modulo iscrizione corso 4x4

Iscrizione al corso di
guida 4x4
COGNOME__________________________________NOME ______________________________
Indirizzo ___________________________________,______ Città___________________________
Prov______ CAP___________ Nato/a il ____________ a_________________________________
Tel. Ab_______________________ Uff. _____________________ Cell.______________________
Fax______________________e-mail __________________________________________________
Auto posseduta
Marca____________________Mod._______________________Targa____________Alim. B † D †
VERSA
in data _________________ al Sig. _____________________________________________
la somma di € ___________ a saldo corso di guida in fuoristrada 4x4 tenuto dal Sodalizio.
Comunico di aver già versato la somma di € ________ quale anticipo sul corso ½ poste pay.
Autorizzo, ai sensi della Legge 675/96, il Sodalizio Fuoristradisti Euganei al trattamento dei miei dati personali ed alla loro divulgazione a
tutti i soci per le sole esigenze di comunicazione. Potrò inoltre, ai sensi dell’art. 13 L.675/96, avere conferma della loro esistenza, chiederne
l’aggiornamento, la rettifica, la cancellazione od oppormi al loro utilizzo dandone comunicazione in segreteria.
L’aspirante allievo
_________________________
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RICEVUTA
Il sottoscritto___________________________________________nella veste di ________________
del Sodalizio Fuoristradisti Euganei, in nome e per conto dello stesso,
RICEVE
in data ____________ dal Sig. ________________________________la somma di € ___________
Firma
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