Il paziente ha un sospetto sanguinamento del tratto

Il paziente ha un sospetto
sanguinamento del tratto intermedio
e la videocapsula è negativa
che fare se...
CHE FARE SE...
Clelia MARMO, UOC Fisiopatologia Chirurgica Apparato Digerente, AOU S.U.N. - Napoli
Riccardo MARMO, ASL Salerno, UOC Gastroenterologia PO Polla
SCENARI CLINICI
Il signor A.S. di 70 anni, portatore di fibrillazione
atriale non-valvolare, insufficienza cardiaca e diabete mellito; da circa un anno segue terapia con
dabigatran. Da due mesi riferisce insorgenza di
dispnea dopo sforzi di modesta entità. All’esame
emocromocitometrico ed agli esami ematochimici si evidenzia un valore di emoglobina di 9.6
gr/dl, una sideremia di 6 microgrammi/dl ed un
valore di ferritinemia di 8 nanogrammi/mL. La
ricerca di sangue occulto fecale risulta positiva.
Il signor I.A. di 65 anni è stato sottoposto sei mesi
fa a posizionamento di stent coronarico medicato per cardiopatia ischemica, da allora segue terapia
con doppia anti aggregazione. Da circa un mese
ha notato all’evacuazione feci scure. All’esame
emocromocitometrico ed agli esami ematochimici è stato rilevato un valore di emoglobina di 8.4
gr/dl, una sideremia di 12 microgrammi/dl ed un
valore di ferritinemia di 16 nanogrammi/mL.
In entrambi i casi è stata effettuata un’Esofago
Gastro Duodeno Scopia (EGDS) ed una Colonscopia (RSCS) che non hanno riscontrato cause
di sanguinamento. L’enteroscopia con video capsula (VCE) è risultata negativa.
Si stima che il piccolo intestino sia la sede di sanguinamento gastro intestinale nel 5-10 % dei casi.
La VCE rappresenta la procedura diagnostica di
prima scelta in caso di emorragia digestiva dopo
aver eseguito lo studio del tratto digestivo alto e
basso con un’esplorazione endoscopica accurata
e completa; in tale circostanza si può ipotizzare
che il tratto intermedio sia la sede di insorgenza
[1,2,3].
L’emorragia dal tratto intermedio può essere manifesta, per la presenza melena/enterorragia, od
occulta, quando essa provoca perdita ematica rilevabile con la positività alla ricerca del sangue
occulto nelle feci
Le cause più frequenti di emorragia del piccolo
intestino sono rappresentate da lesioni vascolari,
ulcerazioni/erosioni e neoplasie.
La probabilità di risultato negativo alla VCE è
differente nelle forme manifeste (8%) rispetto
a quelle occulte (33%) [4]. Questo dato non è
sempre confermato in letteratura per l’eterogenea
composizione delle casistiche riportate. Infatti le
comorbidità dei pazienti risultano essere differenti per prevalenza e tipologia, sono diversi anche i
fattori di rischio di sanguinamento dal tratto intermedio (terapia farmacologica in atto, anamnesi
positiva per pregresso sanguinamento, etc.), inoltre non vi è uniformità sulla strategia diagnostica
e terapeutica adottata prima dell’esecuzione della
VCE.
Nelle forme manifeste il guadagno diagnostico
decresce con il passare del tempo tra il momento dell’episodio emorragico e l’esecuzione dell’esame, l’esame dovrebbe essere eseguito quanto
prima possibile e comunque non oltre 14 giorni
dall’episodio indice[4]. Soprattutto in queste forme in cui la probabilità di un risultato negativo
passa dal 30% se l’esame viene eseguito nelle prime due settimane all’ 80% se viene eseguito dopo
due mesi (Tabella 1)
Sia nell’emorragia manifesta che nella non manifesta la negatività alla VCE non esclude in maniera categorica che la fonte del sanguinamento provenga dal piccolo intestino; in entrambi i casi una
parte di pazienti risanguinerà nel tempo. Dopo
un tempo medio di osservazione che va dai 12 ai
32 mesi dall’esecuzione della VCE, una percentuale variabile tra il 25 ed il 30 % dei pazienti manifesterà un risanguinamento [5]. La probabilità
di avere uno o più episodi di risanguinamento è
GIORNALE ITALIANO DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA ∙ SETTEMBRE 2016
45
Tabella 1 - Probabilità di positività / negatività dell’enteroscopia
con video capsula in rapporto al tempo di sanguinamento
Positiva
Sospetta
Negativa
Manifesta pregressa TOT (n = 31)
4 (12.9)
5 (16.1)
22 (71.0)
10–14 giorni (n = 3)
2 (66.6)
0 (0.0)
1 (33.3)
3–4 settimane (n = 3)
1 (33.3)
2 (66.6)
0 (0.0)
2–3 mesi (n = 9)
0 (0.0)
2 (22.2)
7 (77.8)
4–6 mesi (n = 11)
1 (9.1)
0 (0.0)
10 (90.9)
7–12 mesi (n = 5)
0 (0.0)
1 (20.0)
4 (80.0)
Adattata da Pennazio M et al. Gastroenterology 2004
più alta nei pazienti con sanguinamento manifesto che in quelli con sanguinamento occulto [6].
Nell’esperienza italiana, Riccioni M. et al [7] ha
documentato che la recidiva emorragica o la persistenza dell’anemia interessano il 16% (34/207)
dei pazienti in un tempo mediano di osservazione
di 24 mesi. Successivamente alla prima osservazione, per nuovo episodio di sanguinamento manifesto, in un paziente è stata posta diagnosi di
diverticolo di Meckel ed in un secondo neoplasia
gastro intestinale stromale a prevalente sviluppo
extra luminale. Nei 32 pazienti inizialmente osservati per positività al sangue occulto, nei controlli successivi, in 9 l’anemia è risultata essere
causata da patologie esterne al tratto gastrointestinale ed in 10 pazienti la motivazione è risultata
essere all’interno del tratto digestivo esplorabile
con l’endoscopia digestiva tradizionale (EGDS e
RSCS). Nei rimanenti 13 la causa non è stata individuata.
Simile esperienza è stata riportata da altri autori nella letteratura internazionale. In uno studio
asiatico tre di 51 pazienti con VCE negativa è
stata successivamente posta diagnosi di diverticolo del tenue distale, ulcerazione dell’ileo distale
da linfoma e angiodisplasia del digiuno [8]. In un
altro studio europeo in 5 di 39 pazienti (7.4%)
dopo una prima VCE negativa è stata definita la
causa del sanguinamento: in tre di essi la causa (in
due angiodisplasia dell’ascendente ed in uno cancro del colon) era fuori dal piccolo intestino ed in
due era presente malattia celiaca. Queste cinque
diagnosi sono state raggiunte dopo aver eseguito
ulteriori 44 nuove endoscopie del tratto alto, 36
46
colonscopie, scintigrafie con emazie marcate, sei
ulteriori enteroscopie con video capsula colon [5].
Nella serie di pazienti presentata da Ji-Beom Kim
et al., su 60 pazienti negativi all’enteroscopia, in
24 mesi di osservazione, 16 hanno risanguinato.
Di questi in 5 è stata successivamente posta la
diagnosi di angiodisplasia del piccolo intestino,
ulcerazione digiunale, diverticolo ileale ed ulcera
gastrica; negli altri 11 pazienti la causa è rimasta
non definita nonostante un intenso programma
di indagini condotto con la ripetizione di EGDS,
RSCS, enteroscopia con doppio pallone, entero
TC, Meckel scan, scintigrafia con emazie marcate
ed angiografia [9].
Il rischio di risanguinamento aumenta nei pazienti che necessitano di anticoagulanti, anti aggreganti, anti infiammatori, portatori di insufficienza
renale cronica, malattia epatica cronica, cardiopatia valvolare o ischemica.
Una revisione sistematica della letteratura ha permesso di identificare 18 lavori che hanno valutato il
rischio di risanguinamento o persistenza di anemia
(Tabella 2) utilizzando come gold standard il risanguinamento nel tempo o l’identificazione di patologie nel piccolo intestino a seguito di ulteriori esami
svolti nel tempo. L’aggregazione dei dati dei lavori
ha permesso di misurare la performance diagnostica
dell’enteroscopia in 1175 pazienti che sono risultati
negativi al primo esame; di essi 135 possono essere
considerati come falsi negativi alla prima osservazione. Il valore predittivo negativo, pesato per la
dimensione campionaria, è risultato essere del 90
% (L.C.95% 92,1 – 87,6). Le principali patologie
che causano sanguinamento dal tratto intermedio,
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tivi alla VCE, la lesione responsabile del sanguinamento può trovarsi nei tratti raggiungibili con
l’endoscopia tradizionale. Nei centri di riferimento che eseguono l’enteroscopia con video capsula
per pazienti provenienti da altre realtà, la scelta
di ripetere EGDS e RSCS non è costo efficacia
seppure presso di essi il rischio di mancare una lesione che si trova nei tratti raggiungibili con l’endoscopia tradizionale è inferiore agli altri: 2/174
(1.1%) centro di riferimento vs 9/143 (6.3%) dei
centri invianti p<0.03[12].
In caso di esame negativo alla VCE è consigliabile un follow-up attento, rimandando l’esecuzione
di una nuova enteroscopia, da eseguire quanto
prima possibile, in occasione di un nuovo evento
emorragico manifesto.
Le cause di una reale mancata identificazione di
lesioni responsabili del sanguinamento dal pic-
che fare se...
ma non vengono identificate sono state le lesioni
vascolari seguite dalle lesioni ulcerative.
Tutte queste considerazioni fanno ritenere che
dopo una VCE negativa la prognosi è favorevole.
Esiste un rischio generico ed infrequente di non
identificare una lesione neoplastica quale linfoma,
carcinoma, carcinoide, GIST neoplasia secondaria. Tuttora non disponiamo di sintomi o segni
clinici che ci permettano di sospettare la presenza di una lesione neoplastica in fase iniziale nel
piccolo intestino. In tale sottogruppo il valore
predittivo negativo della VCE è del 97.6 % [10];
questo valore è analogo a quello dell’endoscopia
tradizionale nel rischio di mancare di identificare
le lesioni neoplastiche del tubo digerente alto o
basso. Inoltre la VCE ha una capacità diagnostica
superiore alle altre metodiche alternative [11]. La
letteratura ha documentato che nei pazienti nega-
Tabella 2 - Frequenza di falsi e veri negativi all’enteroscopia
con video capsula definiti sulla base di recidiva emorragica nel tempo
Autore
Falsi negativi
Veri negativi
Rivista anno pubblicazione
Riccioni ME
23
181
World J Gastroenterol 2013
Macdonald J
2
16
Gastrointest Endosc 2008
Min YW
11
103
Endoscopy 2014
Kim JB
5
55
J Gastroenterol Hepatol. 2013
Cúrdia Gonçalves T
5
63
Eur J Gastroenterol Hepatol 2014
Tan W
16
101
J Dig Dis. 2015
Matsumura T
13
141
Digestive Endoscopy 2014
Koh SJ
12
39
World J Gastroenterol 2013
Ribeiro I
15
79
Rev Esp Enferm Dig 2015.
Magalhães-Costa P
10
103
World J Gastrointest Endosc 2015
Park JJ
10
18
Gastrointest Endosc 2010
Larry H Lai
1
17
Am J Gastroenterol. 2006
Delvaux M
0
17
Endoscopy 2004
Laine L
4
42
Gastroenterology 2010
Lorenceau-Savale C
1
12
Gastroenterol Clin Biol. 2010
Saurin JC
2
14
Endoscopy 2005
Neu B
4
14
Am J Gastroenterol. 2005
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colo intestino possono essere molteplici: mancata identificazione dell’immagine, rapido transito
del tratto intestinale sede della lesione, presenza
di bile o bolle, scarsa distensione delle pliche, inadeguata pulizia del piccolo intestino, incompleta
esplorazione. Il ruolo dell’incompleta esplorazione
come causa di mancata diagnosi è stato indagato
e l’utilizzo di pro cinetici, pur aumentando la frequenza di esplorazione completa, non ha determinato un aumento del guadagno diagnostico [13].
Il miglioramento tecnologico, con la disponibilità di device che permettono una registrazione
superiore alle 9 ore, ha contenuto questo limite.
Ottenere un’adeguata pulizia del piccolo intestino
rappresenta invece un obiettivo da raggiungere.
Il numero dei pazienti con video capsula negativa si riduce dal 46.3% al 37.5% se si utilizza un
purgante prima dell’esame [14] p<0.002, questa
differenza è probabilmente ancor più rilevante se
il purgante è somministrato in modo frazionato.
Per quanto non vi siano lavori che valutano il
rischio di mancare lesioni rispetto alla velocità di
scorrimento delle immagini, è opinione di esperti
che l’identificazione di una lesione può poggiare
su un numero ridotto di frame (1-2) e solo un’attenta e prudente lettura può evitare il rischio di
mancare di identificare la lesione a volte solo parzialmente visualizzata.
In sintesi prima di eseguire l’enteroscopia con
video capsula bisogna analizzare attentamente il
contesto clinico del paziente, valutare il tipo di
sintomatologia (emorragia manifesta o occulta),
valutare l’anamnesi oncologica del paziente, verificare che siano state escluse cause di anemia
(celiachia, perdite ematica da altri organi in particolare nel sesso femminile), accertarsi che lo
studio del tratto alto e basso sia stato completo e
qualitativo, ricercare altri sintomi d’allarme quali
dimagramento e/o episodi sub occlusivi. Inoltre
bisogna somministrare un purgante, preferenzialmente in modo frazionato, per favorire una migliore visualizzazione della mucosa del tenue ed
analizzare il filmato con prudenza e pazienza.
Gli studi che hanno valutato il guadagno diagnostico con la ripetizione dell’enteroscopia sono pochissimi e di natura retrospettiva [15-16].
Swarta S. et al. su 26 pazienti sottoposti ad una seconda VCE dopo che la prima era risultata negativa hanno avuto un risultato positivo alla seconda
indagine in 10 (38%) pazienti, in otto hanno rilevato la presenza di sangue nel piccolo intestino ed
in due la presenza di ulcerazioni.
In un altro studio Viazis N et al, in un arco temporale di 5 anni, hanno ripetuto l’esame con video
48
capsula in 76 pazienti ed in 37 (48.6%) l’esame
è risultato positivo per lesioni del tratto digestivo. La diagnosi in assoluto più frequente è stata
la presenza di angiodisplasia (27 pazienti) seguita
da ulcerazioni (5 pazienti), polipi sanguinanti (3
pazienti) e neoplasia (2 pazienti). In uno dei due
pazienti con neoplasia, la video capsula al primo
esame non aveva raggiuto il cieco. Gli autori hanno identificato dei fattori a favore di una seconda
VCE quali: presentazione inziale come emorragia
manifesta, il passaggio dell’emorragia da occulta a
manifesta e nella riduzione dell’emoglobina oltre
4 gr./l.
In caso di negatività della VCE si deve definire
un programma di correzione dell’anemia, si deve
verificare l’appropriata prescrizione dei farmaci
anticoagulanti o antiaggreganti consultando uno
specialista di settore e bisogna iniziare un percorso
di sorveglianza del paziente nel tempo.
In caso di recidiva emorragica manifesta si pratichi quanto prima possibile l’enteroscopia con
video capsula.
In caso di emorragia oscura occulta, se persiste
l’anemia, si proceda con un ulteriore studio del
tratto alto e basso avendo rispetto delle regola di
qualità degli esami endoscopici, si estenda lo studio del tratto alto sino alla prima ansa digiunale
ed in caso di colonscopia si esplori l’ileo terminale. Infatti il duodeno, il digiuno prossimale e l’ileo
terminale rappresentano le sedi di maggior rischio
di negatività dell’enteroscopia con video capsula
[17], ma sono tuttavia raggiungibili dall’endoscopia tradizionale. Solo in caso di negatività degli
esami tradizionali si potrà considerare l’opportunità di una seconda enteroscopia con videocapsula. Se oltre l’anemia e/o l’emorragia esistono ulteriori sintomi d’allarme quali sub occlusione e/o
dimagramento si completi l’iter diagnostico con
le altre procedure di imaging quali l’entero TC,
l’entero RM o l’enteroscopia assistita da pallone.
CORRISPONDENZA
Dr. RICCARDO MARMO
UOC Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva
ASL Salerno PO Polla
Via L.Curto - 84035, Polla (Sa)
Tel. + 39 0975 373242
Fax + 39 0975 373284
E-mail: [email protected]
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In caso di emorragia digestiva presunta dal tratto
intermedio e video capsula negativa attivarsi per
correzione dell’anemia.
In accordo con gli specialisti di settore sospendere,
se possibile, farmaci anti coagulanti e/o anti aggreganti, anti infiammatori.
Se sub occlusione intestinale e/o dimagrimento fare
ricorso ad altre procedure di imaging:
entero TC, entero RM, l’enteroscopia assistita.
Attivare percorso di sorveglianza.
Se recidiva emorragica:
- ulteriore studio del tratto alto con esplorazione
completa del duodeno e dove possibile sino al
digiuno prossimale;
- colonscopia di qualità sino al cieco con
intubazione profonda dell’ileo terminale;
- seconda enteroscopia con video capsula quanto
prima possibile.
Se presenti sintomi di sub occlusione e/o dimagramento si completi l’iter diagnostico con le altre procedure di imaging quali l’entero TC, l’entero RM o
l’enteroscopia assistita.
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