiramento delle radici e della dura. Ciò si ne con l'uso immediatamente successivo all'intervento di orsetto ortopedico lombo-sacrale mantenendo una postura -media antalgica. o del corsetto è argomento dibattuto ed è chiaramente collo con la tecnica operatoria impiegata. Attualmente vi è tuttavia la tendenza a limitare la sua adozione ai casi particolarmente demolitivi. Il corsetto, senza immobilizzare, aiuta a mantenere un atteggiamento in lieve estensione del rachide che è quello meglio tollerato poiché distribuisce meglio il carico sui dischi. Inoltre svolge una discreta azione antalgica mediante la stimolazione propriocettiva cutanea e quindi la inibizione del dolore a livello spinale; vicaria l'azione degli addominali nel sostegno della colonna; induce probabilmente un certo rilasciamento della muscolatura spinale superficiale. La postura antalgica può essere attuata dal paziente senza un lavoro di rinforzo muscolare, ma piuttosto sotto il controllo visivo e tattile del paziente stesso, che, per i disturbi propriocettivi conseguenti al dolore, potrebbe non rendersi conto esattamente della sua postura. La stazione seduta va iniziata e proseguita gradatamente a secondo del decorso clinico. Nella stazione seduta, il rachide lombare si cifotizza ed aumentano notevolmente i carichi sui dischi (Nachemson-Renier) con possibilità di stiramento della dura e delle radici. B) Ripresa della funzione vertebrale Si attua ovviamente con esercizi che non devono mai provocare dolore né subito, né a distanza. Scopo degli esercizi non è tanto quello di ottenere un rinforzo muscolare: perché non serve per mantenere le posture utili (Verrouillage) nel breve periodo; e perché questo "indebolimento" è tutto da dimostrare, poiché la muscolatura paravertebrale profonda è, secondo Ranvier, "tonica" e quindi inesauribile; semmai può andare incontro a contratture più o meno estese. Il lavoro muscolare, eseguito prevalentemente in modo isometrico e indolore, è invece utile per ottenere un rilasciamento delle contratture antalgiche e soprattutto una migliore informazione propriocettiva, base di ogni movimento "normale" fisiologico, indolore. Anche la mobilizzazione attiva non va ricercata precocemente; infatti, la colonna, organo poliarticolare e soprattutto muscolare, non abbisogna, a nostro avviso, di una mobilizzazione come è indicato nei disturbi delle grosse articolazioni degli arti. La ripresa dei movimenti sarà, in un secondo tempo, tanto più facile quando meno vi saranno contratture e dolore. 69 La mobilizzazione va ricercata sempre in modo attivo per rinforzare la sensibilità propriocettiva e la coordinazione dei movimenti ampi, soprattutto sul piano sagittale. Una maggior ampiezza dei movimenti sarà consentita a distanza di tempo, con il proseguimento contemporaneo di esercizi proprio ricettivi in assenza di sintomi vertebrali, durali o radicolari ; un vero verrouillage, di lungo apprendimento, nel senso di Froisier, è per noi da riservarsi a quei casi in cui vi sia persistenza dei sintomi anzidetti, nonostante le terapie messe in atto. L'apprendimento di norme di igiene vertebrale è invece indispensabile per evitare le recidive. In questo contesto va vista anche la ripresa delle attività sportive, che a nostro avviso deve avvenire dopo un tempo variabile, fino ad un anno dall'intervento, quando cioè la colonna sia completamente indolore; con l'eccezione del nuoto, che, adatta al paziente, può essere praticato precocemente. I pareri sugli sport da evitare sono diversi. Nella nostra esperienza sono da bandire: la ginnastica con pesi, attrezzi, o con altre tecniche che si discostino dagli esercizi rieducativi; la corsa o jogging; il canottaggio, gli sport motoristici, specie la motonautica. Si possono riprendere gradualmente ed a guarigione avvenuta o sei alpino e di fondo, il tennis, il golf (con movimento adatto ), la bicicletta. Sono utili invece la marcia su ogni terreno, con l'esclusione delle discese ripide ed accidentate. Non riteniamo utile occuparci qui del trattamento dei postumi neurologici che saranno trattati come di consueto, con tecniche li rieducazione neuromotoria ed elettroterapia dei muscoli deficitari ed anche dei casi di re intervento o di dolori particolarmente invalidanti che richiedono una rieducazione prolungata svolta completamente in degenza e, spesso, una vera terapia. C) Metodica pratica nsta di tre fasi principali, a cui, se è possibile, va aggiunto un momento pre- operatorio. 1. Fase pre-operatoria Se è possibile vedere il paziente prima dell'intervento, si procede alla raccolta dell'anamnesi per quanto riguarda i movimenti e le posizioni dolorose e ad un accurato bilancio dei movimenti liberi, limitati e/ o dolorosi, dei deficit muscolari e riflessi, dei segni durali e radicolari. Tutto ciò potrà essere utile nel trattamento post-operatorio. Il paziente viene istruito sui seguenti argomenti: 1) respirazione costale e diaframmatica; 2) esercizi antitrombosi (flessione-estensione dei piedi; circonduzione piedi; flessioneestensione arti inferiori); mantenimento nel letto di una posizione antalgica sul fianco e supino movimenti da fare nel letto mantenendo questa postura fig. 1); 3) levata dal letto mantenendo la postura di sicurezza (fig. 2 3); posizione da assumere davanti al lavabo (fig. 4) uso del corsetto che va messo e tolto in decubito. Fig. 1,2,3 71 Fig.4 2. Fase dell'immediato post-operatorio e della degenza Comprende il periodo che va dall'intervento alla dimissione, mediamente quindi, da 4 a 8 giorni. In questo periodo, se non è stato fatto prima, si insegna al paziente quanto detto per la fase preoperatoria. Il paziente viene fatto alzare in prima o seconda giornata con le ,modalità anzidette e con il corsetto. Non deve mettersi, però, seduto per i primi 3-4 giorni è utile che non usi il WC; indi questo potrà essere utilizzato con sovra elevazione della seduta e tenendo le braccia alzate e le mani incrociate dietro la testa, mantenendo cioè la lordosi, con il corsetto. Anche per l'uso del lava:)o sono necessari accorgimenti. Dal primo giorno si fanno gli esercizi respiratori ed antitrombosi. Il paziente potrà cammina,-e sempre di più, a patto che non debba sentire stanchezza o dolore. Non si fa alcun esercizio. Se si tratta di re intervento o se permane o è ricomparso il dolore, è utile far alzare il paziente utilizzando un letto di statica sulla cui predella il paziente possa eseguire una marcia "surplace" mentre il letto si verticalizza. Noi abbiamo utilizzato per questo compito un letto di auto trazione di Natchev. In questi casi è utile confezionare un corsetto gessato amovibile in posizione antalgica che sarà tolto a letto. 3. Seconda fase dalla dimissione al 20° giorno Alla dimissione, il paziente è stato opportunamente istruito su quanto deve fare a casa e cioè: - portare il corsetto; - non sedersi, ma appoggiarsi ad un ripiano (tavolo, mobile); - continuare ad usare le precauzioni apprese per le toilette; - osservare riposo a letto, il più tempo possibile, in posizione corretta; - aumentare gradatamente il tempo in cui può camminare, attività che va fatta su terreni piani, 72 preferibilmente con scarpe gommate, e che non deve provocare fatica o dolore. Evitare ogni attività fisica. 4. Terza fase: inizia alla fine della terza settimana e dura 4-5 settimane con sedute trisettimanali ambulatoriali Il paziente continua a portare il corsetto e deve usare in auto, per recarsi al luogo di cura, il sedile reclinabile per evitare una troppo marcata cifosi. Prima settimana (dal 21° al 28° giorno dopo l'intervento): - respirazione diaframmatica; - auto allungamento senza resistenza, supino, indi stazione eretta; - revisione delle tecniche di Verrouillage e della posizione di sicurezza (fig. 5 - 6 - 7) Fig.5 73 Fig.6,7 - mobilizzazione senza resistenza degli arti superiori ed inferiori; - si inizia a lavorare alla posizione seduta, col corsetto, utilizzando un sedile regolabile in altezza, che viene man mano abbassato. Seconda settimana: 74 - respirazione diaframmatica; - auto allungamento in stazione eretta, al muro e indi solo con appoggio ischiatico contro lieve resistenza; - lavoro isometrico contro lievi resistenze agli arti superiori ed inferiori, in decubito supino; - lavoro degli arti inferiori per rinforzare il quadricipite (flessione sulle ginocchia contro il muro a rachide eretto); - mobilizzazione cingolo scapolo-omerale; - iniziale mobilizzazione del bacino (inversione) durante la respirazione; - proseguimento e conclusione lavoro alla stazione seduta. Terza settimana: - auto allungamento contro resistenza e senza appoggio al muro; - intensificazione del lavoro statico contro resistenza agli arti; - esercizi di graduale mobilizzazione del bacino; - deciso rinforzo del quadricipite; - esercizi di flessione graduale del tronco; - esercizi di graduale mobilizzazione globale a scopo propriocettivo, da supino ed in stazione eretta. Quarta settimana: - intensificazione del lavoro isometrico contro resistenza: auto allungamento, lavoro degli arti, spinte al tronco da seduto; - inizio mobilizzazione cauta in latero-flessione, flesso-estensione in stazione eretta (uso della muscolatura superficiale fasica e sua dissociazione da quella profonda); - proseguimento esercizi propriocettivi con movimenti globali del corpo (raccogliere un oggetto; prendere un pallone leggero; inizio marcia su terreni accidentati, ma in piano). Quinta settimana: - abbandono progressivo del corsetto ortopedico; - proseguimento lavoro propriocettivo; - aumento delle prestazioni con la palla (lancio e ricupero simmetrico, indi asimmetrico); - marcia prolungata su terreni accidentati; - raccogliere oggetti controllando il tronco; - rinforzo arti inferiori; - aumento mobilizzazione in latero-flessione. Dopo alcuni tentativi, abbiamo invece abbandonato l'uso dei piani oscillanti che ha creato notevoli problemi. A partire dalla fine della quinta settimana, se non vi sono problemi particolari, termina il trattamento ambulatoriale. Al paziente vengono consigliati alcuni degli esercizi appresi da eseguire con frequenza bisettimanale, viene consigliato l'uso del corsetto per i primi tre-sei mesi temporaneamente in caso di viaggi in auto, aereo, treno, o per situazioni faticose come la permanenza in piedi o seduta prolungata o in caso di insorgenza di lievi dolori. Vengono inoltre ricordate le norme di igiene vertebrale, che riguardano l'alzarsi ed il coricarsi sul letto, la posizione seduta, che eventualmente richiederà appositi sedili; come raccogliere gli oggetti, fare toilette, sollevare i pesi, come spingere oggetti e lavorare a braccia alzate, e le situazioni da evitare perché pericolose. 75 Conclusioni Appare dalla letteratura ed è nostro convincimento che la rieducazione sia un tempo fondamentale dell'intervento chirurgico nel trattamento dell'ernia discale. Poiché il dolore è spesso conseguenza oltre ché causa di un disturbo funzionale, al di là delle lesioni anatomiche presenti, la ripresa senza dolore di una normale funzione vertebrale rappresenta un momento irrinunciabile del trattamento stesso. Riassunto Gli Autori descrivono un metodo di rieducazione dopo intervento per ernia discale lombare che è inteso fondamentalmente a non provocare dolore. Momenti importanti sono: uso di corsetto semirigido nei primi 20 giorni; evitare la posizione seduta nello stesso periodo; la rieducazione propriocettiva; l'igiene vertebrale. Resumé Les Auteurs decrivent une methode de rééducation aprés inter- vention pour hernie discale lombaire, visante surtout à ne pas reveiller la douleur. Points capitals sont: emploi d'un lombostat dans les premiers 20 jours; éviter la station assise dans la méme periode; la rééducation proprioceptive; l'hygiene vertébrale. Summary The Authors are here by expounding a post-surgery reabilitation method for lumbar disc hernia wich is basically intended not to cause pain. The fundamental steeps of this method are: wearing a lumbosacral corset for 20 days; avoiding the sitting position for the sarne time; the proprioceptive re-education; the spine healt care. BIBLIOGRAFIA [1] ANDERSON G. et AL: La posizione seduta: studio elettrografico e discometrico. Ortopedia Clinica 20: n. 3, 120-139, sett. 1977. [21 ALARANTA M. et AL.: Rehabilitation after surgeryfor lumbar dise herniaton: Results of a randomized clinical trial. Int. J. Rehabil Res, 247-257, 1986 913. [3] ARCQ M.: A propos des difficultés de rééducation de la hernie discale lombaire opérée. Acta orthop. scand., 45 / n. 5: 497-508, sept-oct. 1979. [4] BECKEL U.: Krankengymnastische - BehandIung. Z. Krankengymnastik (KG) 38, n. 2,1986. 76 [5] BRUGNONI G.: Die propriozeptive Reeducation von Patienten mit chronischer Lumbalgie. 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