La chirurgia pediatrica di tutti i giorni. appendicite acuta

LA CHIRURGIA
PEDIATRICA DI TUTTI I
GIORNI
Appendicite acuta: anatomia,
fisiopatologia, timing chirurgico,
intervento, complicanze e follow up.
Dr.ssa Daniela Codrich
2 dicembre 2013
Appendice vermiforme: anatomia
• L’appendice si sviluppa come un
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•
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•
estroflessione della base del cieco, di
lunghezza variabile tra 2 e 22 cm (media
9)
La sue base si localizza all’ incrocio delle
3 teniae coli
E’ irrorata dall’arteria appendicolare,
ramo dell’ileocolica, ramo della
mesenterica superiore
Il sangue refluo viene drenato nella vena
mesenterica superiore
L’innervazione viene garantita dal plesso
mesenterico superiore e dalle fibre
parasimpatiche vagali
Appendice vermiforme: anatomia
• 95% intraperitoneale
• 5% extraperitoneale retrocecale
LA LOCALIZZAZIONE PUO’
CONDIZIONARE
SINTOMATOLOGIE DIVERSE!!
Alcuni cenni di epidemiologia
• Costituisce la più comune urgenza addominale pediatrica
non traumatica nei bambini>2aa
• Incidenza di 0.4% <14aa
• Più frequente nella seconda decade di vita
• 1-2 casi per 10.000 <2aa, 25 casi per 10.000 10aa-17aa
• Nei bambini e adolescenti M:F=3:2, dopo i 25aa
l’incidenza M:F è uguale
• Nel corso della vita una persona ha circa il 14% di
possibilità di ammalarsi di appendicite acuta.
JAMA 2007, Bundy et al
Alcuni cenni di epidemiologia
• 30-50% presentazione atipica
• 28-57% appendiciti non riconosciute alla prima visita
in<12aa
• Appendiciti bianche in età pediatrica 10-20%
• Ritardo diagnostico>36h aumenta del 65% la possibilità di
perforazione
• Appendiciti perforate
• <2aa 95%
• 2-4aa 80-100%
• 10-17aa 10-20%
JAMA, 2007 Bundy et al.“Does this child have appendicitis?” Can J Emerg Med 2006. Brennan “State of the
art:pediatric appendicitis.Pathophysiology and appropriate use of diagnostic imaging”
Fisiopatologia
Il primum movens è costituito dall’ostruzione del lume
appendicolare e dalla successiva virulentazione del
contenuto
Appendicite catarrale
Distensione del lume e aumento della pressione
endoluminale. Flogosi intramurale
Stimolazione 8-10°afferente toracico:
dolore periombelicale, 4-6 ore
Appendicite flemmonosa
Compromissione del drenaggio linfatico prima, dello scarico
venoso successivamente e per ultimo è compromessa la
vascolarizzazione arteriosa. Flogosi transmurale
Stimolazione peritoneale:dolore
migra in FID
Resistenza parietale
locale o diffusa
Ischemia tissutale, gangrena, necrosi, perforazione
Appendicite gangrenosa
Appendicite perforata
Fisiopatologia
• Stadi dell’appendicite acuta
• Catarrale
• Flemmonosa
Appendicite acuta non complicata
• Gangrenosa
• Perforata
Spandimento veloce in
peritoneo
Spandimento lento
contenuto dall’omento
Peritonite Ascesso
localizzata appendicolare
Piastrone
appendicolare
Peritonite generalizzata
Diagnosi: anamnesi
• Dolore: inizialmente periombelicale, da stimolazione dei
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•
recettori di stiramento appendicolari mediante stimolo
afferente viscerale a T10, successivamente in fossa iliaca
destra da stimolazione di recettori somatici sul peritoneo
parietale. E’ continuo ed ingravescente.
Anoressia/ inappetenza
Nausea: quando la pressione intrappendicolare sale
Vomito: è spesso successivo all’insorgenza del dolore
Febbre: 37.5-38°nelle forme non perforate, 39°nelle
gangrenose e nelle perforazioni.
Alterazioni dell’alvo: a volte stipsi, a volte diarrea irritativa
Disuria: nelle appendici pelviche, poste vicino alla vescica
Diagnosi: esame obiettivo
• Aspetto generale sofferente
• Febbre
• Segno di McBurney (dolore elicitato a 1/3-2/3 tra SIAS e
•
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ombelico)
Segno di Blumberg (dolore di rimbalzo)
Segno di Rovsig (dolore a dx premendo a sx)
Segno del saltello
Rigidità dello psoas (dolore sollevando l’arto inf dx teso
contro resistenza)
Segno dell’otturatore (dolore all’extrarotazione passiva
dell’arto inf. Dx)
Resistenza parietale
(Palpazione di massa pelvica all’ER)
Diagnosi: esami strumentali e
laboratorio
• Emocromo con formula: GB<10.000, diminuiscono la
probabilità di appendicite, GB >13.000 (>10aa) o
GB>15.000 (<10aa) aumentano la probabilità di
appendicite. Neutrofilia<6750 diminuisce la probabilità di
appendicite (JAMA, 2007, Bundy et al)
• PCR. >2.5mg/dl aumenta la probabilità di appendicite
(JAMA, 2007, Bundy et al)
“White blood cell count or CRP values alone do not appear to provide any
useful additional information to the surgeon. However, the sensitivity of the 2
combined tests is extremely high, and normal values of both WBC and CRP
are very unlikely in pathologically confirmed appendicitis”
(Gamba et al, JPS,2007)
Diagnosi: esami strumentali e
laboratorio
• Ecografia: immagine tubulare o a bersaglio, aperistaltica,
non comprimibile con parete > 2mm e diametro > 6-7mm,
versamento, ispessimento meso
• TAC: in casi particolari.
Puig et al. Imaging of appendicitis in children and adolescents:useful or useless? Comparison of imaging tecniques nd
critical review of the current literature. Seminars in Roentgenology, 2008.
Timing chirurgico: appendicite acuta
non complicata
• L’appendicite acuta non complicata con diagnosi certa va
SEMPRE operata, possibilmente nel più breve tempo
possibile al fine di prevenire evoluzioni del quadro. E’
comunque un’ urgenza ma non un’ emergenza.
Revisione di 4 RCT, di cui uno pediatrico : […]It has been demonstrated
that acute appendicitis may be managed conservatively with antibiotics as a
bridge to definitive surgery. However, the current evidence does not
support the sole use of antibiotics as an alternative treatment
modality to appendectomy in the management of acute appendicitis.[…]
Timing chirurgico: appendicite acuta
non complicata
Incidence of 30-day postintervention peritonitis was significantly higher in the
antibiotic-treatment group than in the appendicectomy group. This study
showed that antibiotic treatment with amoxicillin plus clavulanic acid was not
non-inferior to emergency appendicectomy for treatment of acute
uncomplicated appendicitis. Our results suggest that emergency
appendicectomy remains the gold standard for treatment of acute
uncomplicated appendicitis.
Timing chirurgico: appendicite acuta
complicata.
• Peritonite generalizzata: va sempre operata come
urgenza.
• Ascesso/piastrone appendicolare: iniziale trattamento
conservativo con triplice terapia antibiotica
(ampicillina+sulbactam, metronidazolo, tobramicina) o
duplice (ceftriaxone+metronidazolo) seguito da intervento
differito (interval appendectomy).
Valutare radiologicamente la presenza di coproliti.
Timing chirurgico: appendicite acuta
complicata.
• A meta-analysis comparing conservative treatment versus acute
appendectomy for complicated appendicitis (abscess or
phlegmon).C.Simillis, et al Surgery 2010. Conclusioni: “Il
trattamento conservativo dell’appendicite complicata è
associato con una diminuzione delle complicazioni e del tasso di
reinterventi, rispetto all’intervento immediato e ha una durata
dell’ospedalizzazione simile”
• Initial laparoscopic appendectomy versus initial nonoperative
management and interval appendectomy for perforated
appendicitis with abscess: a prospective, randomized trial. St.
Peter et al, J Ped Surg 2010. Trial prospettico randomizzato con 40
pazienti con ascesso <18aa. Conclusioni: “approcci equivalenti in
termini di ospedalizzazione,ascessi postop e costi. Tempi più
lunghi di intervento nell’intervento immediato. Risultati
applicabili solo in centri con elevata esperienza laparoscopica
perché l’intervento laparo per l’ascesso è molto difficile”
Intervento: TULAA
Trans
Umbilical
Laparoscopic
Assisted
Appendectomy:
tecnica di scelta
nel nostro Istituto,
prevede l’uso di
un’ ottica operativa
e
l’esteriorizzazione
dell’appendice
dall’ombelico.
Minim Invasiv Surg 2013. Transumbilical laparo-assisted
appendectomy: a safe operation for the whole spectrum of
appendicitis in children-a single-centre experience. Codrich D et al.
Intervento:appendicectomia laparoscopica
• Tutto
l’intervento
viene eseguito
all’interno della
cavità
addominale.
Intervento: appendicectomia open
• Si usa in caso di
problemi durante la
laparoscopia.In rari
casi come prima scelta
(es:strumenti
laparoscopici non
disponibili)
Cosa succede in Chirurgia
Appendicite acuta
Appendicectomia
laparoscopica/
T.U.L.A.A
Appendicite complicata
Ascesso
Ascesso/piastrone
appendicolare appendicolare
con coprolita
Peritonite
generalizzata
Interval appendectomy dopo 8 sett
Conversione/problemi
tecnici
Appendicectomia
“open”
Terapia antibiotica
Conversione/problemi
tecnici
T.U.L.A.A.
NB:TUTTI I PAZIENTI PER CUI SI E’ DECISO L’INTERVENTO VENGONO MESSI
IN TERAPIA ANTIBIOTICA DI COPERTURA FINO ALLA DISPONIBILITA’ DELLA
SALA
Minim Invasiv Surg 2013. Transumbilical laparo-assisted appendectomy: a safe operation for the whole spectrum
of appendicitis in children-a single-centre experience. Codrich D et al.
Complicanze
• Infezioni della ferita: incidenza <1% nelle non complicate,
<5% nelle complicate con uso di antibiotici.
• -per infezioni della cute e sottocute: rimuovere le suture,
drenare il pus, zaffo e medicazioni locali. Favorire la
guarigione per seconda intenzione
• -per infezioni
profonde, dalla fascia in profondità:
antibiotici ad ampio spettro, revisione chirurgica della
ferita, eventuale drenaggio di ascessi profondi.
Reoperative Pediatric Surgery
Di Steven Teich,Donna A. Caniano
Complicanze
• Ascessi profondi intraaddominali: incidenza 5%-10% nelle
appendiciti perforate.
• -iniziale trattamento conservativo con terapia antibiotica
(per ascessi profondi: clindamicina,metronidazolo).
Continuare gli antibiotici (prima ev e poi orali) fino a
normalizzazione degli indici di flogosi
• -reintervento/drenaggio chirurgico anche percutaneo solo
se fallisce la terapia antibiotica (indici di flogosi in
aumento e scadimento condizioni generali)
Reoperative Pediatric Surgery
Di Steven Teich,Donna A. Caniano
Complicanze
• Ileo paralitico prolungato/Occlusione intestinale: 3-5%
• Digiuno, SNG, compensi elettrolitici e proteici,
trattamento conservativo
Reoperative Pediatric Surgery
Di Steven Teich,Donna A. Caniano
Complicanze rare
• Stump appendicitis: ricorrenza del quadro di flogosi
appendicolare su un moncone lasciato troppo lungo e non
introflesso nel cieco. Evento raro e di difficile diagnosi
perché nella storia vi è già un’appendicectomia.
• -necessita reintervento chirurgico (di solito il quadro si
palesa ad una laparoscopia esplorativa) con legatura
bassa del moncone ed inversione dello stesso.
Reoperative Pediatric Surgery
Di Steven Teich,Donna A. Caniano
Complicanze rare
• Fistole fecali: 0.3-0.7%
• Invaginazione post appendicectomia
• Infertilità tubarica per coinvolgimento nel processo
flogistico
• Pileflebite con emboli settici alla vena porta e ascessi del
fegato.
• Sindrome da incarceramento del nervo: è una rara
complicanza della chirurgia addominale inferiore quale
appendicectomie open o più frequentemente erniorrafie
Reoperative Pediatric Surgery
Di Steven Teich,Donna A. Caniano
Follow up
• Generalmente controllo ambulatoriale ad una settimana
• Controlli ematici ed ecografici al bisogno.
• Gli ascessi appendicolari vengono messi in lista
operatoria ad almeno 2 mesi di distanza.