pdf - Fondazione Internazionale Menarini

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Le ustioni che possono essere seguite a livello
ambulatoriale: prevenzione e trattamento
EMILLIA C.O. LLOYD, BLAKE C. RODGERS, MICHAEL MICHENER, MICHAEL S. WILLIAMS
Saint Louis University, Medicine Residency Program, Belleville, Illinois, USA
La maggior parte delle lesioni da ustioni può essere trattata a livello ambulatoriale da un medico di base. Alcune
misure di tipo preventivo possono ridurre in maniera significativa l’incidenza delle ustioni, soprattutto nei bambini. Le ustioni vanno trattate seguendo gli stessi principi generali di trattamento di altri traumi; ciò comprende
interventi di sorveglianza primaria e di sorveglianza secondaria. Le ustioni superficiali possono essere trattate con
l’applicazione topica di lozioni, miele, aloe vera, creme antibiotiche. Le ustioni a spessore parziale vanno trattate
con un farmaco antimicrobico topico o con un bendaggio occlusivo assorbente; gli obiettivi del trattamento sono
ridurre il dolore, facilitare i processi di guarigione, prevenire la secchezza della lesione. Il trattamento standard
prevede l’applicazione topica di sulfadiazina argentica; alcuni nuovi tipi di bendaggio occlusivo possono consentire una guarigione più rapida e presentano un rapporto più favorevole tra costi e benefici. Il paziente con una
lesione da ustioni va controllato frequentemente dal medico di base, che deve essere a conoscenza delle indicazioni riguardanti l’invio del paziente ad uno specialista. (Am Fam Physician. 2012. 85 (1): 25-32. Copyright©
2011 American Academy of Family Physicians).
O
gni anno, negli Stati Uniti, più di 500.000 pazienti si presentano ad un pronto soccorso lamentando delle ustioni; 40.000 di tali pazienti
vengono ricoverati.1,2
La maggior parte delle ustioni viene pertanto trattata a
livello ambulatoriale, ed i medici di base rappresentano
i principali attori del trattamento di migliaia di casi di
ustioni ogni anno. Il presente articolo discuterà di alcuni aspetti riguardanti la prevenzione delle ustioni, di
interventi volti a ridurre al minimo la morbilità da tali
lesioni, dei principi che devono guidare la valutazione
ed il trattamento a livello ambulatoriale delle ustioni
di minore gravità, nonché dei criteri per l’invio del paziente ad uno specialista o ad un reparto ospedaliero specializzato.
Prevenzione delle ustioni
Le lesioni da ustioni sono più frequenti tra i bambini.
Le scottature sono responsabili dell’80% delle ustioni
tra i bambini più piccoli, e sono spesso attribuibili al
contatto con oggetti o con liquidi posti su fornelli, tavoli o mobili della cucina.2,3 Le ustioni da contatto con
il fuoco sono invece più frequenti tra i pazienti di età
superiore a 6 anni.4,5
Nei pazienti di età compresa tra 6 e 16 anni le ustioni
possono essere causate dalla fiamma di accendini, dalla
combustione di liquidi per accendini o di benzina, da
fuochi d’artificio. Gli anziani sono un altro gruppo di
soggetti esposti ad un elevato rischio di ustioni.4,6
I programmi di prevenzione delle ustioni attualmente
disponibili non sono mai stati valutati dal punto di
vista dei loro effetti sui tassi di mortalità; ciò nondi-
meno, l’elevata prevalenza delle lesioni da ustioni in età
pediatrica fa sì che l’informazione e l’educazione dei genitori su alcuni interventi di tipo preventivo debbano
far parte delle visite di controllo periodico condotte sui
pazienti pediatrici.7
Nella maggior parte dei casi le lesioni da ustioni possono infatti essere prevenute; è pertanto importante che
il medico di base informi i genitori del bambino circa i
rischi da ustione presenti nell’ambiente domestico (Tabella 1).3,8,9
Tabella 1.
Prevenzione delle ustioni nei bambini
Controllare sempre la temperatura dell’acqua con cui si
lava il bambino3
Controllare periodicamente il funzionamento degli allarmi per il fumo in casa8
Utilizzare i fornelli posteriori per cucinare in presenza
di bambini3
Non lasciare bambini da soli nella vasca da bagno o nelle
vicinanze di rubinetti3
Non lasciare bambini da soli nelle vicinanze di un camino9
Tenere fiammiferi, fuochi di artificio, benzina ed altri
esplosivi fuori dalla portata dei bambini3
Non tenere mai bambini in braccio quando si lavora utilizzando oggetti molto caldi o nelle loro vicinanze3
Regolare i riscaldatori di acqua per uso domestico ad una
temperatura non superiore a 48,9 °C)3
Controllare attentamente i bambini quando viene utilizzato un nastro trasportatore domestico3
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 3, 8 e 9
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenze
evidenza bibliografiche
In occasione delle visite di controllo periodiche condotte nei bambini, i genitori devono riceveC
3, 7-9
re informazioni sulle misure per la prevenzione delle ustioni in età pediatrica
I pazienti con ustioni a spessore parziale o a tutto spessore devono ricevere, quando necessario,
C
17
una profilassi antitetanica
Ustioni minori da cause termiche devono essere immediatamente trattate mediante irrigazione
C
16, 19-21
con acqua fredda (non ghiacciata)
Ustioni superficiali possono essere trattate con la somministrazione topica di lozioni, miele,
B
37-39
aloe vera, creme antibiotiche
I pazienti devono essere indirizzati a un centro specializzato quando soddisfano i criteri proposti
C
52
dalla American Burn Association
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di
qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi
clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
Anatomia e funzioni della cute
I tre strati anatomici della cute (epidermide, derma e
tessuto sottocutaneo) presentano delle funzioni che possono andare perdute in seguito a lesioni da ustioni. L’epidermide rappresenta una barriera nei confronti dei batteri e della perdita di liquidi. Una lesione da ustione necessita pertanto di un trattamento locale della ferita e
di un adeguato trattamento dell’equilibrio idrico. Il
derma fornisce invece elasticità e protezione nei confronti dei traumi meccanici, e contiene i vasi sanguigni
che irrorano tutti gli strati della cute. Quando la cute
viene danneggiata, le cellule epidermiche rigenerano a
partire dalle cellule più profonde del derma; per questo
motivo lesioni dermiche profonde che interessano gli
annessi cutanei possono causare significative cicatrici
ed un danno cutaneo permanente.10,11
Classificazione delle ustioni
La profondità e le dimensioni della lesione da ustione
rappresentano i principali fattori per la classificazione
della lesione come “minore” o “grave”; tali fattori assumono inoltre un’importanza cruciale nella definizione
dei primi passi che devono essere intrapresi nella valutazione e nel trattamento2 (Tabella 21,2,6,12). Le ustioni
superficiali possono essere spesso trattate a livello ambulatoriale, mentre le ustioni a tutto spessore devono
essere valutate da uno specialista, che può intervenire
con escissioni e trapianti. La valutazione della profondità della lesione può essere resa complessa dall’evoluzione dell’ustione, durante i primi giorni, verso una categoria di maggiore gravità. Tale evoluzione si veri-
fica in seguito alla diffusione del danneggiamento cutaneo, che può essere non completamente presente all’insorgenza della lesione; tutte le categorie di ustioni
devono pertanto essere frequentemente rivalutate.13
Le dimensioni dell’ustione vengono valutate determinando la percentuale della superficie cutanea totale dell’organismo che risulta interessata da lesioni a spessore parziale e a tutto spessore.14 Le aree cutanee con
ustioni di primo grado non vengono comprese in questo calcolo. Sia in pazienti adulti sia in pazienti di età
pediatrica, per una valutazione iniziale delle dimensioni
dell’area ustionata può essere utilizzata la classificazione
di Lund-Browder. Il metodo basato sulla cosiddetta “regola del nove” è utile per una rapida determinazione
delle dimensioni dell’area ustionata, ma è meno accurato della classificazione di Lund-Browder, soprattutto
Tabella 2.
Criteri di classificazione delle ustioni minori
Non interessano la cute posta al di sopra di grosse articolazioni
Non sono circonferenziali
Lesioni isolate
Non interessano la cute di volto, mani, aree genitali, perineo, piedi
In pazienti di età inferiore a 10 anni o superiore a 50 anni:
lesioni a spessore parziale riguardanti meno del 5% della
superficie corporea totale
In pazienti di età compresa tra 10 e 50 anni: lesioni a spessore parziale riguardanti meno del 10% della superficie
corporea
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 1, 2, 6 e 12
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Figura 1. Ustione di primo grado della cute del braccio.
Figura 2. Ustione a spessore parziale (ustione di secondo grado
superficiale) della cute dell’addome e dell’inguine.
Figura 3. Ustione a spessore parziale (ustione di secondo grado
superficiale) della cute del ginocchio in un bambino.
analgesici narcotici. Un’adeguata analgesia va ottenuta
prima di procedere alla pulizia della lesione o all’applicazione di bendaggi.16
Dopo aver ottenuto il controllo del dolore occorre
procedere alla pulizia della lesione. La detersione della
lesione con soluzioni di povidone iodio, clorexidina o
con altri farmaci non è consigliata.16 Per la rimozione
dei detriti è in genere sufficiente la pulizia della lesione
con acqua sterile. Il trattamento delle vescicole nei
pazienti con lesioni a spessore parziale rappresenta un
argomento controverso; esistono chiare indicazioni se40 - giugno 2013 - Minuti
condo le quali le vescicole di piccole dimensioni (diametro inferiore a 6 mm) devono essere lasciate intatte.18
Vescicole di grosse dimensioni con pareti sottili vanno
invece eliminate; tali lesioni, infatti, presentano un elevato rischio di rottura spontanea, ed anche dal punto di
vista del rischio di infezioni è preferibile che il bendaggio venga eseguito direttamente sul letto di lesione.
Vanno eliminate anche le vescicole che impediscono i
normali movimenti articolari o che presentano un’elevata probabilità di rottura.18
Il trattamento topico più indicato delle ustioni è stato
oggetto di molti studi e discussioni. Le lesioni da ustioni
guariscono al meglio in ambienti umidi, ma non francamente bagnati, che favoriscono la riepitelizzazione e
prevengono la disidratazione cellulare. Un ambiente
umido è ottenibile al meglio con l’applicazione di un
agente topico oppure con un bendaggio occlusivo, volti
a ridurre la perdita di liquidi a livello della lesione1 (Tabella 31,6,10,12,24-31,33-36). I farmaci topici ottengono il controllo del dolore, favoriscono la guarigione, e prevengono le infezioni e la secchezza delle lesioni.12
Ustioni superficiali possono essere trattate con successo
con l’applicazione topica di lozioni, miele, aloe vera, o
di una crema antibiotica.37 La componente lipidica di
questi trattamenti accelera i processi di riparazione della
cute danneggiata e riduce la secchezza della lesione.38,39
Anche se i pazienti con ustioni superficiali non necessitano di farmaci, evidenze dimostrano che la somministrazione topica di farmaci anti-infiammatori nonsteroidei e di aloe vera è in grado di ridurre il dolore.1,39
La somministrazione topica di corticosteroidi non è in
grado di ridurre la reazione infiammatoria; questi farmaci non vanno pertanto utilizzati nel trattamento di
ustioni superficiali da calore o di scottature solari.40
Ustioni a spessore parziale vanno trattate con la somministrazione topica di farmaci antimicrobici o con un
bendaggio occlusivo assorbente, volti a ridurre il dolore, facilitare la guarigione della ferita, prevenire la
secchezza della ferita. Il trattamento antimicrobico standard delle ustioni a spessore parziale è rappresentato
dalla somministrazione topica di sulfadiazina argentica;
il farmaco è parzialmente controindicato nei pazienti
con allergie ai sulfamidici, nelle donne in gravidanza
o che allattano, nei neonati.20,25,26
Numerosi studi di piccole dimensioni hanno messo a
confronto alcuni nuovi bendaggi occlusivi con la sulfadiazina argentica.28-30,32,41,42 Una review dell’organizzazione Cochrane sull’argomento, pubblicata nel 2008, è
stata tuttavia in grado di fornire scarse indicazioni al
medico, a causa dei problemi metodologici degli
studi presi in considerazione.43 I nuovi bendaggi occlusivi andrebbero presi in considerazione, in alternativa alla sulfadiazina argentica, in quanto associati a
guarigioni più rapide, diminuzione più marcata del do-
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lore, minore frequenza dei cambi di bendaggio, miglioramenti del livello di soddisfazione del paziente nei
confronti del trattamento. Alcuni dei nuovi bendaggi
occlusivi presentano in effetti un rapporto rischi/benefici più favorevole rispetto alla sulfadiazina argentica.41
Il paziente va addestrato a come cambiare il bendaggio
a casa propria.
Secondo una review sistematica la somministrazione profilattica di antibiotici sistemici, condotta a livello intraospedaliero, non migliora i tassi di mortalità44; questo trattamento non è pertanto indicato nei pazienti con
ustioni.
Trattamento a lungo termine ed invio
allo specialista
Anche se non è frequentemente associata alle ustioni,
la cellulite può causare grave eritema, essudazione, dolore ed edema. La diagnosi di cellulite può essere difficoltosa, in quanto durante la fase di guarigione le lesioni da ustioni appaiono in genere eritematose, dolenti
ed edematose. Le infezioni possono presentare una rapida progressione; alcuni patogeni frequentemente identificati in lesioni da ustioni comprendono Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa,
specie di Klebsiella e di Acinetobacter.12,45 Il trattamento
antibiotico dipende dalla resistenza locale ai farmaci,
e dovrebbe riguardare un ampio spettro di batteri grampositivi e gram-negativi.
Frequenti complicanze post-ustioni sono il prurito ed
il dolore neuropatico. Farmaci anti-H1 come la cetirizina rappresentano il trattamento farmacologico più sicuro del prurito post-ustioni.46 La doxepina topica, antidepressivo triciclico con potente attività anti-istaminica, è in grado di ridurre il prurito e l’eritema postustione.47,48 Alcuni studi di piccole dimensioni hanno
dimostrato che il trattamento con laser pulsato è efficace nel trattamento del prurito post-ustione46,49; a tale
proposito sono tuttavia necessari ulteriori studi. Secondo
una recente review retrospettiva la pregabalina è in grado
di ridurre il prurito post-ustione nel 69% dei pazienti
trattati.50
La American Burn Association ha formulato dei criteri per
aiutare il medico di base nella decisione se indirizzare
o meno il paziente con ustioni ad un centro specializzato51,52 (Tabella 451). Circa la metà dei pazienti che non
vengono seguiti presso un centro specializzato soddisferebbero in realtà i criteri per il trasferimento in un
centro del genere; una percentuale ancora più elevata
dei pazienti che non vengono trattati presso un centro
specializzato viene poi ricoverata in una casa di cura,
con conseguente aggravio dei costi dell’assistenza.
I pazienti con ustioni localizzate al di sopra di un’articolazione, e nei quali si ipotizza una possibile perdita
Figura 4. Ustione profonda a spessore parziale (ustione di secondo
grado profonda) della cute dell’addome e del braccio in un
bambino.
Figura 5. Ustione profonda a spessore parziale (ustione di secondo
grado profonda) della cute della gamba.
Figura 6. Ustione profonda a spessore parziale (ustione di secondo
grado profonda) della cute del collo e del volto. In considerazione
del rischio di edema delle vie respiratorie superiori il paziente è
stato immediatamente intubato.
funzionale o una limitazione dell’ampiezza dei movimenti articolari, devono ricevere, durante la fase di guarigione della lesione, una terapia occupazionale ed
una fisioterapia. Il dolore associato alle ustioni determina spesso una limitazione delle attività abituali del
paziente, con conseguente rigidità delle articolazioni
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Tabella 3.
Farmaci topici e bendaggi frequentemente utilizzati nel trattamento delle ustioni
Nome
Bacitracina
Acetato di
mafenide
Mupirocina
Sulfadiazina
argentica
Aquacel Ag
Biobrane
Idrocolloidi
Garze
impregnate
non-aderenti
Silicone
Tipo di terapia
Topica
Caratteristiche
Copertura antibiotica ristretta; non dolorosa; poco costosa; richiede frequenti cambi
di bendaggio; può essere applicata sulla cute del volto o sulle membrane mucose1
Topica
Copertura antibiotica ad ambio spettro; penetra le escare; può ritardare la guarigione
o causare acidosi metabolica; utilizzata per ustioni profonde1,12
Topica
Buona copertura antibiotica verso i gram-positivi; costosa; non dolorosa; richiede
frequenti cambi di bendaggio; può essere utilizzata sulla cute del volto1
Topica
Copertura antibiotica ad ampio spettro; non dolorosa; richiede frequenti cambi di
bendaggio; ritarda la guarigione; macchia gli indumenti; utilizzata nelle lesioni a
spessore parziale più profonde; relativamente controindicata in donne in gravidanza, bambini, madri che allettano e pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi o allergici ai sulfamidici1,6,12,24-26
Bendaggio
Impregnato con argento; copertura antibiotica ad ampio spettro; riduce le necessità
assorbente
di cambio del bendaggio; riduce il dolore; riduce la necessità di farmaci analgesici;
più rapida chiusura delle ferite rispetto alle terapie standard12,27; costo totale minore
rispetto alla sulfadiazina argentica33
Bendaggio
Minore dolore e tempo più breve di guarigione rispetto alla sulfadiazina argentica;
biocomposito
costoso, ma costo economico complessivo inferiore alla sulfadiazina argentica28-30;
uno studio ha dimostrato l’efficacia nelle ustioni superficiali, ma tassi elevati di
insuccesso con le ustioni più profonde34
Bendaggio
Minore dolore e tempo più breve di guarigione rispetto alla sulfadiazina argentica;
assorbente
efficace nelle lesioni essudanti; maleodorante; opacità1,31,35
Bendaggio
Nessuna attività antimicrobica; può macchiare indumenti; fornisce una barriera
non-assorbente non-aderente al di sopra dell’ustione, per bendaggi assorbenti; utilizzata per ustioni superficiali1
Bendaggio
Costoso; non doloroso; consente il passaggio degli essudati al bendaggio secondario1
non-assorbente
Bendaggio
Rilascia argento a basse concentrazioni; copertura antimicrobica ad ampio spettro;
non-assorbente non-aderente; riduce il dolore; costosi1,10,12,36
Bendaggi
impregnati
di argento
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 1, 6, 10, 12, 24-31, 33-36
poste in prossimità all’ustione.3 Devono essere indirizzati ad uno specialista i pazienti con ustioni a tutto spessore; i pazienti con ustioni alle mani, piedi, perineo,
aree genitali (in conseguenza delle particolarità anatomiche e funzionali di tali aree)10-16; i pazienti con ustioni
circonferenziali (per il rischio di sindrome da compartimentazione). Devono essere indirizzati ad uno specialista anche i pazienti con ustioni alla regione del volto,
in quanto tali ustioni possono avere significative conseguenze a livello psicologico e causare problemi di identità.
L’intervento di un chirurgo o di uno specialista è indicato nei pazienti con lesioni che si aggravano nel corso
delle prime 72 ore, oppure che iniziano a causare significative cicatrici o contratture di qualsiasi grado.10
Uno specialista andrebbe consultato in tutti i casi in cui
il medico di base ha dei dubbi circa il trattamento ottimale del paziente.
Fonti dei dati: Le banche dati PubMed, Ovid, database
Cochrane, sito web dei Centers for Disease Control and
Prevention, Essential Evidence Plus sono state oggetto
di ricerca utilizzando le parole chiave outpatient burns,
partial thickness treatments, burn management, burn prevention, topical burn treatments, sunburn management. Periodi
in cui sono state condotte le ricerche: Aprile e Giugno
2010, Ottobre 2011.
Le opinioni e le affermazioni contenute nell’articolo
sono personali degli autori, e non possono essere considerate posizioni ufficiali di U.S. Air Force Medical Department o di U.S. Air Force in generale.
Gli autori
I Dr. Emillia C.O Lloyd e Blake C. Rodgers sono Assistant Clinical Professor presso il Saint Louis University
Family Medicine Residency Program, di Belleville, Il43 - giugno 2013 - Minuti
MINUTI Giugno 2013 _Layout 1 29/05/13 09.42 Pagina 45
Tabella 4.
Criteri proposti dalla American Burn Association
per l’invio del paziente ad uno specialista
Qualsiasi paziente con ustioni e traumi associati (es.
fratture) in cui l’ustione espone al rischio più elevato di
morbilità e mortalità
Ustioni in bambini ricoverati in ospedali che difettano
di personale qualificato e di strumenti per l’assistenza ai
pazienti di età pediatrica
Ustioni in pazienti che necessitano di interventi speciali
a livello sociale, psicologico o riabilitativo
Ustioni in pazienti con patologie mediche preesistenti
che potrebbero complicare il trattamento, prolungare il
recupero, o influire sui tassi di mortalità
Ustioni che interessano la cute di volto, mani, piedi, genitali, perineo, grosse articolazioni
Ustioni chimiche
Ustioni da elettricità, compresi i fulmini
Lesioni da inalazione
Lesioni a spessore parziale su una superficie cutanea superiore al 10% della superficie corporea totale
Ustioni di terzo grado (a tutto spessore) in qualsiasi
gruppo di età
Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 51
linois (Stati Uniti), affiliato alla Scott Air Force Base.
Il Dr. Michael Michener è specializzando in dermatologia presso il Wilford Hall Medical Center, Lackland
Air Force Base, di San Antonio, Texas. Il Dr. Michael S.
Williams è specializzando in chirurgia presso Saint Louis University General Surgery Residency Program.
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