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I calcoli renali
M. BODDI, A. BERNI
Dipartimento di Area Critica Medico-Chirurgica, Università degli Studi di Firenze
Che cosa sono i calcoli renali?
I calcoli renali sono “sassolini” che si formano nell’urina per il precipitare e l’aggregarsi di alcuni “prodotti di scarto” del nostro
organismo. I calcoli di minori dimensioni (<5 mm, “renella”) possono essere eliminati con l’urina senza dar segno di sé; quelli di
dimensioni maggiori (>5 mm) possono impegnarsi nelle parti di
minor diametro delle vie escretrici - ureteri ovvero le strutture
tubulari che collegano la pelvi renale alla vescica (Fig. 1) - e ostruire temporaneamente il passaggio dell’urina.
Fig. 2. Il calcolo può
ostruire parzialmente o
totalmente le vie urinarie. La terapia è volta a
liberare le vie urinarie
dall’ostruzione
Ciò induce la dilatazione del tratto a monte e la contrazione difensiva della muscolatura liscia nel tentativo di aumentare la pressione endoureterale e “forzare” il blocco; se il tentativo è inefficace,
la contrazione diventa dolorosa (colica renale) (Fig. 2).
Fig. 1. Calcolosi dell’apparato urinario
Perchè si formano i calcoli renali?
La possibilità che si formino i calcoli aumenta con (Fig. 3):
- la riduzione del volume urinario;
- l’aumento della concentrazione urinaria di alcuni componenti
(sodio, calcio, ossalati, acido urico, cistina, ecc.);
- la riduzione di inibitori presenti normalmente nelle urine (citrato, magnesio, mucoproteine, ecc.).
Anche la variazione del pH delle urine, ovvero la variazione del
grado di acidità o basicità, può favorire la formazione di calcoli.
I calcoli possono essere di ossalato di calcio (70%), fosfato di calcio
(3–10%), urato di calcio (10%), struvite (10–20%) e cistina (1%).
costretti a letto per un lungo periodo, le ossa non utilizzate perdono
calcio nel sangue e, dopo il danno la beffa. Il calcio finisce nell’urina
e di nuovo calcoli! Per maggiori dettagli, consultare la Tabella 1.
Come mai le coliche renali sono più frequenti nel periodo estivo?
Perché le urine sono più concentrate (hanno una maggior concentrazione di particelle per millimetro cubo!), in quanto molta acqua
viene persa con il sudore. Più particelle, più calcoli: è matematico!
Fig. 3. Fattori che
influenzano la formazione di calcoli
Ciascun paziente può formare calcoli di diversa tipologia. Fanno
eccezione i pazienti con i calcoli di cistina dovuti a una malattia
metabolica geneticamente trasmessa, che si caratterizza per un
eccesso di cistina nelle urine.
In chi si formano i calcoli renali?
Studi di popolazione riportano che la calcolosi renale affligge il 5%
della popolazione generale con un’incidenza annuale (nuovi casi
che compaiono in un anno) dell’1%.
La calcolosi renale è più frequente (2/1) nel sesso maschile rispetto
a quello femminile; se siete maschi, i 30 anni rappresentano l’età più
a rischio per la comparsa di coliche renali. Nelle donne il primo episodio può comparire a circa 35 anni o, molto più tardi, a 55 anni con
la menopausa che si accompagna a variazioni della composizione
urinaria, soprattutto se avete una storia di ipertensione arteriosa. Per
tutti la probabilità di avere un nuovo episodio di colica renale nei 10
anni successivi è molto elevata (50%!), se non si cerca di evitarla.
Se qualcuno della vostra famiglia (genitori, fratelli, ecc.) ha una storia di
calcolosi renale, siete soggetti a “rischio”. Se bevete poca acqua, mangiate molta carne e/o alimenti a elevato contenuto in sale e/o avete
ricorrenti infezioni urinarie (bruciore a urinare, minzione frequente,
urgenza mal controllabile a urinare) il rischio aumenta ulteriormente.
Se siete soprappeso (obesi suona male, ma un eccesso di peso rispetto all’altezza non lascia scampo!) o avete un’alterazione anche lieve
del metabolismo degli zuccheri (non è ancora diabete!), le probabilità che si formino calcoli nelle urine aumenta. Se poi vi è stata diagnosticata un’eccessiva produzione di ormone (paratormone) da
parte delle paratiroidi (millimetriche ghiandole annidate dietro la
tiroide), la concentrazione di calcio nelle urine aumenta! Se siete stati
Quando bisogna sospettare di avere una colica renale?
La comparsa di dolore crampiforme intermittente al fianco, che si
irradia anteriormente e in basso fino alla regione inguinale è la più
frequente modalità di presentazione della colica renale (Fig. 4).
Possono comparire nausea, vomito e febbre. Se il calcolo graffia la
parete delle vie urinarie, le urine si tingono di rosso (ematuria ovvero sangue nelle urine).
Il dolore si attenua quando assumete antidolorifici ad azione antinfiammatoria o miorilassanti che rilasciano la muscolatura delle vie urinarie e rendono più agevole il cammino del calcolo verso l’uscita; cesserà completamente nel momento in cui il flusso di urina nelle vie
escretrici non è più ostacolato. L’eliminazione può richiedere da 1 a 3
settimane; per i calcoli di maggiori dimensioni richiederà più tempo.
L’eliminazione del calcolo può essere spontanea, favorita anche
dall’assunzione in breve tempo di elevate quantità di liquido (2–3
litri di acqua) e dall’immersione in bagno caldo (attenzione che la
pressione non diminuisca troppo!) o per intervento medico, con
asportazione endoscopica o chirurgica del calcolo o con la frantumazione del calcolo mediante litotripsia.
Quali esami farà eseguire il medico per la colica renale?
– Esami per la diretta visualizzazione del calcolo
L’esame oggi di gran lunga più utilizzato è l’ecografia, esame non
invasivo per il quale non sono riportati effetti collaterali, che consente non solo di visualizzare direttamente il calcolo e quindi di
localizzarlo, ma permette anche di evidenziare e quantizzare la
dilatazione delle vie escretrici urinarie.
Poiché in genere i calcoli sono ricchi di calcio, risultano “radioopachi” alla radiografia addominale diretta, ancora oggi utilizzata se la presenza di aria nelle anse intestinali (ho la pancia piena
d’aria) ostacola il passaggio degli ultrasuoni.
Solo quando il calcolo si arresta in modo persistente (>30 giorni) in un punto delle vie escretrici e ostacola l’emissione di urina,
si ricorre a metodiche d’immagine più sofisticate.
Tabella 1. Malattie sistemiche che si accompagnano a variazioni della composizione dell’urina predisponenti alla formazione di calcoli. Modificato da [1]
Il vostro medico vi aiuterà a capire la vostra situazione di rischio.
In presenza di
Iperparatiroidismo primitivo (aumento inappropriato del paratormone prodotto dalle paratiroidi con aumento della concentrazione del calcio nelle urine)
Acidosi tubulare renale (inappropriata acidificazione delle urine per patologia renale)
Cistinuria (eccessiva eliminazione urinaria della cistina per malattia metabolica congenita)
Gotta (eccessiva eliminazione urinaria di acido urico per malattia metabolica congenita)
Diabete mellito
Malattie infiammatorie croniche dell’intestino e colectomia (rettocolite ulcerosa, Morbo di Chron) che aumentano la concentrazione di ossalato nelle urine
Insufficienza renale
Avete alterazioni
anatomiche
dell’apparato urinario
predisponenti
Rene a ferro di cavallo (anomalia congenita della morfologia renale)
Precedenti manovre chirurgiche sulle vie urinarie
Ostruzione della giunzione pielo-ureterale (stasi cronica dell’urina)
Soggetti monorene
Precedenti interventi chirurgici sul rene o sull’uretere
La vostra storia clinica
è a rischio
Pregresse infezioni dei reni o delle vie urinarie
Familiarità per calcolosi
Avete già avuto coliche renali
Fig. 4. Irradiazione
cutanea del dolore
in corso di colica
renale
– Esami per capire se esistono condizioni favorenti la formazione di calcoli renali e controllare il corretto funzionamento dei reni
Per un corretto inquadramento clinico il vostro medico vi farà
eseguire alcuni esami del sangue per valutare la funzione dei
vostri reni (creatinina, azotemia, sodiemia e potassiemia) ed evidenziare la presenza in eccesso di alcuni “componenti” che possono favorire la formazione dei calcoli (acido urico, ormone paratiroideo, calcio, fosforo).
Vi richiederà anche di eseguire un esame delle urine per ricercare
la presenza di microscopici frammenti del calcolo (di urato o di
ossalato), rilevare infezioni urinarie anche subcliniche (voi pensate
di stare benissimo e non avete alcun problema a urinare); se l’infezione urinaria è dimostrata, il medico potrà anche richiedervi
un’urinocultura per fare l’identikit del “germe responsabile” e utilizzare le munizioni, “antibiotici”, più efficaci.
Cosa fare per evitare che i calcoli continuino a formarsi?
La composizione dell’urina è direttamente correlata al tipo di dieta
che si segue: le variazioni dietetiche si sono dimostrate efficaci nel
prevenire la recidiva di coliche renali nell’80% dei casi. Come può
la dieta ridurre la probabilità che si formino calcoli renali?
- Se beviamo di più, aumenta il volume di urine.
- Con una dieta povera di sostanze favorenti la formazione di calcoli (acido ossalico, acido urico).
- Con una dieta ricca di sostanze che ne inibiscono la formazione
(acido citrico, ecc).
Al contrario, la dieta ha effetto scarso nella prevenzione dei calcoli
(struvite) che complicano infezioni urinarie ricorrenti; in questo caso
è indispensabile un trattamento antibiotico mirato per sterilizzare le
urine, secondo le indicazioni del vostro medico.
Per attuare una corretta profilassi dietetica della calcolosi renale è
necessario conoscere la composizione attraverso l’analisi fisico-chimica del calcolo emesso; solo conoscendo “l’identikit chimico” del
nostro calcolo saremo sicuri di effettuare la prevenzione più efficace.
Da notare che le variazioni dietetiche devono essere sempre guidate dal vostro medico, che conoscendovi saprà valutare quale dieta
è per voi più indicata. Una riduzione di alimenti contenenti ossalati, ovvero frutta e verdura, può infatti essere difficilmente attuabile
se il vostro rischio cardiovascolare è elevato. Come sempre bisogna
evitare inutili estremizzazioni e in questo il vostro medico è il consigliere più autorevole.
Alcuni consigli dietetici validi per tutti, indipendentemente dalla composizione dei calcoli
- Il primo consiglio è bere più acqua, circa 2–3 litri al giorno in modo
che il volume urinario sia di 2 litri/24 h; in tal modo tutte le sostanze sono presenti nelle urine in concentrazione più bassa e meno
facilmente precipitano e si aggregano. Solo se le urine saranno di
colore giallo molto pallido avremo la prova indiretta di una efficace diluizione. Due-tre litri di acqua corrispondono a 10–12 bicchieri da distribuire in modo omogeneo nelle diverse ore della giornata. Deve essere posta particolare attenzione alla quantità di
acqua bevuta in tutte quelle situazioni fisiologiche (aumento della
temperatura durante i mesi estivi con marcata sudorazione) e
patologiche (diarrea e vomito) che possono determinare disidratazione. Attenzione anche ai viaggi lunghi, soprattutto in aereo!
Il bere quantità più elevate di acqua però si associa a un aumentato apporto di sodio e a un incremento della sua concentrazione
nelle urine che, al contrario, favorisce la formazione di calcoli.
È consigliabile non sostituire l’acqua con succhi di frutta o altre
bevande; se non possiamo farne a meno, diluiamo la bevanda in
acqua (50:50). Da preferire il succo di limone, ricco in citrati; da
evitare il succo d’uva anche se non ne è noto il motivo.
Contrastanti sono i dati che riguardano il consumo di tè e caffè.
Bere tanta acqua in un giorno non è facile, soprattutto se non è nostra
abitudine. È esperienza comune che dopo qualche giorno di entusiasmo iniziale, la raccomandazione è presto dimenticata. Alcuni trucchi
che possono rendere il nostro impegno meno gravoso:
• bere un bicchiere di acqua in momenti prestabiliti (al mattino, prima
di uscire, all’inizio ed al termine del pasto, arrivando al lavoro, ecc.;
• scegliere “l’acqua più buona”; se l’acqua del rubinetto ci sembra
imbevibile, evitiamo! Fette di limone o di arancia potranno rendere migliore il sapore dell’acqua, soprattutto se è fredda;
• tenere sul posto di lavoro due bottiglie da 1 litro di acqua. Se alla
sera non le abbiamo svuotate, impegnarsi a berle a casa;
• bere da contenitori di gradevole look; assicurano che funziona! Alcuni preferiscono sorseggiare l’acqua con la cannuccia
(per la spiaggia e le palme basta un po’ di fantasia!)
Come possiamo provare che abbiamo bevuto abbastanza durante il
giorno per prevenire la calcolosi renale? Se la notte ci alziamo per urinare, la missione è compiuta! Come premio? Bere un altro bicchiere
d’acqua prima di tornare a letto e l’autostima salirà alle stelle!
- È inoltre buona abitudine svuotare regolarmente la vescica, in
modo che l’urina non ristagni per ore nelle vie urinarie favorendo la precipitazione delle sostanze in sospensione.
- Ridurre l’apporto di sodio (sale), in quanto aumenta la concentrazione di ioni nelle urine e indirettamente determina una maggior concentrazione urinaria di calcio. Il consumo di sale non
deve superare i 1500–2000 mg al giorno, più o meno la quantità contenuta in 1 cucchiaino da tè. Sono da evitare alimenti
salati come patatine, noccioline salate, i crackers salati, i salumi,
le acciughe, il tonno in scatola e i capperi sotto sale. Si può evitare di mettere la saliera in tavola ed è consigliabile insaporire gli
alimenti con erbe e spezie. È consigliabile utilizzare il pane toscano senza sale. Sono da evitare anche le acque ricche in sodio e
gli integratori utilizzati dagli sportivi, molto ricchi in sale.
Nel calcolare il sale contenuto nella dieta è da considerare non
solo quello aggiunto durante la cottura (meglio a metà o fine cot-
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tura) o per insaporire gli alimenti, ma anche il sale contenuto in alimenti preconfezionati (i prodotti dolciari ne sono molto ricchi).
Ridurre l’apporto di proteine soprattutto quelle introdotte con la
carne. In alternativa è meglio utilizzare il pesce. L’apporto di proteine non dovrebbe superare gli 80 g al giorno.
Le proteine favoriscono infatti la acidificazione delle urine,
aumentano la concentrazione di acido urico e riducono l’escrezione di citrati, tutte condizioni predisponesti la calcolosi.
L’apporto di calcio deve essere mantenuto (1200 mg/dì) anche se
il calcio rientra nella composizione di gran parte dei calcoli. È stato
infatti dimostrato che una restrizione dell’apporto di calcio con la
dieta aumenta la probabilità di calcolosi renale.
È opportuno dunque consumare latte, formaggi (ricchi anche di proteine; meglio quelli magri), verdure come i broccoli e non controllare il
contenuto in calcio dell’acqua (quella del rubinetto va sempre bene!).
Due porzioni di formaggio corrispondono a circa 600 mg di calcio.
Il consumo di frutta e verdura è libero, in quanto il potassio, i
citrati e il magnesio svolgono un’azione protettiva.
Da limitare il consumo di bietole, barbabietole, spinaci e prezzemolo particolarmente ricchi in ossalati. Anche i fitati presenti nel
rivestimento di cereali (alimenti integrali) e nei legumi si pensa
abbiano un ruolo protettivo.
Il vostro medico valuterà l’opportunità o meno di somministrare
dei sali alcalinizzanti come il potassio citrato e il potassio magnesio citrato che aumentano il contenuto in citrato nelle urine. Per il
loro effetto alcalinizzante, il pH delle urine va monitorato in modo
da mantenerlo fra 6 e 7. Infatti l’acido urico è scarsamente solubile in ambiente acido, mentre l’alcalinizzazione eccessiva delle urine
(pH>7) facilita la precipitazione dei fosfati di calcio.
Avvertenze dietetiche in caso di calcoli di ossalato
Gli ossalati sono contenuti principalmente negli alimenti di tipo vegetale e rappresentano il prodotto finale del metabolismo dell’acido
ascorbico (vitamina C). Per i patiti delle supplementazioni, è importante ricordare che l’apporto giornaliero in vitamina C non dovrebbe
mai superare 1 g, se si ha una storia di calcolosi alle spalle.
Per ridurre la concentrazione di ossalati nelle urine, è necessario ridurre l’apporto giornaliero di ossalati con la dieta a <40–50 mg/24h.
In genere non si ha tempo per calcolare con precisione il contenuto in
ossalati degli alimenti, né si ha voglia e tempo di consultare lunghi
elenchi di alimenti per conoscere il contenuto in ossalati. Per tale motivo ci si limita in genere a indicare gli alimenti a contenuto più elevato per i quali sarebbe consigliabile limitarne l’uso: spinaci, bietole,
rape, tè nero, cacao, noci e frutta secca, soia e latte di soia.
Per i soggetti più ligi e pazienti, alleghiamo la Tabella 2 con l’elenco degli alimenti a medio e alto contenuto in ossalati.
Per tutti, al fine di avere una regola facile da seguire, sarebbe sufficiente eliminare dalla dieta tutti gli alimenti di origine vegetale: il
contenuto in ossalati difficilmente supererà 40–50 mg. È ovvio che
l’eliminazione di frutta e verdura dalla dieta è improponibile; sarà
dunque opportuno valutare con il vostro medico ed eventualmente
con un dietologo quale dieta è per voi più vantaggiosa.
Avvertenze dietetiche se i calcoli sono di urato
Se i nostri calcoli sono costituiti in modo esclusivo o prevalente da
acido urico, l’attenzione dietetica è soprattutto volta a limitare il con-
Tabella 2. Contenuto in ossalato di alcuni alimenti
Medio (2–10 mg/100 g)
Alto (>10 mg/100 g)
Albicocche
Melone
Ciliegie
Ribes
Uva, pompelmo
Arance
Succo di arancia
Amarene
Carciofi
Cavoli di Bruxelles
Cavoli
Lattuga
Aglio
Finocchi
Cipolle
Pomodori
Carote
Frattaglie
Birra
Vino
More
Uva spina
Lamponi, fragole
Mirtilli
Rabarbaro
Frutta secca
Succhi di frutta
Prezzemolo
Barbabietole
Fagioli e piselli secchi
Lenticchie
Sedano
Melanzane
Susine
Cicorie
Cardi
Fagiolini verdi
Peperoni
Patate dolci
Spinaci
Cacao
Ovomaltina
Caffè, tè
sumo degli alimenti più ricchi in acido urico. Il compito in questo caso
sembra più semplice, in quanto gran parte degli alimenti contenenti
acido urico non sono mangiati quotidianamente. Per i buongustai
“con calcoli” può essere un dramma! Ecco l’elenco vietato:
- tutte le frattaglie: fegato, cervello, animelle, trippa, rene e così via;
- sardine, acciughe, aringhe, sgombri, crostacei, frutti di mare
(cozze, vongole, ostriche) e molluschi (calamari, polpi e seppie);
- selvaggina e cacciagione: fagiano, lepre, capriolo, cinghiale, oca, anatra;
- lenticchie, estratti di carne, brodi, dadi, brodi ristretti, lievito di
birra, frutta sciroppata, germe di grano, dolcificanti contenenti
fruttosio, bevande zuccherine;
- vino, birra, alcolici e superalcolici.
Si consiglia di:
- consumare non più di 100 g di carne per pasto e non più di 150
g di pesce. Fra le carni sono da preferire le carni bianche (pollo,
coniglio, vitello, tacchino, maiale magro). In alternativa, prosciutto magro o salumi in minore quantità;
- non più di 300–400 g di frutta al giorno di qualsiasi tipo;
- consumare al posto di un secondo piatto di carne o di formaggio, legumi, freschi e secchi, anche come piatto unico: pasta e
fagioli, pasta e ceci, riso e piselli, ecc.;
- fra i formaggi, da consumare in quantità non superiori a 100 g,
sono da preferire quelli freschi come mozzarella, stracchino,
ricotta, raveggiolo, scamorza, ecc. oppure 1 uovo.
I calcoli renali sono vecchi quanto l’uomo
I calcoli renali entrano a far parte della storia della medicina fin dall’epoca egizia: la presenza di calcoli renali è stata più volte descritta
nelle mummie egiziane. Di coliche renali fanno menzione scritti babilonesi e dell’antica Cina; nell’antica Grecia è stata coniata la parola
“litotomia”. Il quadro clinico della colica renale è stato ben descritto
per la prima volta nel V a.C. dai medici della scuola di Kidnos nell’Asia
Minore e nel trattato di Ippocrate si fa menzione di calcoli renali.
Bibliografia
1. Miller NL, Lingeman JE (2007) Management of Kidney stones. BMJ
334:468–472
IMPRESSUM
Inserto alla rivista "Internal and Emergency Medicine" Vol. 3 Num. 1
Editore: Springer-Verlag Italia Srl, Via Decembrio 28, 20137 Milano
Stampa: Grafiche Porpora, Segrate (MI) – Copyright © SIMI, Società Italiana di Medicina Interna