esame tc-colonscopia virtuale

MOD.014
AREA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
ESAME TC-COLONSCOPIA VIRTUALE
Modulo di Prenotazione
e-mail: [email protected] | Largo A. Gemelli, 8 – 00168 Roma
Per valutare la corretta indicazione all’esame TC-Colonscopia Virtuale si prega di compilare personalmente o con il Medico curante il seguente
questionario.
NOME
COGNOME
LUOGO E DATA DI NASCITA
No
CODICE FISCALE
COD. SANITARIO POL. “A. GEMELLI”: (Barrare il campo “NO” se non disponibile)
RESIDENTE A
VIA, NUMERO CIVICO
TELEFONO
CELLULARE
MEDICO SPECIALISTA RICHIEDENTE L’ESAME
C.A.P.
FAX O E-MAIL
CELLULARE – TEL.
PATOLOGIA DI BASE
STORIA CLINICA RECENTE E MOTIVO DELL’ESAME
N.B.: COMPILARE I SUCCESSIVI TRE QUESITI SOLO NEI CASI IN CUI VENGA RICHIESTA UNA VALUTAZIONE PREOPERATORIA (STADIAZIONE) DI
TUMORI DEL COLON RETTO GIÀ DIAGNOSTICATI POICHÉ È OPPORTUNO SOMMINISTRARE UN MEZZO DI CONTRASTO IODATO ENDOVENOSO.
 NO
 SI
1- È AFFETTO DA INSUFFICIENZA RENALE?
RIPORTARE IL VALORE DI CREATININEMIA EFFETTUATA ENTRO UN MESE DALLA DATA DI COMPILAZIONE
 NO
 SI
2-HA ESEGUITO PRECEDENTI ESAMI TC CON MEZZO DI CONTRASTO?
SE SI, HA PRESENTATO REAZIONI ALLO STESSO (SPECIFICARE TIPO DI REAZIONE)?
 NO
 SI
3-ALTRI TIPI DI ALLERGIE?
SE SI, PRECISARE IL TIPO DI ALLERGIA E DI REAZIONE ALLERGICA PRESENTATA (FARMACOLOGICA? ALIMENTARE? ALTRO?)
 NO
 SI
FAMILIARITÀ PER POLIPI/TUMORI DEL COLON RETTO?
SE SI, PRECISARE GRADO DI PARENTELA ED ETÀ DEL MALATO
DOCUMENTO A USO INTERNO - VIETATA LA RIPRODUZIONE
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ESAME TC-COLONSCOPIA VIRTUALE
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 NO
 SI
HA ESEGUITO L’ESAME LABORATORISTICO “SANGUE OCCULTO NELLE FECI”?
 NO
SE SI, INDICARE DATA E NUMERO DELLE RILEVAZIONI POSITIVE
 SI
PRESENZA DI SANGUE ROSSO VIVO NELLE FECI?
 NO
 SI
PROGRESSA POLIPECTOMIA?
 NO
SE SI, INDICARE DATA
 SI
PREGRESSI INTERVENTI CHIRURGICI ADDOMINALI?
SE SI, RIPORTARE DATA E TIPO DI INTERVENTO
N.B. Nei pazienti ad “alto rischio“, quelli con un familiare affetto da cancro del colon o che abbiano già subito la rimozione di un polipo adenomatoso, è
da preferire la colonscopia tradizionale perché la possibilità di trovare malattia è alta. In questi pazienti, la colonscopia tradizionale può essere anche
“operativa” permettendo l’asportazione dell’eventuale polipo o la biopsia di un eventuale cancro. In questi pazienti, la colonscopia virtuale può essere
offerta nel caso di rifiuto, da parte del paziente, a sottoporsi allo studio endoscopico classico.
 NO
 SI
PRECEDENTI COLONSCOPIE TRADIZIONALI?
SE SI, RIPORTARE IL REFERTO
 NO
 SI
PRECEDENTE ESAME RX CLISMA DEL COLON?
SE SI, RIPORTARE IL REFERTO
 NO
 SI
PREGRESSA/RECENTE DIVERTICOLITE?
SE SI, PRECISARE DATA ULTIMO EPISODIO ACUTO E RIPORTARE EVENTUALI REFERTI DI ESAMI RADIOLOGICI ESEGUITI DURANTE O A RIDOSSO DELL’EPISODIO ACUTO
 NO
 SI
ERNIE ADDOMINALI?
SE SI, INDICARE CHE TIPO DI ERNIA
IMPORTANTE: Per l’esecuzione dell’esame è necessario inviare la mail di conferma entro le 48 ore dalla data di comunicazione dell’inserimento in
lista. In caso di mancata conferma, l’appuntamento e l’inserimento in lista di attesa saranno annullati.
N.B. Sono assolutamente esclusi da uno studio TC COLONSCOPIA virtuale i soggetti con sindromi genetiche oppure quelli in sorveglianza perché affetti
da colite ulcerosa: in questi casi esistono strategie di studio peculiari che possono essere attuate esclusivamente con la colonscopia convenzionale.
Portare in visione all’appuntamento tutta la documentazione radiologica ed endoscopica in possesso e la descrizione degli eventuali interventi chirurgici
subiti. Al momento di eseguire l’esame verrà richiesto il consenso informato.
Il sottoscritto autorizza, per quanto di necessità, l’Università Cattolica del Sacro Cuore, ai sensi del D. Lgs. 196/2003, al trattamento dei propri dati
personali necessari all’adempimento dei fini istituzionali.
DATA
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