Consenso informato Reflusso Gastro Esofageo Refrattario Alla

SOCIETA’ ITALIANA DI VIDEOCHIRURGIA INFANTILE
SIVI
DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO
Dati paziente: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Dati genitori:……………………………………………………………………………………………………………………………..
Patologia:………………REFLUSSO GASTRO ESOFAGEO REFRATTARIO ALLA TERAPIA MEDICA…………………….
Procedura chirurgica proposta:…PLASTICA ANTIREFLUSSO PER VIA LAPAROSCOPICA…..……………………………
Alternative terapeutiche: Trattamento medico, plastica antireflusso per via laparotomica……….…....................................
Generalità:
Per reflusso gastro esofageo si intende il passaggio involontario e incosciente,
nell’esofago di una parte del contenuto liquido dello stomaco senza la
compartecipazione attiva della muscolatura gastrica e addominale. L’intervento
chirurgico è indicato se il paziente non migliora oppure è refrattario alla terapia
medica con PPI oppure se il reflusso causa una sintomatologia respiratoria
importante che mette a rischio la vita del paziente (sindrome da morte improvvisa o
SIDS). Altre indicazioni all’intervento sono rappresentate da un’ernia iatale associata,
da una severa esofagite, da una stenosi peptica dell’esofago o da una metaplasia di
Barrett. L’intervento proposto è una plastica antireflusso per via laparoscopica. Le
varie tecniche utilizzate: Nissen a 360°, Toupet a 270°, Dor, Thal, Hill, Lortat-Jacob
sembrano dare, analizzando i dati della letteratura, dei risultati comparabili. La
procedura antireflusso adottata viene scelta dall’operatore. L’intervento viene
eseguito per via laparoscopica. In caso di necessità è possibile convertire l’intervento
a cielo aperto mediante incisione laparotomica.
Degenza:
Dimissione generalmente dopo 2-5 giorni dall’intervento
Controlli clinici e strumentali a distanza
In via meramente esemplificativa e non tassativa si indicano le seguenti complicanze
possibili:
Complicanze generali :
Febbre
Sindrome aderenziale
Lesioni vascolari e/o viscerali con conseguente sanguinamento/ Infezione
Erniazione di contenuto addominale attraverso i fori dei trocars con conseguente
laparocele o ernia incisionale
Comparsa di sintomi gastrointestinali (nausea, diarrea, dolori addominali)
Perforazione dei visceri endo-addominali
Infezioni
Complicanze legate ad un malfunzionamento o ad una rottura dello strumentario
Granuloma ombelicale, cheloidi sulle cicatrici dei trocars
Complicanze specifiche:
Perforazione esofagea
Perforazione gastrica
Peritonite
Mediastinite
RGE persistente
Disfagia
Stenosi
Lesioni del diaframma
Lesioni epatiche
Lesioni spleniche
Lesioni dell’aorta
Le complicanze possono essere riscontrate durante la stessa procedura o successivamente necessitando di ulteriori
interventi chirurgici.
L’operatore si riserva di eseguire le manovre che ritiene necessarie per il buon decorso dell’intervento chirurgico e per il
benessere del bambino seguendo lo spirito del “best interest” del minore così come affermato dalla convenzione
internazionale sui diritti dell' infanzia approvata dall'Assemblea Generale delle Nazioni Unite il 20 novembre 1989.
Dichiariamo :
1.
di aver ricevuto un’informazione comprensibile ed esauriente sull’atto sanitario proposto
attraverso l’informativa fornita ed il colloquio con i medici;
2. di essere a conoscenza della possibilità di revocare il presente consenso in qualsiasi
momento prima dell’intervento;
3. di essere stati informati sui motivi che hanno richiesto la pratica sanitaria proposta;
4. di essere stati informati della natura dell’intervento e della sua portata ed estensione;
5. di essere stati informati delle possibili complicanze, in rapporto alla situazione soggettiva del
paziente ed al tipo di patologia;
6. di essere stati informati dei risultati conseguibili e dei benefici ragionevolmente attesi
dall’intervento proposto;
7. di essere stati informati degli effetti collaterali correlati al trattamento proposto;
8. di essere stati informati dell’esistenza di trattamenti alternativi ed dei rischi specifici di questi
ultimi:
9. di essere stati informati della possibilità di ricorso al ricovero in rianimazione nel caso di
insorgenza di complicanze legate sia alla narcosi che all’intervento
10. di accettare liberamente, spontaneamente ed in piena coscienza l’atto sanitario proposto;
11. che ai sensi del CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI (Legge
Delega n. 127/2001) sulla tutela delle persone rispetto al trattamento dei dati personali, i dati
personali relativi a nostro figlio potranno essere raccolti ed archiviati e potranno essere
utilizzati esclusivamente per scopi clinici e di ricerca. L’accesso a tali dati sarà protetto.
Bibliografia:
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Pertanto: Acconsentiamo all’attuazione della pratica sanitaria secondo quanto sopra proposto, nel pieno delle
nostre facoltà mentali.
I medici che hanno in cura il piccolo si impegnano ad informare i familiari su ogni ulteriore procedura diagnostico
– terapeutica che verrà posta in essere, sul relativo piano di cura.
Data in cui l’informativa è stata fornita……………………….Data dell’ Intervento……………………………….
I Genitori:………………………………..
Timbro e Firma del Medico
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