Artrite reumatoide - International Association for the Study of Pain

Artrite reumatoide
Introduzione
L’artrite reumatoide (AR) è una patologia autoimmunitaria cronica e progressiva da causa sconosciuta. E’
caratterizzata da infiammazione persistente che affligge primariamente le articolazioni periferiche. Di solito inizia
come una artrite simmetrica insidiosa ed ha un decorso imprevedibile e variabile, sebbene dolore e disabilità
possano essere minimizzati se la condizione viene diagnosticata precocemente e trattata prontamente ed
adeguatamente.
Epidemiologia ed impatto economico
• La prevalenza varia dallo 0.5% all’1.5% della popolazione.
• L’AR affligge più le donne degli uomini (rapporto 3:1).
• L’età di insorgenza è fra i 30 ed i 55 anni.
• L’AR si traduce in progressiva disabilità, con quasi la metà dei pazienti che presentano una
compromissione funzionale significativa nell’arco di 10 anni.
• L’AR accorcia l’aspettativa di vita di un certo numero di anni sia negli uomini che nelle donne.
Fisiopatologia
• La patogenesi coinvolge fattori multipli, incluse influenze sia genetiche che ambientali.
• Le cellule immunitarie ed i mediatori solubili dell’infiammazione rivestono un ruolo cruciale nella
patogenesi, sebbene il relativo contributo delle componenti individuali rimanga incerto.
• La proliferazione delle cellule nello strato sinoviale dell’articolazione, insieme all’infiltrazione da parte di
varie popolazioni cellulari, promossa da citochine, chemochine, fattori di crescita, ed ormoni, produce un
“panno” localmente invasivo che è capace di infiltrare ed infine distruggere la cartilagine, l’osso ed i
tessuti molli circostanti.
Caratteristiche cliniche
• L’AR si manifesta come una poliartrite simmetrica che colpisce le piccole articolazioni delle mani e dei
piedi.
• L’esordio è molto spesso insidioso ma può essere episodico o acuto.
• Le articolazioni infiammate divengono gonfie, dolenti e rigide. Il fluido sinoviale può accumularsi,
causando versamento. Il dolore articolare è di solito più marcato e persistente che nell’osteoartrosi,
manifestandosi a riposo, durante la notte e in corso di attività. Anche una prolungata rigidità mattutina è
una caratteristica diagnostica chiave suggestiva di patologia infiammatoria.
• Oltre a causare sintomi periferici, l’AR può anche coinvolgere il rachide cervicale, causando dolore al
collo e cefalea occipitale.
• Il dolore può anche insorgere come risultato del coinvolgimento patologico dell’articolazione
temporomandibolare.
• L’AR non controllata può tradursi in infiammazione che si diffonde oltre la sinovia dell’articolazione ad
altre strutture vicine, inclusi tenosinovia dei tendini, ligamenti, altre strutture molli, ed osso. In casi più
gravi possono manifestarsi noduli sottocutanei, che sono associati ad una prognosi peggiore.
• Manifestazioni extra-articolari sono comuni e possono coinvolgere più organi, inclusi cute, occhi, polmoni
e vasi sanguigni.
Criteri diagnostici
La diagnosi di AR è normalmente basata su criteri stabiliti dall’American College of Rheumatology. Per ricevere
diagnosi di AR, un paziente deve soddisfare 4 o più criteri, che includono:
1. Rigidità mattutina nelle articolazioni ed intorno ad esse che dura per almeno 1 ora
2. Rigonfiamento dei tessuti molli di 3 o più articolazioni
3. Gonfiore delle articolazioni interfalangee prossimali, metacarpofalagee, o del polso
4. Artrite simmetrica
5. Noduli sottocutanei
6. Fattore reumatoide positivo
7. Evidenza radiografica di erosioni o osteopenia periarticolare nelle articolazioni della mano e del polso
Diagnosi e trattamento
• Si raccomanda una visita specialistica precoce per ogni paziente con AR o sospetta sinovite da causa
indeterminata.
• Comunicazione ed informazione efficaci sono di cruciale importanza, insieme con pronto accesso alle
cure di un team multidisciplinare.
• Analgesici e FANS possono alleviare il dolore ma non hanno effetto sulla progressione di malattia.
• Sono raccomandati i farmaci convenzionali che modificano la malattia o antireumatici biologici,
idealmente entro i primi 3 mesi dalla diagnosi; la terapia dovrebbe prevedere metotrexate ed almeno un
altro agente modificatore di malattia, in aggiunta a glucorticoidi per breve periodo.
• Dovrebbe essere effettuato un regolare monitoraggio, sia dell’efficacia terapeutica che della tossicità
farmacologica, utilizzando markers dell’infiammazione ed altri componenti chiave dell’attività di malattia.
• Dovrebbe essere effettuato un controllo regolare delle co-morbidità, incluse ipertensione, cardiopatia
ischemica, osteoporosi e depressione.
• Dovrebbe essere immediatamente ricercato un parere chirurgico nel caso in cui il paziente non risponda
alla terapia non chirurgica.
• La terapia psicologica, comprendente strategie di adattamento, tecniche di rilassamento, adeguata
informazione sulla patologa ed il suo trattamento, e controllo dello stress, riduce il dolore e migliora la
funzione.
• La terapia fisica è efficace nel trattamento dell’artrite reumatoide; c’è evidenza a sostegno dell’efficacia di
esercizi aerobici e di potenziamento, stimolazione elettrica transcutanea, ed ultrasuoni.
Bibliografia
1. American College of Rheumatology ad hoc Committee on Clinical Guidelines. Guidelines for the management of
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002;46:328–46.
2. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, Healey LA, Kaplan SR, Liang MH, Luthra HS, et
al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 1988;31:315–24.
3. Deighton C, O’Mahoney R, Tosh J, Turner C, Rudolf M; Guideline Development Group. Management of rheumatoid
arthritis: summary of NICE guidance. BMJ 2009;338:710–2.
4. Goekoop-Ruiterman YP, de Vries-Bouwstra JK, Allaart CF, van Zeben D, Kerstens PJ, Hazes JM, Zwinderman AH,
Ronday HK, Han KH, Westedt ML, et al. Clinical and radiographic outcomes of four different treatment strategies in
patients with early rheumatoid arthritis (the BeSt study): a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 2005;52:3381–90.
5. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, Deyo RA, Felson DT, Giannini EH, Heyse SP, Hirsch R, Hochberg MC, Hunder
GG, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis
Rheum 1998;41:778–99.
6. Sluka KA. Osteoarthritis and rheumatoid arthritis. In: Sluka KA, editor. Mechanisms and management of pain for the
physical therapist. Seattle: IASP Press; 2009. p. 349–360.
© 2009 International Association for the Study of Pain®