Scarica - Radiologia d`Urgenza ed Emergenza

Imaging integrato della patologia del piccolo e grosso intestino.
Chieti 18-20/01/2006
Addome acuto:
inquadramento clinico
Prof. Paolo Innocenti
U.O. Chirurgia Generale e Laparoscopica, U.O. Patologia Chirurgica
Direttore Prof. Paolo Innocenti
Università G. d’Annunzio, Chieti-Pescara
[email protected]
Addome acuto
Sindrome clinica caratterizzata da dolore
solitamente grave e dai segni della irritazione
peritoneale.
La gravità di questa condizione
clinica e le cause che ne sono
alla base richiedono solitamente
un intervento chirurgico
d’urgenza.
Epidemiologia
Il dolore addominale rappresenta una
delle cause più frequenti di visita medica
• Ospedalizzazione per dolore addominale
– 20 - 40 % degli adulti
– 75% degli anziani.
• Mortalità
– 4% tra i pazienti ricoverati per dolore
addominale acuto
– 8% in quelli che vengono operati.
Cause di addome acuto
• Flogosi acute (appendicite, colecistite ecc.)
• Perforazioni di visceri cavi
• Occlusioni intestinali
• Affezioni vascolari acute (infarto mesenterico, fissurazione e
rottura di aneurismi dell’aorta addominale o di arterie viscerali)
• Cause ginecologiche (gravidanza extrauterina, rottura di cisti
ovarica)
Cause che simulano un addome acuto
Addominali
Extra-addominali
• Gastroenteriti
• Pancreatiti acute
• Epatiti acute
• Linfoadenite
mesenterica
• Ovulazione dolorosa
• Pleurite e polmonite
• Ischemia miocardica
• Uremia
• Cause ematologiche
ecc
Esame clinico
L’esame clinico è di estrema importanza nel
paziente con addome acuto
• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Valutazione del dolore
– Sede
– Modalità di insorgenza
– Caratteristiche (continuo, crampiforme,
ingravescente, trafittivo)
– Decubiti preferiti od obbligati ( per ridurre l’intensità
del dolore stesso)
Anamnesi
Domande chiave da porre al pz con dolore addominale acuto
Età
Patologie gravi più frequenti
nei pz > 50 aa
Sintomo di esordio (vomito o dolore?)
Più grave se il primo sintomo è
il dolore
Da quanto sono iniziati i sintomi?
Più grave se durata > 48h
Pregressi interventi addominali?
Occlusione su briglia
Il dolore è costante o intermittente?
Più grave se dolore costante
Pregressi episodi simili?
Più grave se primo episodio
Cancro, diverticolite, pancreatite,
insufficienza renale, litiasi, MICI, HIV
Alcolismo, Gravidanza, Farmaci ?
Criteri di orientamento
diagnostico
Patologia vascolare o cardiaca,
ipertensione arteriosa, FA?
AAA, Infarto mesenterico
Dolore addominale ed addome acuto
In base alle caratteristiche del dolore
possiamo distinguere 3 tipi di addome acuto
• Addome peritonitico: dolore di tipo
somatico, violento con assenza o
diminuzione della peristalsi.
• Addome occlusivo: dolore di tipo
viscerale, meno intenso rispetto al
precedente, con fenomeni di
iperperistaltismo.
• Addome vascolare: dolore viscerale
intenso, con iperperistaltismo, evoluzione
(fase infartuale) in una forma peritonitica.
Sede del dolore
Way LW “Current
“Current surgical diagnosis and treatment”
LANGE Medical Book, 2003
Sede del dolore
Way LW “Current
“Current surgical diagnosis and treatment”
LANGE Medical Book, 2003
Dolore irradiato
Dolore addominale
Caratteristiche del dolore e orientamento diagnostico
Aggravato da tosse o movimenti
Peritonite, appendicite
Irradiazione alle spalle
Sinistra: emoperitoneo
Destra: patologia epatobiliare
Irradiazione agli organi genitali
Patologia renale
Irradiazione regione lombare
Patologia urinaria, appendicite
retrocecale, patologia annessiale
Irradiazione dorsale
Patologia pancreatica
Ridotto dall’ alimentazione
Patologia gastrica (gastrite, ulcera)
Associato ad agitazione
Colica renale, infarto mesenterico,
torsione di annesso
Con shock improvviso
Pancreatite acuta grave, infarto
mesenterico, rottura di AAA.
L’addome acuto nell’anziano
L’accuratezza diagnostica si riduce con l’aumento dell’età.
•
•
•
•
La sintomatologia è più sfumata
Il dolore è meno intenso
Sono diminuite le difese immunitarie
Febbre e globuli bianchi spesso non sono elevati anche
nelle emergenze addominali
• Il quadro patologico è sempre peggiore del quadro
clinico
Necessità di un programma diagnostico più
aggressivo nell’anziano
Efficacia della valutazione clinica
• Segno di Murphy
Per la diagnosi di colecistite acuta
– Sensibilità 97.2 %
– Valore predittivo positivo 93.3 %
• Segno di Blumberg:
Per la diagnosi di peritonite.
– Sensibilità 81%
– Specificità 50%
• Per la diagnosi di appendicite
– Sensibilità 63-76 %
– Specificità 56-69 %
• Esacerbazione del dolore con la tosse
Per la diagnosi di peritonite
–
–
Sensibilità 77%
Specificità dell’80 %
Singer AJ -Ann Emerg Med 1996
Efficacia della valutazione clinica
• Accurata solo nel 60-75 % dei pazienti
Ng CS, Brit Med J 2002- Rosen MP, Am J Roentgenol 2002
• Anche il chirurgo più esperto può fare la diagnosi esatta
in 4 su 5 casi
• Può scendere al 50 % se la diagnosi viene fatta da
medici più giovani e meno esperti
Briton J (2000) Acute Abdomen - Oxford Textbook
of Surgery– Oxford University Press.
• La diagnosi clinica rimane
indeterminata nel 40 % dei pazienti
Mortalità e addome acuto
Fattori rilevanti per la mortalità
Multiple regression
analysis
ASA elevato
p = 0.0001
Patologia
vascolare
mesenterica
p = 0.005
Interventi palliativi
p = 0.003
Tempo dal
ricovero all’intervento
Laparotomia
esplorativa (non
terapeutica)
p = 0.007
p = 0.003
Arenal JJ - Can J Surg 2003
Quando l’esame clinico è dubbio,
sono necessari esami
complementari, in genere radiologici
per confermare la diagnosi
Addome acuto:
Quanto tempo abbiamo per la
diagnostica strumentale?
Non c’è tempo: intervento immediato
• Rottura libera di AAA
• Estesa lesione corrosiva esofagea/gastrica
Intervento in emergenza (< 6 h)
• Peritonite diffusa
• Infarto mesenterico
• Perforazione di organo cavo
• Volvolo, strozzamento di ansa intestinale
Intervento in urgenza (6- 12 h)
Appendicite acuta
Stenosi/ occlusione da tumore
Intervento pre- elettivo (24- 48 h)
Colecistite acuta
TC e accuratezza diagnostica
nell’addome acuto
La TC ha modificato la pianificazione
terapeutica o evitando l’intervento programmato
o indirizzando all’intervento coloro che
inizialmente sono trattati con terapia medica nel:
45 % Tsushima - Clin Radiol 2002
40 % Rosen MP- Eur Radiol 2003
59 % Chambers A- Acta Radiol 2004
50 % Salem T.A. - Colorectal Disease 2005
TC e accuratezza diagnostica
nell’addome acuto
Siewert B – AJR 1997
Occlusione intestinale
Rappresenta la più frequente delle urgenze
chirurgiche e costituisce fino al 20% degli
ingressi in un reparto di chirurgia
• Tenue
• Colon
Occlusione del tenue
Le cause sono varie, ma prevalgono quelle da briglie aderenziali
3 meccanismi possibili:
1) Angolatura
–
–
–
–
Può essere completa o incompleta
Non c’è sofferenza parietale
Il rischio di gangrena parietale è ridotta
Elevata possibilità di guarigione con aspirazione con SNG
(nel 90 % dei casi, entro 72 ore, senza intervento)
2) Stenosi 3) Volvolo (strangolamento)
–
–
–
–
–
30 % dei casi nelle occlusioni da briglia aderenziale
Di solito è completa
Non migliora con aspirazione mediante SNG
Il rischio di gangrena parietale è elevato
Mortalità 15 %
Occlusione del tenue
Diagnosi clinica
•
•
•
Febbre, leucocitosi, tachicardia e segni di
peritonismo, sono tardivi.
Quando presenti, possono indicare una
risposta infiammatoria ad una ischemia che
può essere irreversibile.
Anche un chirurgo esperto può fare questa
diagnosi solo nel 48 % dei casi
Sarr MG- Am J Surg 1993
Occlusione del tenue
Il chirurgo ha bisogno di:
• Poter differenziare le occlusioni
complete da quelle incomplete
• Conoscere il meccanismo
patogenetico
• Conoscere il grado di sofferenza
intestinale
Occlusioni del colon
• Sono 5 volte meno frequenti di quelle del tenue.
• La valutazione precisa della sede e delle cause
della occlusione è indispensabile per un
trattamento adeguato
Determinazione livello ostacolo
Clisma : 100 % dei casi - diagnosi malattia 68 %
TC: 96 % dei casi - diagnosi malattia 89 %
Ericksen AS - Dis Colon Rectum 1990
Frager D – Abdom Imaging 1998
Lefevre F – J Radiol 1999
Perforazioni da ulcera peptica
• Nelle ulcere perforate un pneumoperitoneo è visibile
solo nel 75 % dei casi
• In caso di assenza di pneumoperitoneo, in presenza di
un dubbio clinico, la TC è l’esame da richiedere.
Permette di visualizzare l’aria in peritoneo non vista dalla
diretta addome.
• Ecografia: non utile per valutazione aria libera ma
esame di scelta per identificazione versamenti o raccolte
(abituali in corso di peritoniti)
Perforazioni da ulcera peptica
• Peritonite chimica (0-6 ore)
• Peritonite batterica (6-12 ore)
• Shock settico
Common causes of peritonitis
SEVERITY
MILD
CAUSE
Appendicitis
Perforated gastroduodenal ulcers
Acute salpingitis
Diverticulitis (localized perforations)
Nonvascular small bowel
MODERATE
perforation
Gangrenous cholecystitis
SEVERE
Large bowel perforation
Ischemic small bowel injuries
Postoperative complications
MORTALITY
RATE
< 10%
< 20%
20-80%
Perforazioni del colon
• Una perforazione colica deve essere sospettata se
coesistono pneumoperitoneo e segni di ostruzione
colica.
• Pneumoperitoneo da perforazione diverticolare: poco
frequente
• Le perforazioni diverticolari o appendicolari producono in
genere un’infiammazione con infiltrazione del grasso e
ascesso.
• Perforazione in peritoneo libero: rapida evoluzione verso
lo shock settico
Caso clinico 1
• D.R. 34 anni, F.
• Dolore epigastrico violento, improvviso
• Sospetta perforazione di ulcera peptica
• Diretta addome: non aria libera
• La paziente viene sottoposta ad intervento
laparoscopico per il persistere dei sintomi
clinici
Intervento: ulcoraffia, per via laparoscopica
Caso clinico 2
• D.O.L. 33 aa, M.
• Dolore quadranti addominali di destra.
• Diagnosi differenziale:
– Perforazione ulcera peptica?
– Appendicite acuta?
– Colecistite acuta?
• Leucocitosi (20.000 WBC)
• Rx Diretta addome: negativa
• Eco addome: sovradistensione gassosa anse
intestinali, prevalentemente in fossa iliaca destra
Caso clinico 2
• TC addome: quadro compatibile con
infarto parcellare dell’omento
Intervento: resezione parziale dell’omento,
per via laparoscopica
Caso clinico 3
• D.T. 48 anni, M.
• Improvviso dolore fossa iliaca sinistra
• Diagnosi differenziale: diverticolite, perforazione
coperta diverticolare.
• Eco + TC addome:
Torsione appendice
epiploica
Terapia medica: guarigione
Caso clinico 4
• D.M.M 69 anni, M.
• Pz asintomatico in terapia cronica con corticosteroidi
per miastenia gravis
• Aria libera in peritoneo
scoperta casualmente
in corso di TC torace
per stadiazione timoma
• Laparoscopia esplorativa: negativa
Caso clinico 5
• D.G. 25 anni, F
• Dolore epigastrico, retrosternale e lombare
• Eco + TC addome: versamento libero
perisplenico e pelvico, aria libera
• Non intervento chirurgico. Guarigione
Caso clinico 6
• P.M. 80 anni, F.
• Dolori addominali diffusi,
alvo chiuso a feci e gas
• Diretta addome: multipli
livelli idroaerei
• TC addome: occlusione
meccanica ileale distale
in fase di scompenso da
ernia inguinale destra.
Caso clinico 6
Intervento: liberazione dell’ansa del tenue
incarcerata nell’anello inguinale destro. Ripresa
della funzionalità dell’ansa parzialmente
ischemica
Caso clinico 7
• S.M. 23 anni, F.
• Recente appendicectomia
• Dolori addominali in fossa iliaca destra, non alterazioni
dell’alvo
• TC addome: sovradistensione
liquida di alcune anse ileali con
qualche piccolo livello, modica
imbibizione tessuto adiposo
periviscerale, versamento nello
scavo pelvico.
Intervento: sezione della briglia aderenziale,
per via laparoscopica
Caso clinico 8
•
•
•
•
•
M.O. 48 anni, M
Dolore in fossa iliaca destra
Eco addome: negativa
Sospetta appendicite acuta
Intervento chirurgico: perforazione del ceco
coperta, da Anisakis (resezione ileo-cecale)
Nuovo scenario socio-sanitario
5 riforme sanitarie in
30 anni
Modifica del Titolo 5°
della Costituzione
Evidence based
medicine
Management in
medicina
ECM, DRG
Certificazione di qualità
ISO 9001
Medicina Basata sulle Prove di Efficacia
(Evidence Based Medicine)
Le decisioni cliniche risultano dall'integrazione
tra l'esperienza del medico e l'utilizzo delle
migliori evidenze scientifiche disponibili,
relativamente all'efficacia dei presidi
diagnostici e terapeutici .
La EBM nasce come
metodologia per applicare i
risultati della ricerca clinica al
paziente individuale, ma è
sempre più utilizzata per
pianificare le strategie di
politica sanitaria
Livelli di evidenza
Livello 1a
Revisioni sistematiche o metanalisi di trials clinici
randomizzati
Livello 1b
Singolo trial clinico randomizzato (con intervallo di confidenza
ristretto)
Livello 1c
Case series “tutti o nessuno”
Livello 2a
Revisioni sistematiche di studi di coorte (prospettici, non
randomizzati)
Livello 2b
Singoli studi di coorte
Livello 2c
“Outcomes” research (studi retrospettivi)
Livello 3a
Revisioni sistematiche di studi caso-controllo
Livello 3b
Studi caso-controllo individuali
Livello 4
Case-series (e studi caso-controllo e di coorte di scarsa
qualità)
Livello 5
Opinione degli esperti senza una valutazione critica esplicita
Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine:
How to practice and teach EBM. (2nd Ed.). London/UK: Churchill Livingstone, 2000
ISO 9001
Il sistema di gestione qualità è una metodologia
di lavoro che ha come fini il miglioramento e il
controllo continuo del servizio reso all’utente (il
paziente).
Ciò avviene attraverso la standardizzazione
delle attività (dalle modalità di ricovero, alla
scelta di protocolli diagnostici e di programmi
terapeutici).
I nuovi scenari socio-sanitari
impongono nuovi obiettivi
1) Maggiore collaborazione tra radiologo e
chirurgo in vista del risultato finale che è il
miglioramento delle prestazioni da fornire al
paziente
2) Creazione di itinerari diagnostici (o linee
guida) suddivisi per patologie, che tengano
conto della clinica, delle evidenze scientifiche,
dei costi
Addome acuto:
protocolli diagnostici
Hòpital Avicenne, Bobigny, France
Hòpital Saint-Antoine, Paris, France
Hòpital Georges Pompidou, Paris, France
P. Wind e coll. “Stratégie des explorations des doleurs abdominales”
EMC - Médecine 1 (2004) 194-209
Dolore addominale: strategie di diagnostica per
immagini in funzione dell’orientamento clinico
SOSPETTO CLINICO IMAGING
Dolore ipocondrio
destro: sospetto di
patologia biliare
INDICAZIONI
COMMENTI
Diretta Add
Non indicata
•
Ecografia
Entro 4h
TC
Entro 24h
(complement.)
TC se eco non
diagnostica o è in
dubbio una
complicanza o
un’anomalia epatica
Diretta Add
Non indicata
•
TC se eco non
diagnostica o è in
dubbio una
complicanza locale
•
Ecografia se c’è
dubbio di patologia
ginecologica
TC se c’è dubbio
clinico (per es. massa
palpabile o piastrone)
Dolore ipocondrio
sinistro: sospetto di Ecografia
ascesso splenico o
TC
subfrenico
Dolore fossa iliaca
destra: sospetto di
appendicite
Entro 4h
Entro 24h
(complement.)
Diretta Add
Non indicata
Ecografia
Da valutare
•
TC
Entro 4h
Dolore addominale: strategie di diagnostica per
immagini in funzione dell’orientamento clinico
SOSPETTO
CLINICO
IMAGING
INDICAZIONI
COMMENTI
Dolore in fossa
iliaca sinistra:
sospetto di
diverticolite
Diretta add
Non indicata
•
Ecografia
Da valutare
•
TC
Entro 4h
Dolore
epigastrico:
sospetto di
perforazione
Diretta Add
Entro 1h
TC
Entro 4h
(complementare)
Peritonite da
perforazione
intestinale
Diretta Add
Entro 1h
TC
Entro 4h
(complement.)
Ecografia se c’è dubbio di
patologia ginecologica
Se TC dubbia fare un
clisma con contrasto
idrosolubile
•
La Diretta Addome è
sufficiente se presente
pneumoperitoneo
•
La Diretta Addome è
sufficiente se presente
pneumoperitoneo
Dolore addominale: strategie di diagnostica per
immagini in funzione dell’orientamento clinico
SOSPETTO CLINICO
IMAGING
INDICAZIONI
COMMENTI
Diretta add
Entro 1h
•
TC
Entro 4h
•
Eco
Complementare
•
Diretta Add
Entro 1h
Occlusione senza
febbre
TC
Entro 4h
Clisma
Entro 4 ore
(da valutare)
Complicanze
degli
anticoagulanti
(ematoma?)
TC
Entro 4h
Pancreatite acuta
Eco
Non indicata
Diretta Addome in caso
di dubbio diagnostico.
TC comunque entro le
48-72 ore dall’inizio dei
sintomi.
Ecografia per ricerca di
litiasi biliare
•
Clisma se necessario
•
L’ecografia in questo
caso ha bassa sensibilità
Dolore addominale: strategie di diagnostica per
immagini in funzione dell’orientamento clinico
SOSPETTO
CLINICO
IMAGING
TC senza
mdc
Colica renale
Diretta
Add+ Eco
INDICAZIONI
Entro 1 ora
(se complicata: febbre e
oligoanuria)
Entro 4 ore
(se dubbio diagnostico.)
Entro 24 ore (se persistenza
del dolore malgrado terapia)
COMMENTI
Con ecografia e
diretta addome si
rischiano falsi
negativi per assenza
di dilatazione
cavitaria.
Entro 24 ore
(se TC non eseguibile)
Dolore pelvico Eco
Da completare se
necessario per via
trans vaginale
Gravidanza
extra- uterina
Ecografia
sottopubica e trans
vaginale
Eco