Standard minimi di qualità del referto endoscopico: la

Standard of Practice
Alessandro Mussetto e Omero Triossi
Introduzione
La necessità di linguaggio standardizzato è importante
ovunque nella società, non da ultimo in medicina. Tale
necessità può essere particolarmente critica in pratiche
“immagine-dipendente”, dove misure quantitative e parametri oggettivi possono essere spesso carenti. Alcuni
termini descrittivi, universalmente compresi ed utilizzati
sono dunque un pre-requisito per una comunicazione
efficace tra professionisti.
Inoltre, altri aspetti riguardanti l’esame endoscopico richiedono un linguaggio il più possibile standardizzato,
includendo elementi non legati unicamente ai reperti,
ma anche alle caratteristiche della procedura, del paziente, dell'equipaggiamento tecnico e medico.
Fornire un’assistenza di qualità per un endoscopista deve prevedere dunque anche un referto endoscopico di
qualità ed una banca dati che possa prevedere analisi
retrospettive accurate, con la possibilità di valutare indicatori e stabilire benchmark di performance.
STANDARD MINIMI
DI REFERTAZIONE ENDOSCOPICA
Il referto è il principale “output” della procedura endoscopica e dovrebbe trasmettere quello che è successo
a coloro che non erano presenti. Esso deve contenere
le informazioni sul paziente, i cenni anamnestici, l'indicazione all’esame, i dettagli tecnici, i risultati, le procedure eseguite, le interpretazioni e le raccomandazioni
dell’endoscopista.
I dati presenti nel referto possono essere utili a diverse
figure professionali, sanitarie ma non solo. I medici di
medicina generale necessitano della diagnosi e delle
relative raccomandazioni; la caposala e gli uffici preposti devono conoscere l’eventuale uso di farmaci e
dispositivi.
L’assicurazione del paziente potrebbe richiedere la
diagnosi ed i codici di procedura. Inoltre, un referto
endoscopico può essere utilizzato anche in campo
scientifico e di ricerca per cui potrebbero risultare utili
dati demografici o clinici relativi al paziente. Un referto correttamente compilato, infine, rappresenta anche
una garanzia per il professionista in materia di controversie medico-legali.
Senza dubbio, il motore che ha portato alla ricerca di
un referto di qualità in questi ultimi tempi è stato il programma di screening del cancro colo-rettale.
Di seguito vengono riportati gli elementi generali necessariamente presenti in qualsiasi referto endoscopico.
Elementi formali/amministrativi
•Anagrafica del paziente
•Data e luogo dell’esame endoscopico
•Procedura endoscopica
•Esame urgente o elettivo
•Paziente ambulatoriale/ricoverato
•Endoscopista
•Infermiere/i di endoscopia
•Anestesista ed infermiere di anestesia
(qualora coinvolti nell'esame)
Informazioni relative al paziente
•Indicazione all’esame endoscopico
• Indicazione delle comorbidità ed eventuale rischio
relativo all’esame endoscopico (eventuale uso
score ASA)
•Dichiarazione di consenso informato
•Eventuale terapia antiaggregante o anticoagulante
in atto
Informazioni tecniche
•Sedazione ed uso eventuale di altri farmaci
(tipo di farmaco, dosaggio)
•Attrezzatura endoscopica
U.O. di Gastroenterologia, Ospedale Santa Maria delle Croci di Ravenna
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SoP
Standard minimi di qualità
del referto endoscopico: la
colonscopia e l’enteroscopia
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•Qualità della visione endoscopica
•Estensione dell’esame
•Eventuali problemi tecnici
Risultati
•Descrizione visuale secondo categorie minime
(tabella 1).
•Risultati negativi pertinenti
Interventi endoscopici eseguiti
Biopsie
•Tipo di biopsia
•Motivo della biopsie
Altri interventi
• polipectomie, emostasi, dilatazioni, etc
Eventi avversi
Valutazioni
•Conclusioni e raccomandazioni
•Sintesi della diagnosi e delle procedure
Follow up
•Sorveglianza e consigli immediati post procedurali
(astensione da attività, ripresa terapie, etc)
•Azioni consigliate o ripetizione procedura
endoscopica
Informazioni “post-hoc”
(ad integrazione eventuale successiva)
•Esame istologico definitivo
Tabella 1 Principali categorie dei “findings” endoscopici
Lume
Contenuto
Mucosa
Lesioni protrudenti
Lesioni piatte
Lesione escavate
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LA COLONSCOPIA
Una documentazione adeguata della colonscopia
eseguita svolge un ruolo essenziale nella capacità di
monitorare indicatori. L'assenza di informazioni chiave
può ostacolare la comunicazione con altri medici ed
impattare negativamente sul follow up, anticipandolo
o ritardandolo in maniera errata.
Nonostante l'ACG/ASGE abbia stabilito nel 2006 dei
requisiti minimi per la qualità del referto colonscopico,
c’è enorme variabilità nel compilare un referto endoscopico (1).
Uno studio sui referti di colonscopia di un programma
di screening in Maryland riportava come in circa un
terzo dei referti non veniva citata la qualità della preparazione, nel 18% non erano usati specifici punti di
riferimento cecali, ed in caso di polipi, le dimensioni e
la morfologia erano assenti nel 13% e nel 47% dei casi
(2). Uno studio olandese su circa 5000 colonscopie
riportava la variabilità nel citare la qualità della preparazione colica ed i punti di repere cecali (3). In uno
studio statunitense, anche l’ausilio di un programma
computerizzato di produzione del referto endoscopico
non preveniva la mancanza di alcuni dati quali, ancora
una volta, la qualità della preparazione (14%), punti di
repere cecali (14%), comorbidità e classificazione dei
polipi in circa il 10% dei casi (4).
Anche una recente survey italiana presentata al congresso FISMAD 2015 mostrava mancanze nella compilazione del referto, in particolare in circa il 20% dei
casi era assente l’indicazione all’esame, nel 35% dei
casi non veniva riportato l’uso o meno di sedazione
farmacologica. Solo il 24% dei referti riportava chiaramente l’indicazione dei punti di repere cecali ed il
tempo di ritiro dello strumento nel 5.7% dei casi. Lo
status ASA era riportato solo nello 0.1% dei casi. Veniva dunque evidenziata nelle conclusioni degli autori
una qualità globalmente mediocre nella compilazione
dei referto sul territorio italiano, migliore nei centri ad
alta casistica (5).
Nonostante questo basso livello qualitativo di base,
alcune esperienze in Olanda e alla Mayo Clinic hanno dimostrato che interventi attivi (monitoraggio e
feedback, esposizione nelle sale endoscopiche di poster che riportavano i punti principali da indicare nel
referto) possono migliorare la qualità dei referti stessi.
Di seguito, le categorie che necessitano di maggiore
attenzione durante la compilazione di un referto di colonscopia (vedi tabella 2) (6).
13. Qualità della preparazione
2. Data della procedura
14. Risultati rilevanti
3. Nome dell’endoscopista
15. Negatività dell’esame
4. Nome degli infermieri
16. Eventi avversi ed azioni intraprese
5. Data di nascita e sesso del paziente
17. Tolleranza all’esame
6. Indicazioni alla procedura
18. Diagnosi
7. Eventuali comorbidità rilevanti
19. Interventi endoscopici eseguiti
8. Tipo di preparazione intestinale
20. Dettaglio dei campioni bioptici inviati
9. Documentazione dell’avvenuto consenso informato
21. Follow up consigliato
10. Tipo e dosaggio della sedazione, se effettuata
22. Integrazione dell’esame istologico definitivo
11. Eventuali altri farmaci somministrati
23. Raccomandazioni
12. Estensione e completezza o meno dell’esame
24. Eventuali informazioni integrative date
al paziente e/o alla famiglia
Indicazione all’esame. Lo screening e la sorveglianza
del cancro colorettale rappresentano in alcune regioni (per esempio gli Stati Uniti) l’indicazione maggiore
all’esecuzione della colonscopia. Conoscere e riportare la corretta indicazione all’esame aiuta a fornire un
adeguato follow up.
Tipo di preparazione effettuata. Questo dato può essere particolarmente utile in caso di inadeguata preparazione e di necessità di ripetere la colonscopia a breve
o lunga distanza. Altrettanto utile può essere la segnalazione della preparazione avvenuta secondo regime split
o meno.
Estensione e completezza dell’esame. I tassi di intubazione cecali sono noti per essere tra i maggiori
indicatori di qualità della colonscopia. La completezza
della colonscopia è fondamentale per la diagnosi di neoplasie e favorire la prevenzione del cancro. La foto del
fondo ciecale e la descrizione dei reperi anatomici (orifizio appendicolare, valvola ileo-ciecale, ileo terminale se
esplorato), dovrebbe figurare in ogni rapporto per confermare il completamento della procedura. Se per qualche motivo la procedura non può essere completata,
questo deve essere riportato nel referto ed un percorso
diagnostico alternativo previsto. Opzionale ma di sicura
importanza appare la refertazione del tempo di estrazione dello strumento dal cieco all’ano, rappresentando
anch’esso un indicatore di qualità della colonscopia.
Qualità della preparazione. La qualità della preparazione intestinale dovrebbe essere registrata in ogni
caso, utilizzando una scala validata (di sicuro nel contesto di un programma di screening), poichè essa
rappresenta un indicatore di qualità necessario anche
per determinare l'appropriato intervallo per l'esame.
Una delle più usate anche per la sua semplicità è la
scala di Boston (7).
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1. Tipo di procedura
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Tabella 2 Elementi necessari per un referto di colonscopia di qualità
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Risultati rilevanti. Diversi compendi descrittivi di ciò
che si vede esistono diversi compendi descrittivi integrati all'interno di sistemi di refertazione che possono
essere di ausilio per l'endoscopista nella definizione
dei reperti endoscopici. Il più famoso è il MST (minimal standard terminology) (8) diffuso dalla World Endoscopy Organization (www.worldendo.org) che si
prefigge di aiutare eventualmente l'endoscopista ad
attenersi alla descrizione oggettiva dei reperti endoscopici, utilizzando possibilmente definizioni comunemente accettate e riproducibili.
Nella colonscopia ed in particolare in ambito screening, il reperto più importante sono le lesioni superficiali neoplastiche. Necessario appare, nel referto,
riportare le caratteristiche che includano numero, dimensioni, morfologia e posizione.
Anche l’uso di classificazioni internazionali, come per
esempio quella di Parigi-Kyoto, risulta vantaggioso
nella comunicazione tra professionisti. Queste informazioni sono comunque fondamentali per il successivo follow up endoscopico e consentono il monitoraggio dei tassi di adenoma detection rate.
Follow up. Un appropriato follow up endoscopico,
qualora indicato, va segnalato nel referto endoscopico. All’interno di un programma di screening del cancro colo-rettale un adeguato intervallo di sorveglianza
va riportato dopo il referto istologico definitivo. Una
eventuale deviazione dall'intervallo di sorveglianza indicato sulla base dei reperti endoscopici (ad esempio
in caso di preparazione subottimale) dovrebbe essere
specificato nel referto.
Utile soprattutto come comunicazione al medico di
medicina generale appare l’eventuale indicazione del
fatto che il follow up si possa interrompere, per esempio nella sorveglianza post-polipectomia, per età e/o
comorbidità del paziente.
Raccomandazioni. Come comportarsi dopo la colonscopia, per esempio per un paziente che assume terapia anticoagulante, deve essere ugualmente riportato,
in continua collaborazione con il medico di medicina
generale per la sospensione ed il ripristino di tali terapie.
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ENTEROSCOPIA CON VIDEOCAPSULA
E DEVICE ASSISTED
Gli standard minimi di qualità del referto endoscopico
delle enteroscopie, siano esse eseguite con videocapsula o con enteroscopio, prevedono le stesse categorie
degli altri esami endoscopici, con particolare attenzione
all’indicazione all’esame, essendo queste procedure meno frequenti e più di “nicchia” rispetto a colonscopia e
gastroscopia.
Lo specifico studio del tenue impone però che nel referto
vengano riportati alcuni parametri.
Videocapsula
•Estensione dell’esame, in particolare va riferito se la
capsula ha passato o meno il colon.
•La qualità della visualizzazione, pur in assenza di score validati, va riportata in ogni caso
•Aspetti procedurali quali: ingestione spontanea o rilascio con ausilio di endoscopia; tempi di passaggio
dei visceri (stomaco, duodeno, colon), oltre al tempo
totale di registrazione.
Enteroscopia
•Accesso orale o anale
•Uso o meno di fluoroscopia
•Massima profondità di inserzione, e se questa è stata
certificata con l’uso di clip o del tatuaggio
•Eventuali motivi tecnici di non progressione e possibilità/necessità di cambiare accesso
Restano ovviamente valide le raccomandazioni generiche fatte in precedenza, con particolare attenzione alla
necessità che ad esami così specifici seguano ulteriori
procedure o specifici follow up.
CONCLUSIONI
Un’endoscopia di qualità prevede, nel mondo scientifico attuale, molto più che solamente una buona prestazione da parte dell’endoscopista. Il referto endoscopico
è tra i parametri post-procedurali di cui dobbiamo oc-
Bibliografia
1.Calderwood AH, Jacobson BC. Colonoscopy Quality: Metrics and
Implementation. Gastroenterol Clin North Am 2013 September;
42(3):599-618.
2.Li J, Nadel MR, Poppell CF et al. Quality assessment of colonoscopy
reporting: results from a statewide cancer screening program. Diagn
Ther Endosc 2010.
3.de Jonge V, Sint Nicolaas J, Cahen DL et al. Quality evaluation of
colonoscopy reporting and colonoscopy performance in daily clinical
practice. Gastrointest Endosc 2012;75:98-106.
4.Lieberman DA, Faigel DO, Logan JR et al. Assessment of the quality
of colonoscopy reports: results from a multicenter consortium.
Gastrointest Endosc 2009;69:645-53.
5.Triossi O. Radaelli F, Paggi S. Quality evaluation of colonoscopy
reporting: a nationwide observational study. Digestive and Liver
Disease 2015 47S; e69-e208.
6.Beaulieu D, Barkun AN, Dubé C et al. Endoscopy reporting standards.
Can J Gastroenterol 2013;27(5):286-92. .
7.Lai EJ, Calderwood AH, Doros G et al. The Boston bowel preparation
scale: a valid and reliable instrument for colonoscopy-oriented
research. Gastrointest Endosc 2009;69:620-5.
8.Aabakken L, Bjorn Rembacken B, LeMoine O et al. Minimal standard
terminology for gastrointestinal endoscopy - MST 3.0. Endoscopy
2009;41:727-28.
standard of practice
Take home message
• La corretta compilazione di un referto endoscopico rappresenta una necessità per il medico che ha eseguito la
procedura, sia in termini di comunicazione con altri specialisti, sia come valenza medico-legale
• La standardizzazione del referto con la presenza di parametri fondamentali rappresenta un indicatore di qualità del
centro di endoscopia che lo ha prodotto
• In particolare nella colonscopia, il riferimento ad un corretto follow up rappresenta un valido aiuto per eliminare
esami inutili oppure fornire un adeguato iter al paziente
• In Italia l’attenzione ad un referto di qualità è probabilmente ancora bassa, per cui vanno pensate campagne di
implementazione della qualità dello stesso
Corrispondenza
Alessandro Mussetto
Unità operativa di Gastroenterologia
Ospedale Santa Maria delle Croci - AUSL della Romagna
Viale Randi, 5 - 48100 Ravenna
Tel. + 39 0544 285555
Fax + 39 0544 285325
E-mail: [email protected]
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cuparci in maniera pignola affinché vi sia un’efficace
comunicazione con il paziente e con altri medici. Di
conseguenza, implementare l'educazione nel reporting è fondamentale per il miglioramento continuo della
qualità in endoscopia.
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