servizio di taxi: richiesta di sostituzione

SPORTELLO UNICO
ATTIVITA’ PRODUTTIVE
Piazza Municipio, 1 - 25018 Montichiari (Bs)
Tel.(+39) 030/96561; Fax (+39)030/9656351
MARCA DA BOLLO
[email protected]
http://suapassociato.montichiari.it
SERVIZIO DI TAXI:
RICHIESTA DI SOSTITUZIONE TEMPORANEA ALLA GUIDA
___l___ sottoscritt___ _________________________________________________________________
Nat_____ a (Comune)________________________________________________________ Prov. (|__|__|)
il |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__| residente a __________________________________________ Prov.(|__|__|)
(indirizzo) ____________________________________________________ n.______ c.a.p.|__|__|__|__|__|
Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Recapito telefonico (obbligatorio) _________________________________________________________
e- mail ______________________________________________ fax ______________________________
titolare della licenza taxi n° _______ rilasciata dal Comune di Mantova in data |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
Ai sensi dell’art.10 della Legge n.21/1992 e dell’art.23 del vigente regolamento comunale in materia,
approvato con D.C.C. n.16 del 10/02/2010;
Consapevole delle conseguenze penali ed amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R.
445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e formazione o uso di atti falsi,
CHIEDE
di
avvalersi
della
SOSTITUZIONE
TEMPORANEA
ALLA
GUIDA
del
taxi
targato
_________________ dal giorno |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__| al giorno |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__| a favore
del___ Sig.___ ________________________________________________ (che ha dichiarato la propria
disponibilità compilando l’allegato A al presente modello), per la seguente motivazione:
(barrare la casella che interessa)
a) motivi di salute, inabilità temporanea, gravidanza e puerperio;
b) espletamento del servizio militare o prestazione di servizio civile;
c) periodo di ferie non superiore a trenta giorni lavorativi annui;
d) sospensione/ ritiro temporaneo della patente di guida;
e) conferimento di incarico, a tempo pieno, sindacale o pubblico elettivo;
DICHIARA
- che il rapporto di lavoro col sostituto alla guida di cui sopra sarà regolato da (barrare la voce che interessa):
un contratto a tempo determinato
un contratto di gestione non superiore a sei mesi
stipulato in data |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
- di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei
dati personali", che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
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“Servizio di taxi: richiesta di sostituzione temporanea alla guida”
rev.0 mar.’10
Allega OBBLIGATORIAMENTE fotocopia dei seguenti documenti (a pena d’irricevibilità):
- documento d'identità/ permesso di soggiorno (in caso di cittadino extracomunitario), in corso di validità,
del richiedente e del sostituto temporaneo, qualora la sottoscrizione non sia apposta in presenza del
dipendente comunale incaricato a ricevere l'istanza;
- documentazione comprovante la motivazione per cui si chiede la sostituzione alla guida ovvero certificato
medico attestante le condizioni di cui alla lettera a);
- contratto di assunzione o di gestione sottoscritto sia dal titolare che dal sostituto;
- estremi della posizione INAIL e INPS del sostituto (in caso di contratto di lavoro subordinato);
- comunicazione alla compagnia di assicurazione della guida del veicolo da parte del sostituto;
- attestazione di versamento dei diritti di segreteria (non necessaria se il pagamento avviene allo sportello,
all’atto della presentazione della domanda).
Data |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
Firma (leggibile) ______________________________ (*)
(*) Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione deve essere sottoscritta dall’interessato in presenza del
dipendente addetto oppure deve essere inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del
dichiarante, all’ufficio competente, via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. Altrimenti la firma deve essere
autenticata.
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“Servizio di taxi: richiesta di sostituzione temporanea alla guida”
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ALLEGATO A
DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DEL SOSTITUTO TEMPORANEO
___l___ sottoscritt___ _________________________________________________________________
nat__ a (Comune)__________________________________ Prov. (|__|__|) il |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
residente a ________________________________________________________________ Prov.(|__|__|)
(indirizzo) ________________________________________________ n.________ c.a.p.|__|__|__|__|__|
Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Recapito telefonico (obbligatorio) ______________________________________________________
e- mail _______________________________________________ fax __________________________
ACCETTA
l’attività di sostituto temporaneo alla guida del___ Sig.___ ____________________________________,
titolare della licenza taxi n° ______ rilasciata dal Comune di Mantova in data |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|.
Inoltre, consapevole delle conseguenze penali ed amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R.
445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e formazione o uso di atti falsi,
DICHIARA
- di rispettare le norme previste dal Codice della Strada (D. Lvo 30/04/92 n.285 e successive modifiche ed
integrazioni) relativamente alla conduzione di autoveicoli adibiti a taxi;
- di essere in possesso della patente di guida n°_____________________________ rilasciata dalla M.C.T.C. di
_______________________ in data |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__| per il tipo di veicolo destinato al servizio di taxi;
- di essere in possesso del certificato di abilitazione professionale (CAP) previsto dal vigente Codice della Strada
Tipo____________n°________________________ rilasciato dalla M.C.T.C. di __________________________
in data |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
- di essere iscritto nel ruolo dei conducenti di veicoli adibiti a servizi pubblici non di linea – Sezione autovetture, di cui all'art. 6 della legge 15 gennaio 1992 n. 21, tenuto dalla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed
Agricoltura di Mantova al n°_________________________ in data |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|;
- di avere la piena capacità di agire;
- di non avere trasferito precedente licenza o autorizzazione nei 5 (cinque) anni precedenti;
- di non essere titolare di licenza taxi rilasciata da altro Comune;
- di non essere incorso in condanne a pene che comportino l'interdizione da una professione o da un’arte o
l’incapacità ad esercitare uffici direttivi presso qualsiasi impresa, salvo che sia intervenuta riabilitazione a norma
degli artt. 178 e seguenti del Codice Penale;
- di non essere incorso in provvedimenti adottati ai sensi delle Leggi 27 dicembre 1956 n. 1423 (misure di
prevenzione) 31 maggio 1965 n. 575 e successive modifiche (antimafia) 13 settembre 1982 n. 646 (misure di
prevenzione di carattere patrimoniale) 12 ottobre 1982 n. 726 e successive modifiche (misure urgenti contro la
delinquenza mafiosa);
- di non essere stato dichiarato fallito, salvi i casi di riabilitazione;
- di non essere incorso, nel quinquennio precedente la domanda, in provvedimenti di revoca o decadenza di
precedente licenza di esercizio del servizio di taxi o autorizzazione di esercizio del servizio di noleggio veicolo
con conducente sia da parte del Comune al quale la domanda è stata presentata, sia da parte di altri Comuni;
- di non essere incorso in una o più condanne, con sentenze passate in giudicato, per delitti non colposi, a pene
restrittive della libertà personale per un periodo complessivamente superiore ai 2 (due) anni, salvi i casi di
riabilitazione;
- di essere a conoscenza dell’obbligo di non svolgere nessun’altra attività lavorativa a carattere continuativo che
limiti il regolare svolgimento del servizio.
Il sottoscritto dichiara infine di essere informato, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 "Codice in materia di
protezione dei dati personali", che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
Firma (leggibile) _____________________________ (*)
(*) Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione deve essere sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente
addetto oppure deve essere inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio
competente, via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. Altrimenti la firma deve essere autenticata.
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