Manifestazioni orali da reflusso gastroesofageo

Vol. 96, N. 9, Settembre 2005
Pagg. 445-451
Manifestazioni orali da reflusso gastroesofageo
Olga Di Fede1, Chiara Di Liberto1, Francesco Di Nicola1, Nicola Giannone2,
Giuseppe Occhipinti1, Lorenzo Lo Muzio2, Giuseppina Campisi1
Riassunto. Il reflusso gastroesofageo (passaggio di parte del contenuto gastrico nell’esofago) è il segno/sintomo essenziale nel determinismo della malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), patologia diffusa nell’ambito dei disturbi gastroenterologici: appare sempre più evidente come molti sintomi riferiti alla regione epigastrica e retrosternale, ed attribuiti abitualmente allo stomaco, siano in realtà l’espressione del reflusso gastroesofageo; non solo, ma la risalita patologica di materiale acido in esofago è in grado
di determinare la comparsa di sintomi e segni relativi ad altri distretti. Con riguardo all’odontostomatologia, grande interesse è stato rivolto dalla letteratura internazionale alla valutazione dei tessuti duri nei pazienti affetti da GERD, laddove la valutazione dei
tessuti molli è risultata scarsamente indagata.
Parole chiave. Lesioni orali, malattia da reflusso gastroesofageo.
Summary. Oral manifestations in gastroesophageal reflux disease.
The gastroesophageal reflux (passage of gastric contents into the oesophagus and the
mouth) is the main sign/symptom of a very frequent gastroesophageal reflux disease.
Thus, acid regurgitation originates from stomach and it is responsible of the onset of tipical symptoms and mucosal injury. Also in oral cavity the noxious acid agent is able to injure oral cavity (soft and hard tissues). These involvementes are described from international literature, even if a greater interest has shown to date only for hard tissue injury.
Key words. Gastroesophageal reflux disease, oral manifestations.
teratura da Bodecker nel 193342, poi da Bargen e
Austin nel 193743 e da Holst e Lange nel 193944.
In accordo con Scheutzel45, tutti i disordini assoL’associazione tra erosione dentale e reflusso
ciati col vomito, il rigurgito o il reflusso gastrogastroesofageo è stata approfondita da un gran nuesofageo possono sfociare
mero di indagini scientifiin erosione dentaria a
che1-29: in particolare ricausa degli effetti degli
guardanti gli aspetti riObiettivo del presente articolo è elaborare
acidi gastrici sulla superuna sintesi della letteratura riguardante il coabilitativi protesici e/o reinvolgimento della cavità orale nei soggetti
ficie dentaria: l’acido clostaurativi in presenza di
affetti da malattia da reflusso gastroesofaridrico (HCl), infatti, ha
tali lesioni16,30-40.
geo. Attraverso la banca dati MEDLINE/Pubun valore di pH variabile
L’erosione dentaria è
Med, sono stati selezionati i lavori originali
tra 1,0 e 1,5, mentre il listata definita da Pindpubblicati in lingua inglese sull’argomento fivello critico di dissoluzioborg come «la perdita suno al primo semestre del 2005 (key words:
ne dello smalto dentale è
perficiale dei tessuti duri
GERD AND oral disease, reflux AND oral mua pH 5,545,46.
del dente a mezzo di un
cosa, reflux AND hard tissues, reflux AND
Diversi autori, oltre
processo chimico che non
teeth, reflux AND saliva). Altre fonti sono stache con il GERD, hanno
implica l’azione di battete selezionate dai riferimenti bibliografici citrovato un’associazione
ri»41.
tati nelle revisioni della letteratura pubblicate
tra l’erosione dentaria e
La relazione tra eroin precedenza.
disordini alimentari cosione dentaria ed alterame il vomito cronico43,47zioni gastrointestinali,
49, l’anoressia nervosa48,50-53, la bulimia50,51,53-58 e
come il vomito, il rigurgito o il reflusso gastrol’ulcera duodenale47.
esofageo, è stata inizialmente presentata in letReflusso gastroesofageo e tessuti duri
1Dipartimento di Scienze Stomatologiche G. Messina, Università, Palermo; 2Dipartimento di Scienze Chirurgiche,
Università, Foggia.
Pervenuto il 4 luglio 2005.
446
Recenti Progressi in Medicina, 96, 9, 2005
L’erosione dentaria è stata anche associata al
vomito causato dagli effetti collaterali di alcune
droghe e da modificazioni metaboliche ed ormonali, come la gravidanza, lo stress psicogeno, e la ruminazione (figura 1)52.
Resta comunque il vomito, come confermato
dai dati della letteratura, la più probabile causa
di erosione47-59. Di certo, l’erosione prodotta dal
vomito è differente da quella determinata dal reflusso da GERD, a causa dell’ineguale volume di
materiale acido refluito in cavo orale, poiché il rigurgito del reflusso è quantitativamente minore
rispetto a quello rilevabile nel corso del vomito.
Nonostante sia stato ampiamente dimostrato
che, a causa delle suddette patologie, la presenza
dell’HCl nel cavo orale è correlata con l’erosione
dentaria, vi sono, in letteratura, ampie divergenze
riguardo alla prevalenza di queste lesioni dentarie
in pazienti con GERD (tabella 1)25.
Silva et al.27 hanno descritto un solo caso di erosione su un campione di 31 pazienti con GERD, il
quale, peraltro, aveva una storia di vomito frequente, per oltre 10 anni, ed esofagite severa. Nello stesso studio viene riportata una percentuale di
casi variabile dal 6,4% all’86,0% dei soggetti con
GERD4,19,24,28,60,61,63. Questo ampio range può essere spiegato da numerosi
fattori presi in considerazione nei diversi studi, come la frequenza del rigurgito, la durata del GERD, il
potere tampone della saliva64-69 e la frizione causata
dalla lingua sui denti durante la masticazione, la
deglutizione e la fonazione4,19,60. Le difficoltà nel caratterizzare definitivamente la relazione GERD– erosione dentaria, quantificandone la reale prevalenza, potrebbero essere dovute ad un frequente riscontro, negli studi, di una misura campionaria di diFigura 1. Patologie correlate alla produzione di HCl, determinanti erosione dentaria..
mensioni ridotte, positiva
per le lesioni orali ed utile
per potere riferire un dato
di prevalenza statisticamente significatiLa migliore dimostrazione di un’effettiva relavo4,19,24,28,60,61,63: ciò è giustificato dalla relativa razione fra reflusso gastroesofageo ed erosione denrità dell’erosione dentaria, dalla difficoltà tecnica
taria è stata ottenuta da Schroeder et al.24: nel lavoro sulla misurazione del pH nell’esofago prossidi individuare lesioni erosive iniziali e dalla diffimale e distale, essi sono riusciti a stabilire una
coltà di dimostrare e quantificare la presenza delconnessione fra GERD ed erosione (r = 0,84 con
l’acido nel cavo orale durante gli episodi di reflusP < ,001) in presenza di reflusso prossimale in
so. Difatti, in accordo con Hellstrom48, Ruff et al.58
posizione eretta.
e Stafne e Lovestedt46, la manifestazione clinica di
erosione dentaria si ha solo quando l’acido viene in
contatto con i denti più volte nel corso della settiTabella 1. - Prevalenza di erosione dentaria in pazienti
mana e per almeno 1 o 2 anni, mentre i pazienti
con GERD.
che giungono all’osservazione del clinico sono sovente stati già ampiamente trattati con farmaci
Studio
Prevalenza (%)
anti-reflusso sin dalla prima comparsa del sinto20
Jarvinen et al. (1988)60
mo, e soltanto una piccola percentuale di essi, con
un reflusso particolarmente abbondante o resi24
Meurman et al. (1994)19
stente alle terapie farmacologiche, manifesta tali
40
Schoeder et al. (1995)24
lesioni.
Dal punto di vista epidemiologico, in letteratu68
Loffeld et al. (1996)61
ra
non
si evince una standardizzazione degli indi60
Bartlett et al. (1996)6
ci di valutazione dell’erosione dentaria utilizzati13,20,27,47,49, 70-76. Essa rappresenta, pertanto, un
3,2
Silva et al. (2001)27
altro elemento confondente nel determinare la rea47,5
Munoz et al. (2003)62
le gravità e la frequenza del fenomeno, per la diversa interpretazione che differenti autori hanno
Moazzez et al. (2004)20 23,8 (53,4) – 5,4 (18,5) – 3,4 (15,6)*
dato alle lesioni erosive in pazienti con
11
83,3 (pazienti pediatrici)
Dahshan et al. (2002)
GERD13,20,27,47,49,70-77.
Fra gli indici, è stato dimostrato che i sottoe*valore medio (± DS) per score 2 – score 3 – score 4, secondo
lencati rappresentano quelli più facilmente gestiSmith e Knight.
bili:
447
O. Di Fede, et al.: Manifestazioni orali da reflusso gastroesofageo
a. Versione modificata dell’indice di erosione
dentaria di Smith e Knight. Viene registrato un punteggio da 0 a 5 per le superfici cervicali buccali/labiali, occlusali/incisali e
palatali/linguali di tutti i denti. Nell’indice originale di Smith e Knight le superfici restaurate in seguito ad erosione erano incluse e considerate con punteggio 5. Tutte le altre superfici restaurate sono escluse49.
b. Criteri di Eccles e Jenkins per la valutazione
dell’erosione dentaria (tabella 2)75.
Tabella 2. - Indici per l’erosione dentaria secondo
Eccles e Jenkins.
Rating
Aspetto clinico
Grado 0
Nessuna superficie interessata
Grado 1
Perdita delle caratterizzazioni smaltee
anatomiche, senza interessamento della
dentina
Grado 2
Esposizione della dentina inferiore ad 1/3
della superficie
Grado 3
Esposizione della dentina superiore ad 1/3
della superficie
Knight49
L’utilizzo degli indici di Smith e
e di
Eccles e Jenkins75 si è dimostrato soddisfacente
nel caso di una misura campionaria ampia, mentre
risulta difficilmente applicabile per piccoli gruppi,
poiché le differenze di giudizio intersoggettive sono maggiori. Per di più, la mancata considerazione della natura multifattoriale della condizione di
usura dentaria da parte di questi indici, risulta
svantaggiosa per la loro applicazione: anche se l’erosione acida vera e propria è il fattore più importante nell’usura dentaria di pazienti con reflusso,
l’attrito e l’abrasione non possono essere ignorati;
ché, anzi, deve essere eseguita un’attenta diagnosi differenziale e devono essere escluse quelle superfici non evidentemente coinvolte dall’erosione
acida. Per questo motivo, Smith e Knight riportano separatamente il punteggio delle superfici palatali degli elementi dentari anteriori superiori
(incisivi centrali e laterali), maggiormente coinvolti dai fenomeni di erosione acida6,8,19,20,24,60,63,7880. Infine, ulteriore limite di questi indici è la mancanza di parametri relativi ai pazienti portatori di
protesi: il sestante anteriore superiore, difatti, è
anche una delle zone più frequentemente sottoposte a protesizzazione, sia per l’elevata valenza
estetica e funzionale degli elementi anteriori superiori, sia per l’alta incidenza di perdita, sovente
traumatica, di questi elementi dentari16,30-40.
Anche la classificazione delle lesioni cervicali dello smalto non è univoca: taluni le considerano esclusivamente come esito di abrasione o di attrito, altri,
di contro, includono queste superfici dentarie fra
quelle coinvolte dall’erosione acida72.
In tabella 3 vengono riassunti i fattori determinanti la variabilità di prevalenza dell’erosione
dentaria.
Tabella 3. - Fattori determinanti la variabilità
di prevalenza dell’erosione dentaria.
Variabili indipendenti
dall’operatore
Variabili dipendenti
dall’operatore
• Frequenza del rigurgito • Indice di valutazione
utilizzato
• Durata della patologia
• Dimensioni del campio(GERD)
ne di riferimento
• Difficile individuazione
• Buffer ability salivare
delle lesioni erosive
• Frizione linguale sugli
• Difficile diagnosi differenelementi dentari
ziale con attrito ed abrasione
• Deglutizione
• Presenza di restauri
• Fonazione
protesici
La determinazione del reale impatto delle lesioni erosive da GERD sullo smalto dentario potrebbe trovare valido ausilio nell’utilizzo dell’ingranditore prismatico27 in grado di identificare
le lesioni smaltee iniziali, non visibili ad occhio
nudo.
La revisione della letteratura, dunque, non fornisce, ad oggi, dati certi concernenti la prevalenza
delle lesioni dei tessuti duri determinate dal reflusso, sebbene la pur scarsa letteratura confermi
una significatività statistica riguardo alla associazione ed alla relazione causa-effetto fra GERD ed
erosione dentaria.
Da qui la necessità di ulteriori indagini atte a
confermare i dati esistenti. Inoltre, sarebbe utile
pratica, da parte dell’odontoiatra, applicare un
protocollo valido per la fluoroprofilassi, ausilio fondamentale nel caso di lesioni smaltee81-83.
Reflusso gastroesofaeo e tessuti molli
Gli studi volti ad indagare l’associazione fra
GERD e cavo orale, fino ad oggi, si sono limitati
quasi esclusivamente al coinvolgimento dei tessuti duri: ciò è dovuto probabilmente alle maggiori
implicazioni nel campo dei trattamenti protesici e
conservativi. Di contro, risulta carente in letteratura un interesse al coinvolgimento dei tessuti
molli orali (figure 2 e 3 a pagina seguente), indagati solo da pochi autori.
Järvinen et al.60, in uno studio in cui sono stati
approfonditi i disordini del tratto digerente superiore, hanno riscontrato sintomi quali bocca urente, lesioni aftose e raucedine. Altri autori hanno
confermato la correlazione fra disordini alimentari e sensazione di bruciore orale51,54,57,58,78.
Sono ancora pochi i lavori di microscopia riguardanti lo studio della mucosa orale di pazienti con GERD. Silva et al.27 nel 2001 hanno
effettuato un’analisi istopatologica e morfometrica di campioni bioptici prelevati dalla mucosa
palatale di pazienti con conferma diagnostica di
GERD.
448
Recenti Progressi in Medicina, 96, 9, 2005
Gli autori hanno osservato che, all’esame istomorfologico esofageo, anche individui risultati idonei alla indagine endoscopica presentavano un
grado microscopico di esofagite medio o moderato,
così come riportato in letteratura79, 80 e hanno supposto che lo stesso potesse verificarsi a livello della mucosa orale.
Figura 2. Lesione eritematosa della mucosa palatale in paziente affetto da GERD (Settore di Medicina Orale, Università di
Palermo).
L’obiettivo dell’esame microscopico della mucosa palatale era quello di determinare la presenza
di iperplasia epiteliale o di altri segni di discreta,
moderata o intensa reazione infiammatoria. Nelle
sezioni istologiche sono state prese in considerazioni alcune variabili: lo spessore dell’epitelio, l’interfaccia epitelio-connettivale77 e la quota di fibroblasti presenti nel connettivo84,85. Fra il gruppo dei
pazienti con esofagite di stadio I ed il gruppo controllo, non sono state rilevate differenze significative, mentre i soggetti con reflusso più severo presentavano una maggiore atrofia epiteliale, sebbene il numero di fibroblasti fosse più alto. Questo
risultato è rappresentativo della reattività della
mucosa orale in risposta agli agenti irritanti locali84 e dimostra che sono presenti alterazioni della
mucosa palatale solo nei soggetti con reflusso severo. Sebbene le differenze fra i suddetti gruppi
(esofagite severa vs controlli), considerate le variabili sopracitate, siano statisticamente significative (p< 0,05), gli alti valori di deviazione standard rilevati non hanno permesso di affermare con
certezza che la patologia reflussiva sia in grado di
causare alterazioni cliniche. D’altra parte, nella
casistica di Silva et al., non sono state riscontrate
né iperemia, né lesioni di continuo della mucosa;
dunque non è possibile determinare se l’aggressione sia sufficiente a causare alcuna manifestazione clinica.
Il motivo per cui la mucosa orale – anche se
certamente interessata dal materiale acido in misura eguale, se non superiore, agli altri distretti –
reagisce con una sintomatologia più o meno manifesta ed una clinica non evidente (tabella 4), è di
certo ascrivibile al ruolo protettivo e tamponante
della saliva (il flusso salivare e, di conseguenza, la
quantità di saliva deglutita, sono aumentati in
corso di stimolazione acida dell’esofago distale per
via del riflesso esofago-salivare)14,20,64-68,86-92.
Tabella 4. - Manifestazioni cliniche e sintomatologiche
del cavo orale di pazienti con GERD.
•
•
•
•
Figura 3. Glossite in paziente affetta da GERD (Settore di Medicina Orale, Università di Palermo).
Erosione dentaria
Bocca urente
Lesioni aftose
Eritema palato molle
e uvula
• Glossite
• Atrofia epiteliale
• Aumento del numero di
fibroblasti nel chorion
• Xerostomia
• Scialorrea
D’altra parte, lo stesso trattamento del GERD
è responsabile del mancato reperimento di lesioni della mucosa orale, poiché si ha un incremento del flusso salivare conseguente all’assunzione
di farmaci antireflusso quali la cisapride, la quale, legandosi ai recettori per la serotonina, permette il rilascio di acetilcolina dai neuroni del
plesso mioenterico93. Invece, gli inibitori di pompa come l’omeprazolo, incrementando i livelli sierici di gastrina, riducono il flusso salivare94.
O. Di Fede, et al.: Manifestazioni orali da reflusso gastroesofageo
In conclusione: dalla revisione della letteratura non si evince un chiaro e definitivo rischio di
associazione tra GERD e lesioni orali.
Tuttavia è sempre auspicabile richiedere
la consulenza dell’odontostomatologo,
già in prima battuta, durante l’iter diagnostico condotto dallo specialista gastroenterologo; qualora il primo approccio avvenga
presso un ambulatorio odontoiatrico, è fondamentale che l’operatore riconosca precocemente sia le lesioni mucosali che quelle dei tessuti
duri, e sappia porre una diagnosi differenziale
basata, anche, sull’anamnesi patologica prossima del paziente. Questi, in caso di sospetto
GERD, dovrebbe essere indirizzato al gastroenterologo.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Giuseppina Campisi
Università
Dipartimento di Scienze Stomatologiche G. Messina
Via del Vespro,129
90127 Palermo
E-mail: [email protected]
90.
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