Marathon Parco degli Iblei 22 maggio 2016
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Marathon Parco degli Iblei 22 maggio 2016
MODULO ISCRIZIONE SINGOLO Marathon Parco degli Iblei 22 maggio 2016 SOCIETÀ Nome società: Ente: Codice Società: e-mail: PARTECIPANTE Nome e Cognome: Nato a: Data di nascita: C.F.: Via/n° : Città: CAP: Tel./Cell.: E-mail: Chiedo l’iscrizione alla manifestazione MARATHON DEGLI BLEI (Barrare la relativa casella): Iscrizione MARATHON Km 70 – 1989 mt disl. Iscrizione KERMESSE in Notturna Iscrizione GRANFONDO Km 52 – 1454 mt disl. Iscrizione KERMESSE in Notturna Iscrizione ESCURSIONISTI Km 26– 542 mt disl. ################################# ####### Categoria di appartenenza (Barrare la relativa casella): ELITE UNDER 23 DONNA ELITE ELITE SPORT MASTER 1 MASTER 2 MASTER 3 MASTER 4 MASTER 5 MASTER 6 E OLTRE MASTER WOMEN 1 MASTER WOMEN 2 Il/La sottoscritto/a, autorizza la A.S.D. Bike & Co. Ragusa ai sensi dell’art 13 del D Lgs 196/2003 all’utilizzo dei propri dati anagrafici per i soli propri fini istituzionali; Dichiaro inoltre di autorizzare la A.S.D. Bike & Co. Ragusa all’utilizzo e pubblicazione di foto e video sia in forma cartacea che virtuale(stampe, banner, brochure, internet ecc..) al solo fine di promuovere le attività dell’associazione stesse. Data Firma A.S.D. BIKE & CO. RAGUSA – Via Titta Ruffo, 7 – 97100 Ragusa – tel. 329 2279748 e-mail: [email protected] web: www.bikeeco.it