studenti delle scuole

STUDENTI DELLE SCUOLE
SECONDARIE DI II GRADO
MODULO DOMANDA
AL PRESIDENTE DELLA FONDAZIONE
“ING. VINCENZO PISANO”
_ l_ sottoscritto/a________________________ nato/a a _______________________________prov._________
il___/___/______ , cittadinanza _________________Codice fiscale ___________________________________
residente in ________________________via_____________________ n .______ tel._____________________
cell.________________________email__________________________________________________________
presa visione del relativo bando, chiede di essere ammesso/a al concorso per il conferimento della borsa di
studio per l'anno scolastico 2008/09.
A tal fine dichiara di essere iscritto/a per l’anno scolastico 2009/10 al______,anno dell'Istituto:
___________________________________________________________________________________
Dichiara inoltre:
1) di
avere
beneficiato per l'anno scolastico precedente di borsa di studio;
non avere
2) di non essere già in possesso di un diploma di maturità;
3) di
fruire
di altre provvidenze a qualsiasi titolo attribuitegli (assegni, borse di studio, ecc.) diverse da
non fruire
quelle concesse dalla Fondazione;
4) di
svolgere
attività lavorativa;
non svolgere
5) di
essere
coniugato/a;____________________________________________________________________
non essere
(in caso affermativo indicare nome e cognome del coniuge)
6) di avere la residenza effettiva nel Comune di Lentini, da almeno un anno a decorrere dalla data del presente
bando, in via :_________________________________________________n. ______ Tel.________________
7) d'impegnarsi a comunicare a codesta Fondazione qualsiasi variazione inerente alle dichiarazioni
summenzionate, qualora essa si verifichi durante l’anno scolastico suddetto.
Data___/___/_____
__________________________
(Firma dello studente)
__________________________
(1) (Firma del genitore)
(1) Per gli studenti che non hanno compiuto 18 anni.
1
AUTOCERTIFICAZIONE RELATIVA ALLA SITUAZIONE
ECONOMICO-FAMILIARE E AL MERITO SCOLASTICO
Lo studente richiedente deve rispondere a tutte le domande poste dal modulo. L'omessa compilazione di parte
del modulo o la mancanza delle firme di tutti i titolari di patrimonio e/o di reddito comportano l'automatica
esclusione.
Si raccomanda la massima attenzione alla veridicità dell'autocertificazione.
La mancata rispondenza ai vero della dichiarazione comporterà l’esclusione dal beneficio previsto dal bando
e la denuncia all'autorità giudiziaria.
Cognome e nome dello studente______________________________________________________________
NUCLEO FAMILIARE CONVENZIONALE
Proprio
Dei genitori
Altri casi
(studenti orfani di entrambi i genitori, coniugati, vedovi)
Numero componenti
Presenza di un solo genitore
(compreso il richiedente)
(caso di morte, divorzio o separazione legale)
Numero studenti universitari
(fino al 26° anno ed escluso il richiedente)
Numero componenti invalidi
(Invalidità > 65%, compreso il richiedente)
SI
NO
Richiedente invalido
(invalidità >73%)
SI
NO
Orfano dei due genitori
SI
NO
Professione del padre o della madre
Lavoro autonomo
Lavoro dipendente o pensione
Impiegato o pensionato
A1
Artigiano
B1
Operaio o bracciante
A2
Imprenditore o commerciante
B2
Dirigente
A3
Professionista
B3
(In caso di identica professione barrare una sola volta la relativa casella)
Cognome e nome
Data nascita
Nucleo familiare
Grado di parentela
Codice fiscale
Professione
2
INDICATORE SITUAZIONE REDDITUALE STUDENTE (ISRS)
Italia
A)
A1)
B)
B1)
C)
Estero
Redditi complessivamente prodotti dal nucleo familiare
di cui prodotti da fratelli e sorelle del dichiarante (50% )
Rendimento del patrimonio mobiliare complessivo del nucleo familiare
di cui dovuto a patrimonio mobiliare di fratelli e sorelle del dichiarante (50%)
Detrazione canone di locazione (max. € 5.164,57)
ISRS=A+B-C
INDICATORE SITUAZIONE PATRIMONIALE STUDENTE (ISPS)
D)
D1)
E)
E1)
F)
Patrimonio mobiliare complessivamente posseduto dal nucleo familiare
di cui posseduto da fratelli e sorelle del dichiarante (50% )
Patrimonio immobiliare complessivamente posseduto dal nucleo familiare esclusa la casa di
proprietà in cui è localizzata la residenza del nucleo familiare convenzionale dello studente
di cui posseduto da fratelli e sorelle del dichiarante (50%)
Detrazione patrimonio mobiliare (max. € 15.493,71)
ISPS=D+E-F
SCALA DI EQUIVALENZA (SE)
1 componente
2 componenti
3 componenti
4 componenti
5 componenti
1,00
1,57
2,04
2,46
2,85
Maggiorazioni applicabili alla scala di equivalenza
Maggiorazione per ogni ulteriore componente
Maggiorazione per richiedente con handicap o invalidità superiore al 65%
Maggiorazione per decesso di entrambi i genitori
Maggiorazione per assenza di un genitore (per morte, separazione o divorzio)
Maggiorazione per ogni componente con handicap o invalidità superiore al 65%
Maggiorazione per nuclei con figli minori e genitori entrambi lavoratori
Maggiorazione per ogni componente studente universitario o di scuola secondaria di
secondo grado oltre il richiedente
SCALA DI EQUIVALENZA STUDENTE ( SES )
+0,35
+0,50
+0,40
+0,20
+0,50
+0,20
+0,20
CALCOLO DELL’ISEES E DELL’ISPES
ISES = ISRS + 20 % ISPS
ISEES = ISES : SES
ISPES = ISPS : SES
FIRME DEI TITOLARI DI REDDITI E/O PATRIMONI DEL NUCLEO FAMILIARE
RELAZIONE DI PARENTELA
____________________________________________(
)
_______________________________(
)
_____________________________________________(
)
3
_______________________________(
)
DICHIARAZIONE DI MERITO SCOLASTICO
Iscritti al 1° anno:
- diploma di licenza media conseguito presso la scuola_________________________________________________
con voto finale ______/10
Iscritti ad anni successivi:
conseguita nell'anno scolastico 2008/09 con la media di ________/10 (1)
(1) la media va calcolata escludendo i voti di religione.
- promozione
DICHIARAZIONE DI AUTENTICITA'
I sottoscritti:
_____________________________nato/a a________________________ il ____/____/_____,studente;
_____________________________nato
a_________________________il ____/___/_____, padre;
(ovvero. ............... ) dello studente, in qualità di titolare di redditi e/o patrimoni del nucleo familiare dello stesso;
_____________________________nata
a ____________________________il _____/___/______, madre;
(ovvero ................... ) dello studente, in qualità di titolare di redditi e/o patrimoni del nucleo familiare dello stesso;
_____________________________nato/a a __________________________il ____/____/______, fratello;
(ovvero ................... ) dello studente, in qualità di titolare di redditi e/o patrimoni del nucleo familiare dello stesso;
avendo preso completa conoscenza del bando di concorso, consapevoli delle responsabilità penali e
amministrative previste in caso di false dichiarazioni o esibizione di documenti non rispondenti al vero,
dichiarano
che tutti i dati riportati nella presente domanda relativi ai componenti il nucleo familiare
convenzionale corrispondono a verità; che le firme apposte a pagina 3 della presente domanda dai
titolari di redditi e/o patrimoni del nucleo familiare sono autentiche; che sono consapevoli che la
fondazione può esercitare un accurato controllo sulle dichiarazioni prodotte e svolgere, con ogni
mezzo a propria disposizione, tutte le indagini che ritiene opportune.
FIRME DEI TITOLARI DI REDDITI E/O PATRIMONI
DEL NUCLEO FAMILIARE
FIRMA DELLO STUDENTE
___________________
RELAZIONE DI PARENTELA
____________________________________________(
)
_______________________________(
)
_____________________________________________(
)
_______________________________(
)
4
(NB: nel caso le firme non vengano apposte in presenza dei dipendente addetto, o le firme non vengano altrimenti
autenticata, devono essere presentate copie fotostatiche di un documento d’identità)
5