EUS e MRCP nella patologia litiasica delle vie biliari

CS
Comunicazione Scientifica
EUS e MRCP
nella patologia litiasica
delle vie biliari
- Silvia Carrara
L’EUS è una metodica altamente
- Elisabetta Buscarini
sensibile, con un’accuratezza prossima
al 100% nella diagnosi di calcolosi e
- Unità operativa
microlitiasi del coledoco. Anche l’MRCP
di Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva
ha mostrato ottimi risultati negli ultimi studi,
Università Vita-Salute, IRCCS
ma nonostante questo, l’utilizzo delle
Ospedale San Raffaele
due tecniche in rapporto all’ERCP ed al
di Milano
- U.O. di Gastroenterologia
timing della colecistectomia è ancora
ed Endoscopia Digestiva
controverso. In questo articolo vengono
Ospedale Maggiore di Crema
revisionati i più recenti studi al riguardo
cercando di fare luce sull’orientamento
nella gestione clinica del paziente.
EUS and MRCP are sensitive and
accurate techniques for the diagnosis of
choledocholithiasis; however, their use
in relation to ERCP and laparoscopic surgery
in gallstone disease still remains confusing.
In this article we try to highlight the clinical
impact of these imaging techniques for
the management of the patient.
Parole chiave: EUS, MRCP, ERCP,
coledocolitiasi, pancreatite acuta
Key words: EUS, MRCP, ERCP,
choledocholithiasis, acute pancreatitis
La litiasi biliare è una patologia molto diffusa in tutto il
mondo; circa il 10-15% della popolazione adulta è affetta da calcolosi della colecisti, che viene complicata
da litiasi della via biliare principale (VBP) nel 15-20%
dei pazienti. Non va inoltre dimenticato che una litiasi
residua o recidiva può verificarsi nell’1-5% dei pazienti colecistectomizzati (1). Essendo la calcolosi biliare la
causa più frequente (fino al 70%) di pancreatite acuta
ricorrente (PAR), una corretta diagnosi è essenziale
per l’inquadramento clinico-strumentale del paziente
in vista del miglior trattamento possibile. L’ecografia
transaddominale (US) ha sempre rappresentato un valido strumento per lo studio della calcolosi della colecisti con una sensibilità del 92-96%, tuttavia la microcalcolosi e lo sludge possono sfuggire per i limiti della
metodica e a causa di artefatti, interposizione di aria,
costituzione del paziente. È stato dimostrato come in
pazienti con PAR ed ecografia addominale negativa, la
diagnosi finale sia risultata essere microcalcolosi o
sludge della colecisti nel 72% dei casi (2). Per lo studio
della VBP la sensibilità della TUS varia a seconda degli
studi, ma tende ad essere insufficiente per una corretta
diagnosi in circa metà dei pazienti (3-5). È proprio per
questa ragione che sino a pochi anni fa l’ERCP ha
svolto un ruolo diagnostico fondamentale nella patologia litiasica della via biliare, con una sensibilità del 90%
ed una specificità del 98%. L’esame non è tuttavia
scevro di rischi ed insuccessi, con una morbilità che
può raggiungere l’8-12.5% nei casi in cui venga eseguita una sfinterotomia (6-7).
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Introduzione
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Ecoendoscopia
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fig. 1: scansione EUS con sonda lineare
dell’ilo epatico: arteria epatica (HA),
vena porta (PV), coledoco (CBD),
linfonodo reattivo (node)
L’avvento dell’ecoendoscopia (EUS)
ha rivoluzionato lo studio della regione bilio-pancreatica.
Il posizionamento della sonda nel
lume gastrico e duodenale, senza
l’interposizione di aria o del pannicolo adiposo sottocutaneo, rende
possibile al fascio ultrasonoro ad
alta frequenza (5-12 MHz) la visualizzazione dell’intera VBP, dall’ilo epatico, identificato dallo stomaco e dal bulbo (figura 1), sino
allo sbocco nella papilla di Vater,
con la sonda endosonografica
nella seconda porzione duodenale (figura 2). L’alta frequenza consente di identificare foci iperecogeni con cono d’ombra di dimensioni anche molto piccole (0.5-2
mm) riferibili a microlitiasi, ma anche la presenza di sabbia biliare,
spesso misdiagnosticata anche dall’ERCP diagnostica. Già dai primi studi eseguiti con sonda radiale si è
subito evidenziata la superiorità della metodica rispetto all’ecografia tradizionale, in particolare per lo studio
della VBP.
Nel 1989 Palazzo e colleghi (8) dimostravano un’accuratezza dell’EUS del 100% per la litiasi della VBP.
Amouyal ha studiato 44 pazienti con pancreatite acuta non alcolica senza evidenza di litiasi all’ecografia.
Dei 38 pazienti con diagnosi finale accertata da chirurgia, ERCP o analisi microscopica della bile, 29 avevano litiasi biliare. L’EUS ha dimostrato l’origine biliare
della pancreatite in 28 pazienti, evidenziando la presenza di microlitiasi nella colecisti o calcolosi del coledoco (9). Shim ha indagato con
US, EUS+US e US+ERCP 132
pazienti con colelitiasi sintomatica
fig. 2: visione EUS della regione papillare,
nella ricerca di calcolosi del colecon sonda posizionata in seconda porzione
doco. La tabella 1 riassume i riduodenale. Dilatazione di entrambi
sultati del lavoro; oltre ad un’accui dotti di natura flogistica, sclerosi della
rata visualizzazione della VBP e
papilla: C (coledoco), W (Wirsung)
dei calcoli, l’EUS si è mostrata priva di complicanze, che sono state
invece osservate nel 5.3% dei pazienti sottoposti ad ERCP (10).
C
W
Il gruppo di Meduri (11) ha dimostrato in pazienti con PAR come
l’EUS sia più efficace nel rilevare
calcoli nella VBP qualora venga
eseguita nei primi tre giorni dall’insorgenza della sintomatologia,
poiché col passar del tempo aumenta la probabilità di migrazione
spontanea del calcolo. Questo fenomeno si verifica in circa i 2/3 dei
pazienti fra le 6 ore e i 3 giorni dall’inizio dei sintomi, ma può protrarsi sino a 27 giorni dall’esordio
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tab. 1: percentuali di successo e di complicanze
delle differenti metodiche nella diagnosi di litiasi del coledoco (10)
Riscontro di calcoli nella VBP
Complicanze
US
67.9%
0%
US+ERCP
92.9%
5.3%
US+EUS
89.3%
0%
fig. 3: calcolo incuneato in sede
retropapillare. Scansione EUS con sonda
lineare posizionata a livello della
papilla di Vater (PAP)
fig. 4: microcalcolosi diffusa del coledoco
(VBP) e della colecisti (C)
C
VBP
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(12). La sensibilità e specificità
della metodica sono risultate
del 100% anche in casi di microcalcoli e con via biliare non
dilatata.
Buscarini ha eseguito uno studio prospettico in 485 pazienti
con sospetta coledocolitiasi
confrontando la diagnosi ecoendoscopica con la chirurgia e
l’ERCP in caso di positività o
con la clinica e gli esami di laboratorio, con un follow up di 3
mesi in caso di mancato riscontro di calcoli all’EUS. L’EUS ha
mostrato una sensibilità del
98%, specificità del 99%, valore
predittivo positivo del 99%, valore predittivo negativo del 98%
ed accuratezza del 97%. L’analisi dei costi ha evidenziato un
netto risparmio seguendo la
strategia dell’EUS applicata prima di un eventuale intervento
terapeutico, evitando inutili
ERCP con relativi rischi di complicanze, con un costo finale di
374 euro contro i 443 euro spesi per l’ERCP (p<0.001) (13).
Nonostante la sonda radiale
fornisca una scansione che
sembra essere più intuitiva rispetto alla sonda lineare in
quanto più simile alla scansione
TAC, l’EUS con sonda lineare,
in mani esperte, non ha mostrato sostanziali differenze diagnostiche rispetto alla sonda radiale (figura 3 e 4).
Lachter ha comparato l’EUS lineare con l’ERCP in 50 pazienti
con sospetta coledocolitiasi ed
ha osservato per l’EUS una sen-
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sibilità del 97%, una specificità del 77% ed un’accuratezza del 90% (14); inoltre nel 14% dei pazienti l’EUS
ha fornito una diagnosi aggiuntiva: pancreatite cronica
(n=3), duodenite (2), stenosi del coledoco (1), gastrite
cronica (1). Dei 4 pazienti falsi positivi uno è risultato affetto da colangite sclerosante, mentre negli altri tre casi, con microcalcoli all’EUS, non confermati dall’ERCP,
è probabile che si sia verificata una migrazione spontanea attraverso la papilla. Altra possibile spiegazione,
descritta da Prat, è la falsa negatività dell’ERCP in caso di calcoli di dimensioni inferiori a 4 mm (15).
Napoléon ha condotto prospetticamente un follow up
di un anno in 238 pazienti con sospetta coledocolitiasi, ed EUS negativa. Il valore predittivo negativo della
metodica è stato del 95.4%; si può quindi concludere
che i pazienti con EUS normale, nonostante l’iniziale
sospetto di coledocolitiasi, possono essere risparmiati dall’esecuzione di ERCP (16).
L’EUS svolge un ruolo importante anche nella diagnosi della microlitiasi della colecisti, con una sensibilità
prossima al 100%.
I risultati degli studi effettuati consigliano di eseguire
un’EUS in pazienti con elevato sospetto di colelitiasi,
dopo due ecografie addominali negative. Inoltre l’EUS
ha il grande vantaggio di discriminare fra un’ostruzione della VBP da litiasi o da altre cause, in primis tumori della regione ampollare o della VB, o patologie benigne infiammatorie e malformazioni congenite.
In pazienti con pancreatite acuta la sensibilità dell’EUS
è risultata del 96% nella diagnosi di microlitiasi della
colecisti, confrontata con il 67% ottenuto dall’esame
microscopico della bile aspirata dopo stimolazione
con colecistochinina (17).
I limiti dell’EUS possono essere la difficile scansione in
taluni pazienti dell’ilo epatico, in particolare verso il
dotto epatico di destra, e la scarsa visualizzazione
della porzione intrapancreatica del coledoco in caso di
pancreatite cronica calcifica severa.
Infine, varianti anatomiche da esiti chirurgici come in
caso di gastroresezione secondo Billroth II, o da diverticoli del duodeno, possono costituire ostacoli al corretto posizionamento della sonda o alla trasmissione
degli ultrasuoni.
Colangio-pancreatorisonanza magnetica
Il ruolo della colangio-pancreato-risonanza magnetica
(MRCP) è stato inizialmente poco chiaro a causa della sua scarsa diffusione e del suo basso valore predittivo negativo (VPN) in casi con piccoli calcoli e vie biliari non dilatate.
Oggi l’affinamento della tecnologia, con particolare attenzione alla minimizzazione degli artefatti dovuti ai
movimenti respiratori, e la maggior esperienza degli
operatori, hanno portato ad un miglioramento dell’accuratezza diagnostica. Grazie alle sequenze T2-pesate vengono acquisite immagini in cui viene incrementato il contrasto fra la bile (fluido, visualizzato come
area ad alta intensità di segnale e quindi chiaro) e il
background circostante (fegato, pancreas, grasso;
bassa intensità di segnale, scuro), ottenendo una visione simile a quella dell’ERCP (figura 5).
fig. 5: MRCP: difetto di
iperintensità, compatibile
con litiasi, nel tratto
prepancreatico della VBP.
Per cortese concessione del dr. S. Gusmini.
L’MRCP non ha particolari rischi, se non alcune controindicazioni assolute in pazienti con pacemaker permanente e clips metalliche per aneurismi cerebrali. Va
ricordato inoltre che circa il 4% dei pazienti è impossibilitato ad eseguire l’esame per claustrofobia.
Altro pregio della RM è che permette di escludere patologie neoplastiche ed infiammatorie, nonché malformazioni dei dotti biliari e pancreatici, fornendo una
chiara anatomia della regione esaminata.
Holzknect ha eseguito MRCP in 61 pazienti candidati
all’ERCP ed ha mostrato una sensibilità del 92.3% ed
un VPN del 97.8%. Questo studio conferma che il
principale limite della MRCP sono i microcalcoli e le
lievi stenosi senza dilatazione a monte, mentre a favore della RM sono le stenosi ed i calcoli intraepatici (18).
De Ledinghen ha condotto uno studio prospettico
confrontando EUS e MRCP in 32 pazienti con rischio
intermedio di litiasi della VBP. I risultati dello studio sono riportati nella tabella 2. L’Autore conclude asserendo che l’EUS è una metodica altamente sensibile e
minimamente invasiva per la diagnosi di litiasi del coledoco. L’MRCP, avendo elevata sensibilità ed alto
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tab. 2: confronto fra EUS e MRCP nella diagnosi
di litiasi del coledoco (19)
EUS
Sensibilità
Specificità
Valore predittivo positivo
Valore predittivo negativo
Accuratezza
MRCP
100%
100%
95.4%
72.7%
90.9%
62.5%
100%
100%
96.9%
82.2%
tab. 3: classi di rischio di coledocolitiasi in pazienti con colica biliare
in base al riscontro clinico-laboratoristico-strumentale e relativo
approccio terapeutico proposto (modificata da 24)
Parametri clinici Laboratorio
Diametro VBP
Terapia
Basso
Non storia
clinica associata
Normale
<
_ 7 mm
Colecistectomia
laparoscopica senza valutazione
preoperatoria della VBP
Medio
Screzio
pancreatico;
colangite
↑ ALP <
_ 2 volte
la norma;
↑ GGT;
↑ ALT o ↑ AST
8-10 mm
EUS+ERCP e ES
nella stessa seduta
Colangite, ittero, ↑ ALP > 2 volte
pancreatite acuta
la norma
>10 mm
ERCP nel trattamento della
colangite e della PA entro le 72 h.
EUS se sono trascorsi diversi
giorni dalla comparsa sintomi
Alto
VPN, può essere altrettanto accurata in pazienti con
controindicazioni all’esecuzione dell’EUS (anziani, e/o
ad alto rischio operatorio) (19).
La MRCP è quindi sostanzialmente sovrapponibile all’ERCP nell’evidenziare un’ostruzione dei dotti biliari,
con una sensibilità, specificità ed accuratezza rispettivamente del 91%, 100% e 94% (20).
Farrell nel suo studio sull’impatto della MRCP sull’esecuzione dell’ERCP ha concluso che la risonanza ha
evitato al 44% dei pazienti di essere sottoposti ad
ERCP, con risparmio dei costi e degli eventuali rischi
collegati a manovre operative (21).
Il gruppo dell’Università di Tokio ha confrontato l’efficacia di EUS, MRCP e TC spirale (HCT) in 28 pazienti con sospetta coledocolitiasi.
La sensibilità delle 3 metodiche è stata rispettivamente del 100%, 88%, 88%.
La MRCP è risultata sostanzialmente sovrapponibile
alla HCT nella diagnosi di litiasi della VBP ed i falsi negativi sono stati riscontrati in pazienti con calcoli di
diametro inferiore a 5 mm. Non sono state osservate
gravi complicanze, se non una lieve reazione allergica
al mezzo di contrasto ev per la HCT. Gli Autori conclu-
dono ponendo la MRCP come indagine di prima scelta per evitare i possibili eventi avversi dell’HCT. In caso di negatività della MRCP l’EUS è raccomandata
per escludere la presenza di microlitiasi (22).
Conclusioni
Nonostante l’elevata accuratezza diagnostica dell’EUS
e della MRCP, il loro utilizzo in rapporto all’ERCP ed al
timing della colecistectomia è ancora controverso.
Nella gestione clinica della pancreatite acuta biliare la
metodica ideale dovrebbe essere la più accurata e la
meno invasiva possibile, e dovrebbe poter essere
convertita facilmente in manovra operativa nel caso
venisse identificato un calcolo nella via biliare. L’abbinamento EUS+ERCP soddisfa pienamente questi requisiti.
Essendo difficile eseguire studi di follow up a lungo
termine soprattutto in pazienti con pancreatite acuta
biliare (PAB) severa, gli studi di analisi decisionale e di
valutazione dei costi sono utili nell’orientare l’iter diagnostico-terapeutico.
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Rischio
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Romagnuolo e colleghi hanno elaborato un albero decisionale che pone l’EUS come esame di prima linea,
con minori costi e minori complicanze, in casi di PAB
severa (23).
L’inquadramento clinico-laboristico del paziente consente di stimarne la classe di rischio che dovrebbe indirizzare ad un diverso approccio diagnostico-strumentale e terapeutico.
Palazzo, in una recente pubblicazione, analizzando i
vantaggi delle diverse metodiche di imaging, ha cercato di porre un ordine nella gestione del paziente
con colelitiasi e sospetta calcolosi del coledoco (tabella 3) (24).
Concordiamo sul fatto che solo i pazienti con elevata
probabilità di richiedere un trattamento, cioè quelli con
colangite e ittero ostruttivo, dovrebbero essere avviati
direttamente all’ERCP.
D’altro canto, se in questi pazienti la storia clinica ponesse un dubbio di diagnosi differenziale con una patologia neoplastica, è meglio eseguire un’EUS prima
dell’endoscopia operativa, per poter stadiare la lesione nelle migliori condizioni basali, senza artefatti da
sfinterotomia o da posizionamento di stent.
Corrispondenza
Silvia Carrara et al. > EUS e MRCP nella patologia litiasica delle vie biliari
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Silvia Carrara
Servizio di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Università Vita-Salute San Raffaele
IRCCS Ospedale San Raffaele
Via Olgettina 60 - 20132 Milano
Tel. +39 02 26432145
Fax +39 02 2152504
e-mail: [email protected]
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