relazione tra delirium e stato funzionale dopo intervento per frattura

RELAZIONE TRA DELIRIUM E
STATO FUNZIONALE DOPO
INTERVENTO PER FRATTURA
DI FEMORE
Maria Bennardo, Chiara Mussi,
Pierluigi Giacobazzi e Luciano Belloi
Centro di Valutazione e Ricerca Gerontologica
Università di Modena e Reggio Emilia
INTRODUZIONE
Per delirium o stato confusionale acuto si
intende una alterazione transitoria,
reversibile e globale delle funzioni cognitive.
Il sintomo predominante è dato dalla
incapacità a mantenere l’attenzione sugli
stimoli esterni e di spostarla in modo
appropriato su stimoli nuovi.
Il Delirium perioperatorio
! Si manifesta dal 43 al 61% dei pazienti operati di
frattura di femore prossimale (Holmes,
Holmes, Age Ageing 2000)
! Fattore indipendente di outcome negativi (Marcantonio,
JAGS 2000) come mortalità e scarso recupero funzionale
! Relazione con
" età
" patologie concomitanti (demenza, depressione)
" fattori intercorrenti (infezioni, febbre, giorni di
degenza preoperatoria),
" eventi correlati all’intervento (ipotensione
intraoperatoria, ipossia perioperatoria, uso di
anticolinergici)
" scelta anestesiologica ottimale ancora dubbia
(Gustafson, JAGS 1988; Edlund,
Edlund, JAGS 2001)
Fattori modificabili
SCOPO DELLO STUDIO
# Determinare l’incidenza del delirium nei
pazienti operati per frattura di femore
# Individuare i fattori di rischio della sua
comparsa
# Valutare l’impatto del delirium sullo stato
funzionale a sei settimane dalla dimissione
MATERIALI E METODI
Casistica
74 pazienti (18 maschi, 56 femmine, età media
83,15±7,3) con frattura prossimale di femore,
ricoverati consecutivamente nel reparto di
ortopedia universitaria del Policlinico di
Modena in un periodo di 30 settimane.
All’ingresso in reparto abbiamo indagato
lo stato prefrattura
T0
poi i pazienti sono stati valutati:
prima
dell’intervento
dopo
l’intervento
a sei settimane
dalla dimissione
T1
T2
T3
All’ingresso in reparto (T0)
!
!
!
!
!
!
Anamnesi sociale, fisiologica, patologica,
farmacologica
Indagine su cause e tipo di frattura
Valutazione deficit sensoriali
MNA (Mini Nutritional Assessment)
ISM (Indice di Severità di Malattia)
BI (Barthel Index) e IADL (Instrumental Activities
Daily Living)
Stato prefrattura
Prima dell’intervento (T1)
!
Monitoraggio parametri vitali
!
SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire)
!
GDS (Geriatric depression scale)
!
Scala grafica del dolore
!
APS (Acute Physiology Score) e APACHE II (Acute Physiology
And Chronic Health Evaluation)
Nel post-operatorio (T2)
!
!
!
!
!
!
!
!
Tipo di intervento
Tipo di anestesia e farmaco impiegato
Parametri vitali
Scala grafica del dolore
MNA (Mini Nutritional Assessment)
Complicanze postoperatorie
Decesso
APS e Apache II
Diagnosi di Delirium
Confusion Assessment Method (CAM)
I pazienti risultati positivi al CAM sono stati
sottoposti alla Delirium Rating Scale
(DRS) per valutare la gravità dell’episodio
di delirium
A 6 settimane dalla dimissione (T3) follow-up
telefonico
!
!
!
!
!
!
Stato funzionale (BI e IADL)
Eventi avversi (istituzionalizzazione,ospedalizzazione)
Decesso
Persistenza o nuovo insorgere di delirium
Comparsa piaghe da decubito
Nuove cadute e/o fratture
RISULTATI
!
Prevalenza di delirium prima dell’intervento (T1):
16,2%
!
Incidenza di delirium dopo 1 giorno (T2):
18,9%
!
Incidenza di delirium a 6 settimane (T3):
"
"
20% dei pazienti con delirium prima dell’intervento
80% dei pazienti con delirium dopo l’intervento
PUNTEGGIO IADL IN T0 E IN T3 NEI SOGGETTI CON E
SENZA DELIRIUM INCIDENTE
3 ,4 + 3 ,2
3,5
3
p=0,003
2,5
2
1 ,8 + 2 ,1
1 ,4 + 1 ,8
IADL
p<0,001
1,5
1
0 ,2 + 0 ,5
0,5
0
NO DELIRIUM
DELIRIUM
T0
NO DELIRIUM
DELIRIUM
T3
CONFRONTO FRA I PUNTEGGI BARTHEL INDEX AL TEMPO T3
NEI SOGGETTI CON E SENZA DELIRIUM INCIDENTE
53,6+ 2 9,2
p=0,008
B ARTHEL IN D EX
60
50
26 ,3+ 2 9,9
40
30
20
10
0
NO DELIRIUM
DELIRIUM
T3
!
Non esistono differenze tra i due gruppi per
quanto riguarda l’età, la comorbilità, la
mortalità a T3 e l’autosufficienza al tempo T0.
!
Tuttavia i soggetti con delirium incidente
(T2) hanno un rischio di malnutrizione sia
al tempo T0 che T2 maggiore (p=0,004 e
p=0,002, rispettivamente).
PUNTEGGIO MNA a T0 e T2
2,5 + 0 ,6
3
p=0,002
2 ,5
p=0,004
1,6+ 0,4
2
MNA
1 ,5
1,8+ 0,8
1,1+ 0,8
1
0 ,5
0
NO DELIRIUM
T0
DELIRIUM
NO DELIRIUM
DELIRIUM
T2
COMPLICANZE
POSTOPERATORIE
NUOVI CASI DI DELIRIUM IN T2
NO (N=60 )
SI (N=14)
!Nulla
58,3%
21,4%
!Infezione urinaria
11,7%
28,6%
0,023
!Ipossia
11,7%
21,4%
0,036
!Scompenso cardiaco
8,3%
21,4%
!Scompenso diabetico
p
7,1%
!Infezione ferita
8,3%
!Embolia polmonare
1,7%
!Ritenzione urinaria
1,7%
28,6%
0,001
PUNTEGGIO GDS BASALE
p=0,024
7 ,6 + 2 ,4
8
7
5 ,3 + 3
6
GD S
5
4
3
2
1
0
NO D ELIRIUM
D ELIRIUM
! Non esistono differenze tra i due gruppi per tipo di
frattura (collo o trocanterica), né per tipo di
intervento (endoprotesi, chiodo gamma, revisione
della protesi).
! L’anestesia totale comporta un maggior rischio di
delirium rispetto a quella regionale (14,3% vs 5%, p=0,048)
TIPO
ANESTESIA
Regionale
Totale
Mista
Nuovi casi di delirium in T2
NO (N=60 )
SI (N=14)
p
81,7%
5,0%
13,3%
71,4%
14,3%
14,3%
0.048
Il 50% dei soggetti con delirium incidente ha sviluppato una piaga da
decubito, contro il 17,2% dei soggetti senza D (p=0,016).
PIAGHE D A D ECUBITO NEI S OGGETTI
CON E S ENZA D ELIRIUM INCID ENTE
S I D ELIRIUM
1 7 ,2 %
NO D ELIRIUM
50%
Il modello di analisi multivariata
(metodo Backward Stepwise) spiega l’87,8% della
varianza;
# una scarsa autosufficienza nelle IADL
# un elevato rischio di malnutrizione
sono i due fattori indipendenti che incidono
maggiormente
sull’insorgenza
di
delirium
postoperatorio,
indipendentemente
da
età,
comorbilità, terapia farmacologia e tipo di anestesia
utilizzato.
CONCLUSIONI
Nella nostra casistica la non autosufficienza nelle
IADL ed il rischio di malnutrizione al MNA
sono fattori predittivi indipendenti di delirium
postoperatorio.
Sarebbe pertanto importante che nei reparti di
ortopedia venisse consultato il geriatra, con
approccio di tipo multidisciplinare, per definire
i fattori di rischio postoperatorio nel paziente anziano
fratturato.