Artrite Psoriasica - Amarv Veneto | Associazione Malati

Ilaria Tinazzi
Antonio Marchetta
U.O.S. di Reumatologia, Ospedale Sacro Cuore di Negrar (VR)
L’ARTRITE
PSORIASICA
A.Ma.R.V.
Associazione Malati
Reumatici del Veneto
ONLUS
A.Ma.R.V. - Onlus
Associazione Malati Reumatici del Veneto
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Edizionenovembre
ottobre 2013
Edizione
2013
Dr.ssa Ilaria Tinazzi
Dott. Antonio Marchetta
U.O.S. di Reumatologia, Ospedale Sacro Cuore di Negrar (VR)
Ospedale Sacro Cuore
Don Calabria
L’ARTRITE PSORIASICA: COS’È,
QUANDO E COME SI MANIFESTA,
COME SI CURA
(notizie utili al paziente affetto da artrite psoriasica)
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Che cos’è l’artrite psoriasica?
L’artrite psoriasica è una malattia infiammatoria articolare cronica
che si associa ad una manifestazione cutanea chiamata psoriasi. La
psoriasi è una dermatite infiammatoria a decorso cronico-recidivante
che interessa di norma la cute, più raramente le mucose ed ha una
espressione clinica polimorfa, abitualmente caratterizzata da lesioni
eritemato-squamose.
La psoriasi è una malattia cutanea particolarmente frequente. La sua
prevalenza nella popolazione generale è stimata intorno al 3-4 per
cento; può insorgere a qualunque età e colpisce in egual misura i
due sessi. Talora la psoriasi può interessare solo le unghie (onicopatia
psoriasica) oppure il cuoio capelluto
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La psoriasi può esser presente anche solo nei familiari
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L’artrite psoriasica è una malattia che viene classificata tra le
spondiloartriti sieronegative, un gruppo di malattie comprendenti anche
la spondilite anchilosante, le artriti legate a malattie infiammatorie
intestinali (Crohn e colite ulcerosa), le artriti che insorgono dopo una
infezione delle vie genito-urinarie o intestinali e le forme indifferenziate
(che non rientrano cioè nelle precedenti). Queste malattie hanno in
comune aspetti genetici, clinici e radiologici che le distinguono
nettamente da altre malattie infiammatorie in particolare dall’artrite
reumatoide.
Le caratteristiche in comune sono rappresentate dall’impegno della
colonna con la presenza di lombalgia infiammatoria, dall’impegno
infiammatorio delle entesi (entesiti), che sono i punti in cui i legamenti
e le capsule si attaccano all’osso, dalla presenza di infiammazione
delle sacroiliache (sacroileite), dalla presenza di artrite specie
periferica con caratteristiche di asimmetria (o da un lato o dall’altro) e
di pauciarticolarità (massimo 4 articolazioni colpite).
In corso di spondiloartriti sieronegative è possibile che compaiano
anche manifestazioni extra-articolari quali le infiammazioni oculari,
cutanee, infiammazioni intestinali, impegno polmonare e cardiaco.
Queste malattie, in particolare la spondilite anchilosante, hanno inoltre
una forte associazione con un marcatore genetico che è l’HLA B27.
Il termine artriti sieronegative sta a significare che in queste malattie non
è presente il fattore reumatoide che è invece un riscontro di laboratorio
che caratterizza in particolare l’artrite reumatoide.
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Quando si manifesta l’artrite psoriasica?
L’artrite psoriasica può manifestarsi ad ogni età. Il picco di incidenza
massimo è tra i 20 e i 40 anni. La prevalenza, fra i pazienti psoriasici,
è del 12-15 %. I dati di prevalenza dell’artrite psoriasica nella
popolazione generale oscillano tra 0.5 e 1%. Maschi e femmine sono
colpiti in eguale misura (nei maschi è più frequente il coinvolgimento
vertebrale). Il riscontro dell’antigene HLA B 27 è più frequente nella
varietà con spondilite.
Come si manifesta?
Generalmente l’inizio dell’artrite psoriasica è lento e insidioso, ma in
un terzo dei pazienti può essere acuto. In fase acuta le articolazioni
interessate si presentano infiammate (calde, rosse, gonfie con dolore e
limitazione funzionale).
L’artrite psoriasica ha una espressività clinica eterogenea: può
interessare solo il rachide, il rachide e le articolazioni periferiche, le
sole articolazioni periferiche, le sole entesi o tutte le strutture. L’impegno
articolare periferico coinvolge in genere poche articolazioni (anche
una sola o meno di 4), spesso in modo asimmetrico e con preferenza
per gli arti inferiori, ma può coinvolgere anche numerose articolazioni;
in quest’ultimo caso l’impegno articolare è più spesso simmetrico
(forma simil-reumatoide).
Talune articolazioni, come le interfalangee distali, sono tipicamente
compromesse; similmente la dattilite (aspetto a salsicciotto del dito ,
dovuto ad una tenosinovite dei tendini flessori) è tipica.
La sacroileite è spesso asimmetrica contrariamente a quanto succede
nella spondilite anchilosante in cui è simmetrica.
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Non c’è corrispondenza stretta tra gravità ed estensione della psoriasi
ed artrite.
Molto spesso la severità della psoriasi è minore nei pazienti con artrite
rispetto ai pazienti che non hanno artrite.
Sulla base di queste diverse espressività cliniche nel 1973 Moll e
Wright hanno suddiviso l’artrite psoriasica in 5 forme:
1) Forma classica con coinvolgimento delle piccole articolazioni
interfalangee distali
In realtà il coinvolgimento delle interfalangee distali è tipico dell’artrite
psoriasica e rappresenta più una forma di esordio destinata ad
un’evoluzione clinica in uno degli altri sottogruppi.
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La diagnosi differenziale dell’impegno delle articolazioni interfalangee
distali va fatta con l’osteoartrosi erosiva. I pazienti che hanno un
coinvolgimento delle articolazioni interfalangee distali presentano
spesso coinvolgimento delle unghie.
2) Artrite mutilante (1%)
Oggi è una forma raramente riscontrabile caratterizzata da un’osteolisi
(distruzione delle strutture ossee) delle falangi distali con deformazioni
e anchilosi invalidanti.
3) Artrite simil-reumatoide (poliartrite simmetrica)
Si tratta di un’artrite che colpisce in maniera simmetrica le piccole
articolazioni delle mani (e dei piedi) con frequente interessamento
anche delle articolazioni interfalangee distali.
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4) Oligoartrite asimmetrica (grandi e piccole articolazioni coinvolte)
con dattilite
E’ la forma più frequente e generalmente colpisce le piccole
articolazioni delle mani e dei piedi o grandi articolazioni (gomiti,
ginocchia e caviglie) con una caratteristica asimmetria (ad esempio
contemporanea tumefazione e dolore a carico di un ginocchio e della
caviglia contro laterale).
Spesso si associa alle entesiti. Le entesi che maggiormente vengono
colpite nella AP sono quelle attraverso le quali il tendine d’Achille si
attacca al calcagno e le entesi della fascia plantare anch’essa attaccata
al calcagno. Possono essere interessate anche l’infiammazione di una
od entrambe, queste entesiti determinano il dolore al tallone (talalgia)
o alla pianta del piede (fascite) che spesso caratterizzano il paziente
con artrite psoriasica.
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5) Spondilite anchilosante con o senza coinvolgimento periferico
E’ una forma di infiammazione delle articolazioni sacro-iliache e
della colonna vertebrale frequentemente associata all’antigene di
istocompatibilità HLA B27.
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Le entesiti sono il substrato anatomico del dolore pubico, del dolore
a livello dei grandi trocanteri, del dolore a livello delle creste iliache,
della tuberosità ischiatica, dell’epicondilo (gomito del tennista), del
torace, della spalla, della colonna.
La dattilite, altra espressione clinica caratteristica, è l’infiammazione
di tutto un dito e si manifesta con dito gonfio, arrossato e dolente.
Questa manifestazione clinica non è legata ad una flogosi articolare,
ma all’infiammazione dei tendini flessori del dito interessato. Un altro
aspetto caratteristico dell’AP è il coinvolgimento delle articolazioni
sacro-iliache, che sono interessate in 1/3 dei malati e si manifesta con
dolore lombo-sacrale che si irradia agli arti inferiori a dx o a sx fin
sopra il ginocchio (sciatica mozza alterna).
Le caratteristiche della lombalgia infiammatoria, presente se c’è
spondilite e sacroileite, sono l’esordio in giovane età (prima dei 40
anni), la sua persistenza e ricorrenza, la risposta pronta agli anti
infiammatori.
Il dolore è più accentuato di notte e con il riposo e migliora con il
movimento.
Queste
caratteristiche
differenziano
nettamente
la
lombalgia infiammatoria da quella meccanica (tipica della sciatica e
dei problemi degenerativi della colonna).
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Come si cura?
Una diagnosi precoce ed un trattamento altrettanto precoce dell’artrite
psoriasica possono aiutare a prevenire o limitare il danno articolare che
compare negli stadi avanzati della malattia. La terapia è consigliata
dal medico in base alla storia clinica del paziente, alla severità del
coinvolgimento articolare e alla tollerabilità ai diversi tipi di farmaci.
Obiettivi della terapia sono quelli di alleviare il dolore, ridurre il
gonfiore, prevenire il danno articolare.
In prima istanza si utilizzano i farmaci anti-infiammatori non steroidei
(FANS) e i COXIB (inibitori della ciclo-ossigenasi) al bisogno o per
brevi cicli. Essi non curano la malattia, ma sono efficaci nel controllare
il dolore e la rigidità articolare; agiscono rapidamente ed il loro effetto
si esaurisce dopo alcune ore o comunque nell’arco della giornata, per
cui il paziente dovrebbe assumerli in maniera continuativa. I FANS e i
COXIB devono essere prescritti dal medico che valuterà sia l’eventuale
interazione con altri farmaci assunti dal paziente, sia possibili effetti
collaterali (ipertensione arteriosa, disturbi gastroenterici, riduzione
della diuresi).
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Qualora i FANS e i COXIB perdano di efficacia , non sono tollerati
o la malattia mostra tendenza alla progressione è necessario iniziare
l’uso dei farmaci di fondo, così chiamati perché agiscono anche sul
gonfiore e sul danno articolare modificando il decorso della malattia
(in inglese sono definiti con l’acronimo DMARDs).
Tali farmaci, a differenza dei FANS e dei COXIB, non agiscono
rapidamente e prima che si manifesti il loro effetto occorrono diverse
settimane. Quelli più comunemente usati sono: gli antimalarici
(clorochina, idrossiclorochina) e la sulfasalazina (somministrati
con cautela per il possibile peggioramento della psoriasi cutanea);
più utilizzati oggi sono il metotrexate e la ciclosporina, efficaci sia
sull’artrite che sulla psoriasi cutanea. Negli ultimi anni è stata introdotta
anche la leflunomide, farmaco comunemente usato per trattare l’artrite
reumatoide.
I DMARDs possono essere usati anche in associazione tra di loro.
Essendo dei farmaci immunosoppressori, con possibili effetti collaterali
sulle cellule del sangue, fegato e reni, è necessario effettuare
periodicamente dei prelievi di sangue per controllare eventuali
alterazioni della funzione di questi organi. L’uso dei corticosteroidi è
limitato nelle forme aggressive, in primo luogo per via intra-articolare
(iniettando il farmaco all’interno dell’articolazione infiammata) che per
via sistemica (per bocca, intra-muscolo o endovena).
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Da una quindicina di anni viene utilizzata un’altra categoria di farmaci
chiamati farmaci biologici dove il termine “biologico” non vuol dire
naturale, ma si riferisce alla modalità con cui sono prodotti e cioè da
bioingegneria molecolare. Sono potenti immunosoppressori e vengono
utilizzati nei pazienti che non hanno avuto beneficio dalle terapie
con i farmaci precedentemente elencati. Un loro uso tempestivo,
tuttavia, sembrerebbe bloccare l’evoluzione della malattia limitando i
danni alle articolazioni. Prima di iniziare il trattamento con i farmaci
biologici è importante escludere la presenza di malattie infettive latenti
o pregresse, come la tubercolosi o le infezioni da virus dell’epatite.
Sono quindi farmaci molto efficaci, ma che richiedono esperienza nel
loro uso e un monitoraggio molto attento. Tali farmaci, come abbiamo
detto, possono essere usati anche per la terapia della psoriasi grave.
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Altri trattamenti possono essere:
• UVB PUVA
• immobilizzazione con ortesi
• attività fisica, riabilitazione
• terapia fisica (per migliorare e mantenere la funzionalità articolare e
muscolare)
• terapia occupazionale (per migliorare l’abilità ad eseguire le comuni
attività quotidiane)
• gestione dermatologica della psoriasi cutanea, se presente
• valutazione chirurgica (per riparare o sostituire le articolazioni
danneggiate; se giustificato, questo solitamente avviene anni dopo la
diagnosi).
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Domande frequenti
È una malattia ereditaria?
Piuttosto che di ereditarietà è più preciso parlare di familiarità: circa
il 40% delle persone affette da artrite psoriasica hanno una storia
familiare di psoriasi o di artrite psoriasica nei parenti più stretti. Su
una predisposizione genetica vari fattori come traumi fisici e psichici,
le infezioni e l’assunzione di alcuni farmaci possono scatenare
l’insorgenza non solo della psoriasi, ma anche dell’artrite psoriasica.
È una malattia pericolosa in gravidanza?
I cambiamenti fisiologici che avvengono durante la gravidanza
inducono una remissione della malattia infiammatoria (sia cutanea
che articolare) nella maggior parte dei casi. Bisogna tuttavia prestare
molta attenzione ai farmaci in uso per curare la psoriasi e l’artrite
poiché possono creare problemi al feto.
Devo evitare qualche alimento?
L’alimentazione è molto importante sia per la psoriasi che per l’artrite.
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Va consigliato un regime alimentare equilibrato evitando i dolci, i
grassi e prediligendo la pasta e pane integrale, il riso, il pesce e le
verdure. Utile integrare con acidi grassi Omega-3 e antiossidanti.
L’alcol e le sigarette sono invece da evitare sia per la psoriasi che per
l’artrite.
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A.Ma.R.V.
Progettazione e Coordinamento: A.Ma.R.V. - Onlus
Produzione e divulgazione: A.Ma.R.V. - Onlus su autorizzazione dell’autore
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