Il delirium

Il delirium
(stato confusionale acuto)
nell'anziano
Epidemiologia
Soggetti ospedalizzati >65enni:
al momento del ricovero in P.S. presente nel 1010-25%
un ulteriore 10-20% sviluppa delirium nel corso del ricovero
in ospedale per acuti
Frequenza negli >65enni nei diversi setting di cura:
- 20-80% dei pazienti in Terapia Intensiva
- 15-53% nei pazienti post-chirurgici
- 50-60% dei pazienti in lungodegenza
- 9-11% in RSA
Inouye SK, N Engl J Med, 2006
Morandi A et al., Int.Rev.Psychiatry, 2009
Kiely et al, J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2004
McCusker J, et al Int J Geriatr Psychiatry, 2011
Soggetti residenti in comunità: prevalenza 1-2%, (14% > 85 anni)
Rahkonen T et al, Int Psycogeriatr 2001
Prognosi
Il verificarsi di uno stato confusionale nell’anziano è stato
associato a:
-
maggior durata dell’ospedalizzazione
-
maggior disabilità alla dimissione
-
maggior rischio di istituzionalizzazione
-
maggior mortalità intraospedaliera, a 1 mese e a 12 mesi
-
maggior rischio di riospedalizzazione
-
maggior rischio di demenza a distanza di 3 anni
Rischio maggiore nelle forme persistenti alla dimissione
Witlox J et al., JAMA, 2010
Cole MJ et al, Age Ageing, 2009
Definizione di delirium (1)
Disturbo dell'attenzione (ridotta capacità di dirigere,
focalizzare, sostenere e spostare l'attenzione) e della
consapevolezza (ridotto orientamento nell'ambiente),
che si sviluppa in un breve periodo di tempo
(solitamente ore o giorni), rappresenta una variazione
rispetto alla condizione di base e tende a fluttuare in
gravità nel corso del giorno,
associato ad almeno un altro deficit cognitivo (p.e.
disturbo di memoria, orientamento, linguaggio, abilità
visuospaziali, percezione).
Manuale Diagnostico e Statistico delle Malattie Mentali, 5a edizione
(DSM-V)
Definizione di delirium (2)
Il disturbo non è meglio spiegato da un disturbo
cognitivo preesistente (stazionario o in evoluzione)
Vi è evidenza da anamnesi, esame obiettivo o risultati
di laboratorio che il disturbo è una diretta conseguenza
di un'altra condizione medica, di intossicazione o
sospensione di sostanze (inclusi i farmaci), di
esposizione a tossine, o di molteplici eziologie
Manuale Diagnostico e Statistico delle Malattie Mentali, 5a edizione
(DSM-V)
Sottotipi di delirium (DSM-V)
Delirium da intossicazione di sostanze
(es. alcool, oppiodi, ...)
Delirium da astinenza di sostanze
Delirium indotto da farmaci
(effetto avverso di un farmaco prescritto)
Delirium dovuto ad altra condizione medica
(sulla base dei dati di anamnesi, esame obiettivo, esami
di laboratorio)
Delirium da eziologia multipla
Cause principali
Alterazioni idro-elettrolitiche
• disidratazione
(diarrea,
vomito
diabetico,…);
• Iposodiemia, ipo- e ipercalcemia
,diuretici,
scompenso
Infezioni: broncopolmonite, infezione urinaria, sepsi
Disturbi endocrino-metabolici
• insufficienza renale ed epatica;
• ipoglicemia, ipertiroidismo, iposurrenalismo
Insufficienza cardiaca o respiratoria, ipossia
(compreso infarto miocardico acuto)
Ritenzione urinaria, fecaloma
Patologie del Sistema Nervoso Centrale (in particolare ictus)
Farmaci (soprattutto nuove assunzioni) o sostanze tossiche
Modificato da Mussi, G Gerontol, 2000
Principali farmaci potenziali causa
di delirium nell’anziano
• Farmaci ad azione anticolinergica
Antidepressivi triciclici
Antipsicotici
Antispastici
Anti-istaminici
• Ipnoinduttori-ansiolitici
• Anti-parkinson (dopaminergici, anticolinergici)
• Oppioidi
• Corticosteroidi
• Antibiotici (es. fluoro-chinolonici)
• Cardiologici (digitale)
• …e altri…
Sottotipi clinici
“Iperattivo”: stato di coscienza “ipervigile”,
agitazione psicomotoria, disturbo delirante
“Ipoattivo”: sonnolenza, apatia, riduzione della
reattività agli stimoli
“Misto”
Identificazione dei pazienti a rischio
di delirium in Ospedale
Età avanzata (75+ anni)
Decadimento cognitivo preesistente
Condizioni specifiche (frattura di femore)
Gravità della malattia acuta
Disabilità
Elevata comorbosità
Ipovisus
Storia di abuso alcolico
NICE, 2010; Inouye SK et al., Lancet, 2014
Delirium associato a demenza (1)
Il 20% dei pazienti con demenza ha almeno un episodio di
delirium nella vita
Il delirium si manifesta in >50% dei pazienti con demenza
ricoverati in Ospedale
Spesso non è riconosciuto (disturbi attribuiti alla demenza!)
inappropriata prescrizione di farmaci sedativi
E’ necessario ricercare variazioni recenti e/o fluttuanti dello stato
mentale (attenzione, vigilanza)
Sono sufficienti minimi fattori scatenanti
Fick DM et al., J Am Geriatr Soc, 2002
Delirium associato a demenza (2)
Un episodio delirium aumenta il rischio di sviluppare demenza
negli anni successivi
Talvolta il delirium “smaschera” la presenza di una demenza
fino ad allora non riconosciuta
Quando si associa a demenza il delirium ha un effetto
prognostico negativo (anticipa/accelera la progressione della
malattia di base)
Le strategie di prevenzione del delirium sono efficaci anche in
pazienti con demenza (probabilmente di più!)
Fick DM et al., J Am Geriatr Soc, 2002
La diagnosi di delirium
Presenza di delirium
rilievo di alterazioni comportamentali
(Confusion Assessment Method-CAM)
+
Causa del delirium (diagnosi eziologica)
riconoscimento della correlazione
temporale-causale con una (o più) cause
mediche/farmacologiche
Confusion Assessment Method (CAM)
E
E
O
Delirium
sensibilità 94-100%
specificità 90-95%
Inouye SK et al., Ann Intern Med. 1990
CAM: intervista standardizzata
• Valutazione
standardizzata degli
item
• Durata: 3 minuti
• Sensibilità 95% e
specificità 94% per la
diagnosi di delirium
Marcantonio ER et al. Ann Intern Med, 2014
Diagnosi eziologica: primo livello
• Anamnesi
farmacologica (farmaci prescritti e farmaci
realmente assunti, compresi i farmaci da banco
e le assunzioni occasionali!)
tossicologica
• Parametri vitali
• Esame obiettivo generale e neurologico
• sO2 e stick glicemico
• Esami di laboratorio di routine
• Ricerca di siti di infezione occulta (esame urine, RX torace)
• ECG
modificato da
Inouye SK, N Engl J Med, 2006
Nassisi D et al., Mt Sinai J Med, 2006
Diagnosi eziologica: secondo livello
• Esami ematochimici selezionati
ormoni tiroidei, dosaggio di farmaci, screening
tossicologico, ammoniemia, cortisolemia, vitamina B12
• Emogasanalisi
• Neuroimaging
primo livello se non è possibile raccogliere l’anamnesi
o effettuare l’esame obiettivo (pz. agitato)
• Puntura lombare
• EEG
modificato da
Inouye SK, N Engl J Med, 2006
Nassisi D et al., Mt Sinai J Med, 2006
Trattamento
A. Terapia eziologica
(50% cause multiple)
B. Terapia di supporto e prevenzione
delle complicanze
C. Terapia non farmacologica
D. Terapia farmacologica sintomatica
dell’agitazione
La prevenzione delle complicanze
1. Screening della disfagia e prevenzione dell’
inalazione di cibo
2. Somministrazione di liquidi (per os o e.v.) e per
prevenire la disidratazione
3. Supporto nutrizionale per prevenire la
malnutrizione
4. Mobilizzazione per prevenire ulcere da pressione
e trombosi venosa profonda
5. Prevenzione delle cadute (deambulazione sotto
supervisione, valutare effetti avversi dei farmaci,
regolare altezza del letto.....)
Terapia non farmacologica
• Stimolazione cognitiva/riorientamento,
rassicurazione
• Facilitare la presenza dei familiari
• Ridurre al minimo mezzi di contenzione e utilizzo
di presidi invasivi (catetere vescicale, linee
venose)
• Facilitare il ritmo sonno-veglia
• Favorire la mobilizzazione
• Trattamento dei deficit sensoriali (occhiali)
Modificato da Inouye, N Engl J Med, 2006
Terapia farmacologica nel delirium
-Indicata nel trattamento di pazienti con agitazione
grave:
se mettono a rischio se stessi o gli altri
se il delirium rischia di interrompere un
trattamento essenziale (es. intubazione
orotracheale)
- Iniziare con un solo farmaco (minore rischio di
eventi avversi) e con bassa dose, da ripetere a
breve fino al raggiungimento della dose efficace
- Proseguire il trattamento 2-3 giorni alla dose
efficace
-Continuare gli interventi non farmacologici
MA….
NON TUTTI I FARMACI SONO UGUALI!
Terapia farmacologica Delirium (1)
Aloperidolo: farmaco di prima scelta, efficace
- dosaggio iniziale:
iniziale: 0,5
0,5--1 mg da ripetere al bisogno
dopo 30 minuti
- mantenimento: 0,5
0,5--1 mg 1
1--3 volte al dì
Forma farm.: Cpr 11-5-10 mg
Gtt 22-10 mg/ml (1 ml = 20 gtt) Fl 22-5 mg/2 ml
(capostipite dei butirrofenoni, neurolettico ad effetto incisivo, antipsicotico e sedativo;
antidopaminergico selettivo per i recettori d2 della dopamina ed antiadrenergico)
Elevato rischio di parkinsonismo (dipendente da dose,
particolarmente se durata della terapia > 7 giorni)
Rara ma grave sindrome maligna da neurolettici
Controindicato nel cardiopatico instabile, no
somministrazione e.v. per maggior rischio di tossicità
lieve ma
cardiaca (allungamento del tratto QTc
significativo aumento del rischio di torsioni di punta ed arresto
cardiaco)
Terapia farmacologica Delirium (2)
Antipsicotici atipici – efficacia paragonabile ad
aloperidolo con < effetti collaterali extrapiramidali;
maggior costo
Olanzapina: 2,52,5-10 mg die (anche i.m.)
Risperidone: 0,50,5-1 mg due volte al dì
Quetiapina: 12,512,5-100 mg due volte al dì
OLANZAPINA : grande affinità per i recettori di dopamina e serotonina
RISPERIDONE : attività antidopamininergica e di blocco recettori serotonina
QUETIAPINA : attività agonista sui recettori di dopamina e serotonina e
antiadrenergica
Terapia farmacologica Delirium (3)
Benzodiazepine a breve-media emivita
(lorazepam, midazolam)
Utilizzabili come seconda scelta quando gli antipsicotici
non funzionano o quando prevale la componente ansiosa
Lorazepam 0,5-1 mg i.m. o p.o.
Midazolam 1-2 mg i.m. o e.v. (sedazione rapida,
brevissima emivita): necessità di monitorizzare il paziente
(rischio di depressione respiratoria).
Caratteristiche:
– rapida insorgenza d’azione
– rischio di effetto paradosso nell’anziano
– Indicata per delirium secondario ad astinenza da
alcool o benzodiazepine o barbiturici
– Sconsigliate le BDZ a lunga emivita (no diazepam!)
Terapia farmacologica Delirium (4)
Trazodone
Ben tollerato (minor rischio di parkinsonismo degli
antipsicotici, minor rischio di effetto paradosso delle
benzodiazepine).
Possibile effetto ipotensivo.
Non disponibili studi controllati nel delirium, molto usato
per i disturbi del comportamento nella demenza.
Dose: 25-150 mg die per os.
Disponibile anche formulazione per uso parenterale.
La prevenzione è possibile? Evidenze scientifiche
Studio controllato su 852 soggetti ultrasettantenni, senza
delirium al momento del ricovero. Il trattamento non
farmacologico di
9 vs. 15%; HR 0.6 (0.4(0.4-0.9)
deficit cognitivo
deprivazione del sonno
immobilità
deficit visivo
deficit uditivo
disidratazione
ha ridotto del 40% l’incidenza di nuovi casi di delirium
nell’arco del ricovero, rispetto alle usuali cure ospedaliere.
Inouye et al., N Engl J Med, 1999
Hshied, Jama Int Med 2015
Strategie di prevenzione specifiche (1)
Deficit cognitivo e disorientamento:
illuminazione appropriata e segnaletica ben
leggibile;
fornire un orologio e un calendario chiaramente
visibili;
attuare il ri-orientamento illustrando luoghi e
persone;
provvedere ad attività cognitivamente stimolanti,
mantenere i ritmi abituali della giornata (es. il thè
del pomeriggio, la camomilla della sera);
promuovere regolari visite di familiari e amici.
NICE, Delirium. Diagnosis, prevention and management, 2010
Strategie di prevenzione specifiche (2)
Disidratazione e stipsi
assicurare un apporto adeguato di fluidi,
incoraggiando a bere ed eventualmente
somministrando fluidi per le vie sottocutanea e/o
endovenosa (tenere conto della possibile coesistenza di
insufficienza cardiaca o nefropatie).
Valutare la presenza di ipossia
eventuale somministrazione di ossigeno
Infezioni
evitare cateterizzazioni non indispensabili
NICE, Delirium. Diagnosis, prevention and management, 2010
Strategie di prevenzione specifiche (3)
Immobilità
incoraggiare il paziente a deambulare (con eventuali
ausili);
incoraggiare i soggetti che non possono deambulare
a fare esercizi di mobilità articolare;
mobilizzare precocemente gli operati.
Dolore
avere presente la possibilità che il paziente possa
avere dolore, ricercare segni non verbali (postura,
smorfie) nei pazienti con difficoltà comunicative
(demenza, ventilazione meccanica); trattare il
dolore se lo si rileva o si sospetta
NICE, Delirium. Diagnosis, prevention and management, 2010
Strategie di prevenzione specifiche (4)
Polifarmacoterapia
Rivalutazione terapia farmacologica
Nutrizione
Consistenza adeguata del cibo
Cura del cavo orale e della dentatura
Deficit di vista e udito
Correggere se reversibili, ausili specifici
Sonno
evitare se possibile attività sanitarie nelle ore del sonno
contenere la rumorosità al minimo
NICE, Delirium. Diagnosis, prevention and management, 2010
Concludendo
• Patologie somatiche acute, spesso localizzate al di fuori del
sistema nervoso centrale, si possono manifestare con uno stato
confusionale acuto. Tale evenienza è particolarmente frequente
nell'ANZIANO, soprattutto con disturbi cognitivi, e spesso non
viene riconosciuta.
• Lo sviluppo di stato confusionale acuto è un fattore prognostico
negativo (aumentato rischio di mortalita' e disabilità).
Il delirium è una sindrome clinica da CONOSCERE e RICONOSCERE
anche da parte dei medici di medicina generale per:
ricercare le possibili cause e rimuoverle/trattarle evitando, se possibile,
accessi al PS ed ospedalizzazioni
gestire con più consapevolezza un anziano confuso dopo un ricovero,
rivalutando sempre la terapia psicotropa consigliata alla dimissione
ospedaliera
Per iniziativa del Consiglio Sanitario
Regionale, con la collaborazione
del Formas e dell’Università di
Firenze, nel 2014 è stato preparato
un corso FAD sul Delirium che sarà
disponibile a breve.