Colica appendicolare
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Colica appendicolare
Colica appendicolare Colica reno-ureterale Prof. Salvatore Gorgone QSD QSS QID QIS Ispezione dell’addome • • • • • • • • • • Forma e volume Grado di distensione Eventuali asimmetrie Circoli venosi superficiali Cicatrice ombelicale (U) Cicatrici chirurgiche Regione inguino-scrotale Movimenti peristaltici Movimenti respiratori Eventuali pulsazioni Alcune modalità di palpazione addominale e altri decubiti Atteggiamento della mano nella palpazione addominale in decubito supino unidigitale a mani sovrapposte decubito laterale Palpazione a scosse bimanuale decubito latero-ventrale La palpazione addominale in presenza di peritonite provoca dolore o lo aggrava (la reazione della parete addominale con ipertono muscolare fine all’addome a tavola è in rapporto all’intensità dell’irritazione del peritoneo parietale) Punti che provocano dolore o contrazione di difesa in presenza di affezioni viscerali non (ancora) responsabili di peritonite La genesi del dolore è per lo più legata alla distensione del viscere, che aumenta con la pressione dall’esterno, ma possono essere presenti altri meccanismi (spasmo, flogosi viscerali) Punti e segni appendicolari - punto di Mc Burney (1) - punto di Morris (2) - punto di Munro (3) - punto di Lanz (4) - punto di Clado (5) - punto di Jalaguier (6) - segno di Rovsing (dolore ds alla compressione a sn) - segno dell’ileo-psoas (sollevamento coscia contro pressione di mano opponente) - segno dell’otturatore (adduzione della coscia flessa contro pressione di mano opponente) Punti ureterali - manovra del Giordano (percussione col margine ulnare della mano sulla loggia renale) - punto sottocostale anter. (1) - punto ureterale superiore di Bazin (2) - punto ureterale medio (3) - punto uret. sovrapubico (4) - punto ureterale inferiore (mediante esplor. rettale, a lato vescichette, o vaginale, nel fornice laterale) Punti renali - punto costo-muscolare (5) - punto costo-lombare (6) - punto costo-vertebrale (7) Il dolore vescicale si evoca in sede sovrapubica a vescica piena Percussione - Ascoltazione • • Delimitare organi o formazioni solide, rilevare versamenti o presenza di aria libera SUONO OTTUSO: percussione su organi parenchimatosi o su strutture cave ripiene di liquido o solidi • area di ottusità ottusità epatica (percussione dall’ dall’alto, lungo l’emiclaveare dx e l’ l’ascellare media) • • • • • • • assoluta (fegato a contatto della parete senza interposizione del polmone) relativa (polmone interposto tra fegato e parete) area di ottusità ottusità splenica (percussione lungo l’ l’ascellare media sn) sn) ottusità ottusità ipogastrica (globo vescicale, utero gravido) masse solide o formazioni cistiche ascite SUONO TIMPANICO: percussione di organi cavi con componente aerea, o da presenza di aria libera • timpanismo gastrico (bolla gastrica che si orizzontalizza in posizione supina): area di Traube • • • • assoluto (area di Weill) Weill) relativo (area coperta da polmone) timpanismo intestinale aria libera (scomparsa aia di ottusità ottusità epatica: timpanismo assoluto e relativo) • • • • Gorgoglio e guazzamento provocati dalla palpazione di strutture ad aumentato contenuto liquido e gassoso Rumori peristaltici (borborigmi) variabili fisiologicamente per intensità intensità, timbro, ritmo, frequenza Sfregamenti da periepatiti e perispleniti fibrinose Soffi (vascolari) ESPLORAZIONE RETTALE (vaginale e rettovaginale) Posizione genu-pettorale Indagine preziosissima, sensibile e specifica, e alla portata di qualunque medico, che potrebbe riconoscere, e a volte risolvere, molte condizioni di osservazione comune L’esplorazione rettale si esegue abitualmente in una delle 3 posizioni indicate a fianco. Posizione genu-gomitale Si può anche eseguire, in pazienti con limitazioni motorie, in posizione litotomica o ginecologica, che a sua volta diventa preferenziale per l’esplorazione vaginale e Posizione laterale di Sims retto-vaginale L’esplorazione rettale, vaginale e retto-vaginale possono essere eseguite per via combinata, bimanuale via addominorettale via addominovaginale via addomino-retto-vaginale L’esplorazione rettale fornisce informazioni relative a: - contenuto rettale - patologia anorettale e perienorettale - patologia urologica - patologia ginecologica - patologia addomino-pelvica Dolore addominale • Reazione ad un danno tissutale, finalizzata a rendere il soggetto cosciente di un processo patologico in atto • Caratteristica della sensazione dolorosa è la soglia: minima intensità di stimolo riconosciuta come dolore. È pressoché uguale in tutti i soggetti: una differente risposta ad uno stesso stimolo algogeno non dipende da differenze di soglia, ma da una diversa integrazione della percezione dolorosa a livello dei centri superiori del Sistema Nervoso Centrale. La soglia del dolore può essere abbassata dalla presenza di flogosi, di ischemia, e dalla ripetizione dello stimolo algogeno, mentre viene elevata dagli anestetici • All’origine del dolore addominale vi sono i seguenti meccanismi • stimoli chimici: infiammazione, variazioni di pH, ischemia, necrosi • stimoli meccanici: distensione della capsula di organi parenchimatosi, distensione della parete di visceri cavi, spasmo della muscolatura liscia, trazione di legamenti e mesi, infiltrazione o compressione di tronchi nervosi sensitivi • Spesso nella genesi del dolore concorrono sia stimoli meccanici sia chimici: per esempio lo spasmo prolungato o l’eccessiva distensione di un viscere cavo possono comportare una sofferenza ischemica Caratteri semeiologici del dolore addominale • • • • Inizio (improvviso, graduale) Durata (persistente, ricorrente, intermittente) Caratteri (sordo, pungente, urente, crampiforme, colico) Localizzazione all’esordio, modificazioni nel tempo, irradiazione, superficiale, profondo • Sintomi associati (vomito, diarrea, stipsi, meteorismo e flatulenza, eruttazione, ittero, collasso) • Relazione con ciclo mestruale, defecazione, inspirazione, decubito, assunzione di cibi o di farmaci, stress, momento della giornata Dolore addominale • È un sintomo comune ad un gran numero di forme morbose e ne rappresenta il segnale d’allarme • Una anamnesi accurata e un esame obiettivo consentono di formulare ipotesi diagnostiche valide nella quasi totalità dei casi di dolore acuto • Il dolore è provocato da: • Distensione o spasmo di un viscere cavo (recettori algici presenti nella tonaca muscolare liscia) • Distensione della capsula degli organi parenchimatosi (recettori algici presenti nelle capsule: fegato, milza, reni) • Trazione sul mesentere, sui legamenti e sul peritoneo (il peritoneo peritoneo parietale è molto più più sensibile di quello viscerale agli stimoli algogeni) • Infiltrazione o compressione neoplastica di nervi sensitivi • Ischemia Dolore addominale • DOLORE VISCERALE PROFONDO • Sordo e cupo, cupo, viene variamente interpretato (a seconda della causa) come CRAMPIFORME, URENTE, TEREBRANTE, LACERANTE, A COLPO DI PUGNALE • • In genere è scarsamente localizzato o avvertito nelle regioni mediane DOLORE PARIETALE • • Ben localizzato, asimmetrico, iperestesia cutanea, terebrante, continuo continuo Conseguente alla stimolazione meccanica o flogistica degli algorecettori del peritoneo parietale • • • Viene acuito dai movimenti del paziente, dalla tosse e dalla respirazione respirazione È costante la contrattura di difesa della muscolatura parietale DOLORE RIFERITO • Avvertito in regioni lontane dall’ dall’organo leso è un dolore ben definito e può essere riferito sia alla cute sia ai tessuti profondi • Le strutture interessate hanno la stessa derivazione embriologica embriologica del dermatomero del viscere sofferente Dolore addominale • Dolore viscerale • Origina da organi addominali da distensione, spasmo, ischemia, stimolo arriva al S.N.C. attraverso le fibre del sistema nervoso autonomo • Il dolore viscerale tende ad essere diffuso, perché l’innervazione della maggior parte degli organi è multisegmentale e scatena spesso riflessi autonomi quali: • Vomito ADDOME • Sudorazione TRATTABILE • Nausea • Ipotensione Dolore addominale • Dolore parietale o somatico • Origina della parete addominale e particolarmente dal peritoneo parietale, dalla radice dei mesenteri e del diaframma • Dolore più intenso e più precisamente localizzato nel sito della lesione. Il dolore parietale è generalmente aggravato dalla tosse e dai movimenti • Esempio: Appendicite acuta inizialmente dolore viscerale localizzato in sede periombelicale ed ipogastrica; ADDOME successivamente quando interessa il peritoneo parietale, diventa un dolore NON somatico localizzato al quadrante inferiore TRATTABILE destro con rigidità muscolare Dolore addominale • Dolore riferito • Si ha quando il dolore viene percepito lontano dalla sede della lesione. Il dolore riferito è dovuto alla confluenza degli stimoli algogeni sullo stesso neuromero dove affluiscono gli stimoli originati dall’organo interessato e dal dermatomero dove viene riferito il dolore • Esempio: il dolore colecistico può essere avvertito alla spalla di destra ed il dolore pancreatico può essere avvertito posteriormente al dorso ADDOME ANCORA TRATTABILE Tipi di dolore • Peristaltico: dolore con andamento ritmico e sincrono con l'onda peristaltica (ad esempio in un paziente che ha una occlusione di tipo meccanico; l'organismo tenta di vincere la occlusione contraendo le anse al di sopra dell'ostruzione per cercare di vincere l'ostacolo. La contrazione porta ad un aumento della pressione al di sopra dell'ostruzione stessa che sarà sincrona con le onde peristaltiche dell'intestino) • Gravativo: (nei processi infiammatori acuti, ad esempio nella appendicite acuta si ha un dolore di questo tipo localizzato nella fossa iliaca destra perchè quella è la sede della flogosi) • Perforativo: o improvviso o a pugnalata (ad esempio nell'ulcera duodenale perforata. Se la perforazione avviene in peritoneo libero si ha una inondazione del peritoneo da parte del contenuto intestinale o gastrico. Il risultato di ciò è una peritonite generalizzata) • A frustata: è proprio di patologie cardiovascolari perchè il dolore parte dalla sede di ostruzione di una arteria e si estende perifericamente come nella flagellazione; il dolore, in questo caso, è determinato dallo spasmo legato all'ostruzione acuta e improvvisa dell'arteria • Colico: è lo spasmo legato al tentativo di superare un ostacolo (calcolo che blocca l'infundibolo della colecisti o la parte terminale del coledoco; l'organismo tenta di espellere il calcolo e crea una ipertensione che porta al dolore) Dolore in rapporto al tempo Appendicite acuta fase “iniziale” Colica biliare Occlusione Tenue Appendicite acuta fase “di stato” Sigma, Utero Colica renale Aree di ipersensibilità cutanea Colica appendicolare Appendicite acuta: infiammazione dell’appendice ciecale caratterizzata da polimorfismo clinico dovuto alla varietà dei germi patogeni, alla posizione anatomica dell’organo, all’età ed alla reattività individuale del paziente Epidemiologia • Rappresenta la più comune causa di dolore addominale acuto che richiede un trattamento chirurgico • Ogni anno lo 0,2 % della popolazione si ammala di appendicite acuta • 1 individuo su 7 ne è affetto nel corso della vita • Ha una netta prevalenza nell'infanzia e nell'adolescenza e nel sesso maschile, anche se tutte le età possono essere colpite • La diagnosi deve essere comunque assolutamente precoce per ridurre la sua morbilità, soprattutto in relazione alla possibilità di perforazione che è l'evenienza più frequente • L'avvento degli antibiotici ed il trattamento chirurgico adeguato hanno ridotto nettamente la mortalità legata all'appendicite Patogenesi • Ostruzione del lume per iperplasia dei follicoli linfatici, stasi fecale, presenza di coproliti, corpi estranei, tumori • L’ostruzione causa una sovrainfezione e proliferazione batterica con risposta infiammatoria acuta, edema e secrezione mucosa → stasi linfatica, compromissione del drenaggio venoso con trombosi intraparietale → ischemia dell’appendice, traslocazione batterica, coinvolgimento del peritoneo e delle strutture vicine • L’organismo tende a contenere la risposta infiammatoria pertanto si potrà andare incontro ad un processo limitato localmente, alla formazione di un ascesso appendicolare, alla peritonite diffusa Segno di Rotter: Esplorazione del cavo di Douglas per via rettale. Oltre alla fluttuazione percepibile, la presenza di pus si manifesta con tipico dolore acuto (c.d. “grido del Douglas”) Tc Spirale: Gold Standard Appendicite acuta Sintomi • Dolore dapprima in sede epigastrica e mesogastrica (origine embriologica dell’appendice dall’intestino medio) poi in fossa iliaca destra inizialmente di tipo colico (per la risposta muscolare all’ostruzione del lume) quindi costante, non modificato dal cambiamento di posizione del corpo, dalla minzione o dalla defecazione, talvolta irradiato ai quadranti centrali dell’addome o verso la regione lombare o verso l’arto inferiore omolaterale • Nausea • Chiusura dell’alvo • Vomito alimentare o biliare • Febbre elevata (discrepanza retto-ascellare) • Polso piccolo e frequente Presentazione clinica • Appendicite pelvica: il dolore viene riferito in ipogastrio e può essere associato a disturbi urinari (disuria, ritenzione acuta d´urina) o rettali (tenesmo), per irritazione del peritoneo pelvico. Il segno di Rotter risulta francamente positivo • Appendicite retrocecale: costituisce il quadro clinico di più difficile interpretazione, causando spesso solo un dolore lombare con i segni di irritazione del muscolo psoas. Può essere d’aiuto esaminare il paziente in decubito laterale sinistro, posizione che libera la fossa iliaca destra dalle anse intestinali • Appendicite mesoceliaca: provoca la paralisi delle anse intestinali circostanti, presentandosi con un quadro di ileo paralitico associato a febbre • Appendicite sottoepatica: simula la colecistite acuta, con difficoltà a differenziare la due patologie L’evoluzione clinica più frequente dell’appendicite acuta è la peritonite Appendicite acuta Segni • Palpazione addominale dolorosa, se presente interessamento peritoneale, contrattura di difesa in fossa iliaca destra. Maggiore dolorabilità in relazione con la posizione dell’appendice • Leucocitosi con neutrofilia, VES e PCR aumentate • Segno di Blumberg (contrattura di difesa in fossa iliaca destra con dolore alla decompressione), Segno di Rovsing (dolore in sede appendicolare per compressione retrograda sul colon sinistro), Segno dell’ileo-psoas, Segno dell’otturatorio, iperestesia della cute del quadrante inferiore destro • Diagnosi differenziale con molte altre affezioni addominali acute (gravidanza extrauterina, endometriosi, torsione di cisti ovarica, colica ureterale destra) Alvarado Score può aiutare nell'interpretazione di quadri poco chiari di appendicite acuta Infiammata (12h) Suppurativa (24h) Gangrenosa (48h) Complicanze - Prognosi Vantaggi •Tempo operatorio minore • Costo minore • In caso di appendicite perforata, minor rischio di ascesso addominale • Assenza di complicanze legate alla creazione del pneumoperitoneo Colica reno-ureterale • La calcolosi urinaria è dovuta alla formazione di calcoli nelle vie urinarie; l’ostacolo a vari livelli del deflusso di urina porta a dilatazione della via urinaria a monte, fino all’insufficienza renale • In Italia essa ha una incidenza stimata del 3% circa (con un rapporto di 2:1 tra sesso maschile e femminile), ed una prevalenza del 7-10%; questi dati risultano in progressivo aumento negli ultimi decenni in tutti i paesi industrializzati • La fascia di età più colpita va dai 20 ai 50 anni, con un picco di incidenza intorno ai 35 anni. Inoltre circa il 50% dei pazienti affetti da nefrolitiasi ha almeno un episodio di recidiva nella propria storia clinica • I calcoli sono costituiti da cristalli e la loro formazione è legata alla sovrasaturazione di sali litogeni nell’urina: il processo inizia a livello delle papille e dei calici renali (nucleazione) e si continua nelle vie urinarie, dove possono migrare e quindi repertati a qualunque livello • Quando un calcolo ostruisce le vie urinarie alte totalmente o parzialmente si ha sintomatologia dolorosa Etiopatogenesi • La formazione di calcoli urinari è influenzata da • • • • • • Condizioni ambientali: è una malattia diffusa nei paesi economicamente sviluppati (Europa, America del Nord, Australia) ed è direttamente correlata all’ all’assunzione di proteine; è più più frequente nei Paesi caldi, dove per una maggiore sudorazione, si si producono urine più più concentrate Fattori familiari: la probabilità probabilità di sviluppare una calcolosi dell’ dell’apparato urinario è 3 volte maggiore nei soggetti che hanno parenti affetti da calcolosi urinaria urinaria Fattori organici: malattie malformative (stenosi del giunto pieloureterale, pieloureterale, rene a ferro di cavallo etc.), malattie acquisite delle vie urinarie (stenosi e inginocchiamenti ureterali, presenza di fili di sutura non riassorbiti, e comunque qualsiasi ostruzione acquisita del tratto urinario superiore ed inferiore). Tutte queste patologie si caratterizzano per un alterato deflusso urinario e per le infezioni urinarie croniche che di solito si associano ad esse Fattori funzionali: endocrini (iperparatiroidismo) e metabolici (ipercalciuria, iperuricosuria, iperuricosuria, iperossaluria, cistinuria) Stili di vita: scarsa assunzione di liquidi, dieta ricca di proteine, proteine, elevata assunzione di vitamina C o di farmaci antivirali Nelle urine sono presenti inoltre sostanze denominate “promotori” ed “inibitori” della litiasi; l’eccesso delle prime o una carenza delle altre inducono la formazione di calcoli urinari Colica reno-ureterale • La sintomatologia dolorosa può essere rappresentata da una sensazione di peso o fastidio lombare o dal caratteristico dolore a tipo colica, che si irradia dalla regione lombare a quella inguinale (grandi labbra o testicolo) con diffusione “a fascia” (lungo il decorso del nervo genito-femorale), con segni e sintomi di accompagnamento: la febbre, comunque secondaria ad urosepsi; una oligoanuria; nausea e vomito; l’ematuria, che di solito è macroscopica e segue la colica • Si manifesta in genere dopo strapazzi fisici, alimentari; prevalentemente insorge durante le ore notturne, presenta esacerbazioni periodiche; il paziente è agitato e alla ricerca di una posizione antalgica • Il dolore sordo e costante a livello dell’angolo costo-vertebrale è causato dalla tensione della capsula renale, quello crampiforme e acuto è legato ai parossismi peristaltici con cui il bacinetto o l’uretere cerca di vincere l’ostruzione del suo lume determinata dall’incuneamento di un calcolo, da coaguli ematici, da detriti, da pus, o dall’inginocchiamento dell’uretere in conseguenza di una ptosi renale • Le ostruzioni del terzo medio dell’uretere causano dolore che si irradia alle fosse iliache e può simulare una patologia appendicolare o del sigma • I disturbi della minzione (pollachiuria, tenesmo vescicale) sono legati all’infezione o alla presenza di calcoli nella porzione inferiore o intramurale dell’uretere IRRADIAZIONE IRRADIAZIONE DEL DEL DOLORE DOLORE IN IN CORSO CORSO DI DI COLICA COLICA RENOURETERALE RENOURETERALE • Fattori di rischio: età, familiarità per calcolosi, tipo ed ambiente di lavoro, attività fisica, quantità di liquidi assunti e volume urinario, presenza di malattie metaboliche o da malassorbimento, dieta, immobilizzazione, precedenti episodi di litiasi, interventi pregressi sulle vie urinarie • La colica reno-ureterale può generare problemi di diagnosi differenziale con molte altre patologie renali (stenosi del giunto pieloureterale, infarto renale, pielonefrite acuta, necrosi papillare), genitali (torsione testicolare/ovarica, gravidanza extrauterina, salpingite acuta), addominali (appendicite acuta, diverticolite, colecistite, pancreatite), vascolari (rottura di aneurismi), neurologiche (sciatalgie, nevralgie) Ballottamento Succussione Manovra di Giordano Diagnostica • Radiografia diretta dell’addome (visualizzazione dei contorni renali e bordo esterno dello psoas, localizzazione di calcoli radio-opachi) • Ecografia, che però non riesce ad evidenziare i calcoli nella porzione media dell’uretere; fondamentale per valutare la presenza ed il grado dell’idronefrosi e lo spessore del parenchima renale • Urografia fornisce i riferimenti anatomici esatti del rene e della via escretrice e le eventuali anomalie anatomofunzionali presenti e consente il rilevamento corretto delle calcolosi radiotrasparenti o debolmente radio-opache • Tomografia computerizzata spirale valutazione del paziente con dolore acuto al fianco e sospetta colica ureterale. RMN in caso di allergia al mezzo di contrasto • Puntura ecoguidata percutanea dei calici (sia decompressiva sia diagnostica con instillazione conseguente di mezzo di contrasto). Studio pielografico ascendente nei casi di calcolosi “ostruente” con dilatazione della via escretrice urinaria Colica ureterale • Trattamento conservativo (abbondante assunzione di liquidi, antibiotici e spasmolitici, antiflogistici ad azione antiprostaglandinica: indometacina 50 mg e.v.) • La rimozione del calcolo mediante ureterotomia è riservato a sporadici casi complicati (urine infette, calcolo molto grande [> 7 mm] e mancata progressione dello stesso con notevole aumento della pressione a monte con rischio di compromissione della funzione renale, forme secondarie a malformazioni) • Estrazione endoscopica con cestello di Dormia o la pielolitotomia durante una retroperitoneoscopia • La litotrissia con ultrasuoni (Litotrissia extracorporea ad onde d'urto, Litotrissia percutanea renale) o con laser (Litotrissia ureterale endoscopica) Prevenzione • Individuare l’anomalia morfologico-metabolica alla base della calcolosi per prevenire le recidive (presenti nell’50% dei pazienti entro 10 anni dal primo episodio) • Assumere una adeguata quantità di liquidi per mantenere elevata la diuresi (> a 2 litri/die) • La dieta normo o lievemente ipo-proteica • Nei casi di recidiva modificare il regime dietetico in base al tipo di calcoli emessi • Assumere farmaci solo dopo aver effettuato uno studio metabolico • • • • instaurare correttivi dietetici e farmacologici idonei correggere una eventuale causa endocrina (iperparatiroidismo) ridurre le recidive litiasiche evitare la progressione del danno renale Litotrissia