Modulo comunicazione dati conducente veicolo

MODULO PER LA COMUNICAZIONE DEI DATI DEL CONDUCENTE DEL VEICOLO
Il presente modulo deve essere compilato a cura del CONDUCENTE, ovvero PROPRIETARIO del veicolo,
ai fini dell’adempimento degli obblighi previsti per la decurtazione dei punti sulla patente di guida della
persona che, nelle circostanze di tempo e di luogo sotto riportate, si trovava alla guida del veicolo.
La compilazione e sottoscrizione da parte della persona che si trovava alla guida del veicolo al momento
della commessa violazione evita l’applicazione delle ulteriori spese di procedimento a carico del
trasgressore.
Verbale di violazione al Codice della Strada o Avviso: n°_______________ del __________________
Luogo della violazione: Via/ P.zza ______________________________ civ. _____
Veicolo: __________________________________ targa ____________________________
Consapevole della responsabilità penale che assume con la presente dichiarazione ai sensi dell’art. 76 del D.P.R.
n° 445/2000, in riferimento al verbale di violazi one alle norme del Codice della Strada sopra indicato, ai sensi e
per gli effetti di cui all’art. 126 bis, comma 2, del D.L.vo 30 aprile 1993, n°285,
(DA COMPILARE ESCLUSIVAMENTE DAL CONDUCENTE)
_l_ sottoscritt_ _______________________________________ nat_ a _______________________ prov. ____
DI
C
HI
AR
AZ
IO
NE
C
O
ND
UC
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TE
il ___/___/_____ e residente in ______________________
Via/P.za_________________________ n° _____
dopo aver preso visione e piena conoscenza del verbale di contestazione N° ______________del_________ ___
DICHIARA
che nelle circostanze di tempo e luogo sopra indicate si trovava alla guida del veicolo con il quale è stata
commessa la violazione indicata nel verbale di cui sopra. Ai fini dell’applicazione della decurtazione dei punti
sulla patente, comunica di essere titolare di patente di guida n°
__________________ rilasciata
da _____________________il ___/___/_____ e valida fino al ___/___/_____.
Allega alla presente dichiarazione una copia fotostatica e firmata della patente di guida che, ai sensi
dell’art. 38, commi 1 e 3 del D.P.R. 445/2000 è valida a tutti gli effetti di legge come dichiarazione sostitutiva di
atto di notorietà anche per autenticare la firma apposta sulla presente.
___________________, lì ___/___/_____
Firma ______________________
(DA COMPILARE ESCLUSIVAMENTE DALL’OBBLIGATO IN SOLIDO (proprietario, locatario, ecc.)
in caso di mancata compilazione e sottoscrizione del conducente)
_l_ sottoscritt_ _____________________________________ nat_ a __________________________ prov.___
DI
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il ___/___/_____/ e residente in ______________________
Prov. _____via/p.za______________________
n° _____ in qualità di proprietario/intestatario/ legale rappresentante___________________________________
___________________________________________del veicolo ___________________Targato____________
DICHIARA
che nelle circostanze di tempo e luogo sopra indicate il veicolo era condotto da:
NOME__________________________________COGNOME_____________________________________
nato a __________________________________ il _____________ residente a _______________________
in via/p.za __________________________ n°_______, titolare di patente di guida n°___________________
rilasciata da ______________________________________ il ___/___/_____ valida fino al ___/___/_____ .
Allega alla presente dichiarazione una copia fotostatica e firmata di un documento d’identità che, ai sensi
dell’art. 38, commi 1 e 3 del D.P.R. 445/2000 è valida a tutti gli effetti di legge come dichiarazione sostitutiva di
atto di notorietà anche per autenticare la firma apposta sulla presente.
__________________, lì ___/___/_____
Firma ________________________
IMPORTANTE:
Nel caso in cui il conducente per qualsiasi motivo non provveda alla compilazione e sottoscrizione, l’obbligato in
solido a cui è stato notificato il verbale, è tenuto COMUNQUE a comunicare le generalità complete ed il numero
della patente di guida della persona che nelle circostanze di tempo e di luogo indicate nel verbale notificato, era
alla guida del veicolo: in questo caso al conducente verrà poi notificato il verbale di violazione con l’aggravio di
ulteriori spese di notifica procedurali.
La mancata comunicazione dei dati richiesti comporta, a carico dell’obbligato in solido (proprietario, leg.
rappresentante ecc.), l’applicazione della sanzione da € 284,00 a € 1133,00 prevista dall’art. 126 bis, comma 2, del
Codice della Strada mediante notificazione di ulteriore verbale.
ISTRUZIONE PER LA COMPILAZIONE DELLA DICHIARAZIONE RIPORTATA A TERGO RIPORTATA
NELLO SPAZIO INTESTATO
(DA COMPILARE ESLUSIVAMENTE DAL CONDUCENTE)
(*) QUESTO MODELLO DEVE ESSERE UTILIZZATO solo dalla persona che dichiara di essere
l'effettivo responsabile della violazione. Non deve essere compilato, perciò, dall'obbligato in solido
(destinatario della notifica del verbale) qualora l'effettivo responsabile non intenda o non possa sottoscriverla.
In questo caso, la comunicazione delle generalità di chi era alla guida deve essere fatta pervenire alla Polizia
Locale di MarsicoNuovo in carta semplice, riproducendo i dati anagrafici del trasgressore, il numero di verbale
e (se noto) della patente del trasgressore.
Alla dichiarazione deve essere allegata la fotocopia della patente (sia nella parte anteriore che in quella
posteriore) sulla quale deve essere scritta la seguente frase “Io sottoscritto/a ________ nato/a a ________ il
________ e residente a ________ in via ________ DICHIARO che la fotocopia del seguente documento, è
conforme agli originali in mio possesso”. La copia fotostatica deve essere firmata.
La dichiarazione deve essere firmata in originale e restituita (con consegna a mano o con lettera raccomandata)
alla Polizia Locale di Marsico Nuovo Piazza dell'Unità d'Italia n.1 85052 Marsico Nuovo, entro 60 giorni dalla
notifica del relativo verbale.
Qualora il conducente sia persona diversa dal proprietario del veicolo (o altro obbligato in solido) e la
dichiarazione non è stata firmata in originale ovvero non ha allegata la copia della patente di guida, il verbale di
contestazione sarà di nuovo notificato, alla persona indicata come conducente, con spese interamente a suo
carico.
ISTRUZIONE PER LA COMPILAZIONE DELLA DICHIARAZIONE RIPORTATA A TERGO RIPORTATA
NELLO SPAZIO INTESTATO :
(DA COMPILARE ESCLUSIVAMENTE DALL'OBBLIGATO IN SOLIDO (proprietario,locatario,ecc.)
in caso di mancata compilazione e sottoscrizione del conducente)
(*) QUESTO MODELLO DEVE ESSERE UTILIZZATO solo dall’intestatario del veicolo che non sia
l'effettivo responsabile della violazione.
Alla dichiarazione deve essere allegata la fotocopia di un documento di identità personale (sia nella parte
anteriore che in quella posteriore) sulla quale deve essere scritta la seguente frase:
“Io sottoscritto/a ________ nato/a a ________ il ________ e residente a ________ in via ________
DICHIARO che la fotocopia del seguente documento, è conforme agli originali in mio possesso”. La copia
fotostatica deve essere firmata.
La dichiarazione deve essere firmata in originale e restituita (con consegna a mano o con lettera raccomandata)
alla Polizia Locale di Marsico Nuovo Piazza dell'Unità d'Italia n.1 85052 Marsico Nuovo, entro 60 giorni dalla
notifica del relativo verbale.
Qualora unitamente al presente modulo non venga trasmessa apposita dichiarazione di responsabilità del
conducente del veicolo, il verbale di contestazione sarà ad esso rinotificato con spese interamente a suo carico.