La “Maternity blues” si riferisce ad una condizione psicopatologica

Disordini psichiatrici del post partum
Francesca Nazzaro – Emilia Costa
Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche Sapienza Università di Roma
“Partorirai con dolore”
Genesi 3, 16
Le rappresentazioni popolari del XX° secolo sulla maternità sottolineano la gioia e la soddisfazione
che una madre deve aspettarsi di vivere al momento dell'arrivo del suo bambino, anche se a partire
dagli anni ‘50, le discussioni sul "baby blues" cominciarono ad apparire persino sulla stampa
popolare.
Nonostante ciò, tuttora la gravidanza tende ad essere considerata come un momento di estremo
benessere della donna.
Sebbene la prevalenza dei disturbi psichiatrici durante la gravidanza sia equiparabile a quella di
donne non gravide della stessa età, da tempi immemori è stata notata una correlazione tra diverse
malattie psichiatriche e il periodo post-partum.
Ippocrate descrisse il caso di una donna che, a 6 giorni dalla nascita di due gemelli, presentò un
grave stato di agitazione psico-motoria con insonnia e ideazione delirante e che morì a 3 settimane
dal parto.
I disturbi psichiatrici postpartum possono andare dalla cosiddetta “maternity blues” (MB) alla
psicosi (Psychosis Postpartum PP), passando per la depressione puerperale (Post Partum
Depression, PPD), presentano diversi fattori di rischio:
Precedenti episodi psichiatrici
Disturbo bipolare, schizofrenia, disturbo schizoaffettivo, stile di attaccamento disorganizzato,
disturbi del post partum nelle gravidanze precedenti, sintomi psicopatologici non specifici come
sindrome premestruale, disturbi d’ansia e, in generale, un atteggiamento negativo nei confronti della
gravidanza rappresentano fattori di rischio per sviluppare disordini psichici nel puerperio.
Fattori socioeconomici
Uno svantaggio socio-economico è associato, generalmente, ad un aumento del rischio di
sviluppare patologie del post partum.i-ii
Anche uno svantaggio relativo piuttosto che assoluto sembra essere rilevante: Wan e collaboratori iii
hanno scoperto che il non possedere una macchina a Pechino ha un’associazione statisticamente
significativa con il rischio di soffrire di disordini psichiatrici post partum.
1
Tassi di tali disturbi sembrano essere più elevati tra le ragazze madriiv, tra le donne appartenenti a
minoranze religiosev o non sposatevi.
Qualità della relazione con il partner
Più alti tassi di patologie psichiatriche del post partum sono stati osservati tra le donne con un
rapporto di coppia conflittuale con partner che non hanno riconosciuto la paternità del bimbo, o
comunque poco coinvolti, critici, violenti o alcolisti.vii Punteggi medi più alti nella scala
sintomatologica sono stati riscontrati nei matrimoni poligami piuttosto che in quelli monogami in
Nigeriaviii e in Nepalix, ma non in Etiopiax.
Le donne che hanno subito abusi fisici durante la gravidanza o nel corso dell'anno precedente hanno
una prevalenza maggiore rispetto alle donne che non avevano avuto questi problemi.
In Vietnam, le donne in gravidanza che si sentivano "criticate per cose piccole" (P <0.01) e
"controllate dai loro partner" (P <0,03) avevano punteggi medi più alti nella scala Edinburgh
Postnatal Depression Scale (EPDS) rispetto alle altrexi. Patel e collaboratori hanno trovato che il
rischio di depressione associata a violenza domestica è maggiore qualora il figlio sia di sesso
femminile. xii
Relazioni familiari e sociali
Il rischio di sviluppare disordini psichiatrici del post partum è maggiore tra le donne prive di
supporto sociale, implicate in rapporti conflittuali con la famiglia d’origine o con i suoceri.xiii
Secondo alcuni studi, le donne che vivono in una famiglia nucleare -piuttosto che
multigenerazionale-xiv e che non hanno una relazione affettiva e di fiducia con le loro madri sono ad
aumentato rischio.
Fertilità e condizione medica generale
Un più alto rischio è stato associato a gravidanze indesiderate o non programmate, precedenti
aborti, malattie concomitanti e parto distocico.xv
Minor rischio
Il rischio di incorrere in disordini psichiatrici del post partum è invece più basso tra le donne con
più anni di scolarizzazione, appartenenti ad una maggioranza etnico-religiosaxvi, con un lavoro fisso
o sicuro e un partner disponibile e coinvolto con, a sua volta, un impiego fisso o sicuro12.
Secondo Fisher e collaboratori, avere qualcuno che aiuti le neomamme nella cura del neonato
sembra essere un fattore protettivo.xvii
Rahman e collaboratorixviii, in Pakistan, hanno scoperto che il rituale chilla, che comporta
l’isolamento e la fornitura di una notevole assistenza alle madri e ai neonati nei primi 40 giorni
dopo il parto, rappresenta un fattore protettivo.
2
MATERNITY BLUES (MB)
La “baby blues” o “maternity blues” (termine coniato da Donald Winnicott) è una sindrome
autolimitantesi che colpisce il 50-80% delle donne dopo il parto. I sintomi iniziano generalmente il
secondo/terzo giorno postpartum, presentano un picco dal quinto al settimo giorno, in coincidenza
con i massimi cambiamenti ormonali -concentrazioni in caduta di progesterone, estradiolo, cortisolo
e concentrazioni crescenti di prolattina-, e recedono durante la seconda settimana;xix È una sindrome
transitoria, che colpisce prevalentemente le primipare, caratterizzata da vissuti di tristezza e
nostalgia per la precedente fase di gravidanza, labilità affettiva con tendenza al pianto -il cosiddetto
“pianto del latte” delle nostre nonne-, irritabilità, ipocondria, insonnia, iporessia, ipoprosessia,
astenia, cefalea, ansia generalizzata con eccessiva preoccupazione per la salute del bambino.
Dal momento che la risoluzione completa avviene spontaneamente in pochi giorni in assenza di
compromissione del funzionamento, non è necessario alcun trattamento specifico, sebbene possa
risultare utile coinvolgere i membri della famiglia nella gestione del neonato, anche qualora la
madre allatti al seno, garantendole la possibilità di riposo e ristoro. Tenendo conto della prevalenza
della “baby blues”, la si può considerare non tanto una malattia, quanto piuttosto una reazione
fisiologica al parto che non va comunque sottovalutata. Essa, infatti, rappresenta il collegamento fra
il versante biologico e il disturbo affettivo e costituisce un ponte fra la normalità e la psicopatologia
puerperale, dal momento che comprende, sia pure in forma minore, molti dei sintomi e delle
problematiche caratteristiche della patologia puerperale maggiore.
Qualora tale condizione si protragga durante la quarta e quinta settimana del postpartum, si può
parlare, da un punto di vista strettamente diagnostico, di una vera e propria depressione minore,
anche se alcuni clinici fanno riferimento a tale condizione appellandola “blues complicato”, poiché
tende comunque a risolversi spontaneamente tra la quarta e l’ottava settimana postpartum.
DEPRESSIONE POST PARTUM (PPD)
Dopo il parto può insorgere un vero e proprio quadro depressivo non psicotico, privo di peculiarità
sintomatologiche rispetto alle forme con esordio al di fuori del puerperio. I criteri diagnostici
attualmente in uso, infatti, sono gli stessi della depressione maggiore secondo il DSM-IV-TR e se
ne differenziano solo per il criterio temporale di insorgenza. Queste depressioni compaiono nel
periodo che va da 2 settimane a 12 mesi dopo il parto, con maggiore frequenza nei primi 6 mesi, e
sono più frequenti nelle pazienti con precedenti manifestazioni psicopatologiche. L’eziologia della
depressione puerperale è ancora incerta, ma si può considerare ascrivibile ad un mosaicismo
concausale: anamnesi psichiatrica familiare e/o personale positiva, caratteristiche personologiche 3
ostinazione, scarsa autostima, aggressività, sentimenti di inadeguatezza, perfezionismo, ossessività-,
condizioni di insoddisfazione coniugale che implichino un inadeguato sostegno emotivo, disagio
sociale, solitudine, e, ovviamente, i mutamenti ormonali. Jeanette Milgrom (1999) ha applicato il
modello biopsicosociale di Engel (1980) alla depressione puerperale. Engel basa questo modello su
una teoria sistemica generale comprendente sistemi gerarchici naturali che si influenzano e si
modificano vicendevolmente. Secondo questo modello, perché si sviluppi la depressione
postpartum è necessaria una vulnerabilità individuale -determinata da tratti di personalità,
esperienze familiari, lutti etc-, cui vanno addizionati fattori scatenanti che possono essere di tre tipi:

biologici-ormonali;

esperienziali (eventi stressanti e variabili moderatrici dello stress);

fattori socio-culturali.
Le stime della prevalenza della PPD variano a seconda dei criteri diagnostici, del periodo preso in
esame e delle caratteristiche della popolazione del campione di studio. Ad esempio, nella metanalisi
di O’Hara e Swainxx su 59 studi eterogenei (diversi metodi di assessment, diversa localizzazione
geografica dei campioni) si stima che la prevalenza media della PPD sia del 13%, mentre la
prevalenza stimata in altri studi oscilla tra il 22% e il 24%xxixxii.
Nella metanalisi di Gaynes e collaboratorixxiii sono emersi tali tassi di prevalenza di PPD da 1 a 6
mesi postpartum: 3,8% nel 1 mese, 5,7% nel 2 mese, 4,7% nel 3 mese; 2,4% nel 4 mese, 2,1% nel 5
mese e 5,6% nel 6 mese pospartum.
La depressione postpartum può determinare grave angoscia sia nelle donne colpite sia nelle loro
famigliexxiv, una diagnosi precoce rappresenta quindi il primo passo per una buona prognosi. Le
lineeguida del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) xxv consigliano di gestire
i sintomi depressivi da lievi a moderati nell'ambito dell’assistenza primaria, con terapie
psicoterapiche da adottare come trattamento di prima linea. Nel periodo perinatale le lineeguida
NICE raccomandano inoltre di intervenire basandosi su una soglia di gravità minore, per le avverse
prove esistenti sugli effetti a lungo termine di tale condizione sul benessere di neonati e bambini.
Una depressione postpartum non curata tende infatti alla cronicizzazione e comporta un deplemento
complessivo del funzionamento associato a sentimenti di solitudine, riduzione dell’autostima e
difficoltà nelle relazioni sociali ed affettive. Se non trattata, quindi, una depressione materna è
associata a grave morbilità per la madre, il bambino e il sistema familiare.
La depressione perinatale provoca una sofferenza significativa nelle donne in un momento in cui
l’immaginario personale e collettivo della maternità, come esperienza unicamente gioiosa, anche se
stancante, può entrare in contraddizione con la capacità della neo-madre di sentirsi gratificata nel
4
ruolo materno, in contatto con il proprio bambino, o di sopportare i compiti, vissuti spesso come
schiaccianti, di prendersi cura di un neonatoxxvi. Tale disconnessione può rafforzare un’impressione
disabilitante di solitudine, sensi di colpa, impotenza e disperazione che spesso caratterizzano la
depressione. Le donne con PPD sono a maggior rischio tabagismo xxvii, alcolismo o abuso di
sostanze stupefacentixxviii e hanno più probabilità rispetto alle madri non depresse di subire un abuso
fisico, emotivo o sessuale.
Anche se i tassi di suicidio per le donne durante la gravidanza e nel puerperio sono inferiori rispetto
alla popolazione generale, il suicidio è una causa importante di mortalità materna xxix. Le lesioni
autoinflitte sono la causa principale di mortalità materna nel primo anno dopo il parto nel Regno
Unitoxxx. Un rapporto dell'Organizzazione Mondiale della Sanità sulla salute delle donne identifica
le lesioni autoinflitte come la seconda causa di mortalità materna in paesi ad alto reddito, mentre il
suicidio rimane una delle cause più importanti di mortalità materna anche nei paesi in via di
sviluppoxxxi.
Ossessioni aggressive nei confronti del bambino, comuni nel periodo post-parto, sono più frequenti
e angosciose nelle donne con depressione puerperale non psicoticaxxxii, che non presentano, tuttavia,
un elevato rischio di commettere un infanticidio.
L'impatto negativo della depressione materna sullo sviluppo emotivo bambino è stato ampiamente
studiato. La depressione ha significativi effetti negativi sulla capacità della madre di interagire
adeguatamente con il proprio figlio. Le donne depresse presentano una minore reattività agli stimoli
del bambino e comportamenti genitoriali più negativi, ostili o disimpegnati xxxiii. Queste fratture
nell’interazione madre-bambino sono state associate a più bassi funzionamenti cognitivi e ad effetti
avversi sullo sviluppo emotivo del bambino in tutte le culture e in tutti gli strati economici. Le
ipotesi di Winnicott sugli effetti traumatici del fallimento materno precoce sono avvalorate dalla
ricerca: bassi livelli di empatia e sostegno genitoriale, tanto quanto il rifiuto o l’ostilità materna e i
conflitti familiari, risultano associati infatti alla depressione infantile e adolescenziale. xxxiv Il saggio
di André Green “La madre morta” (Green, 1983)xxxv, è utilizzabile come paradigma della risposta
del bambino a una rottura traumatica della capacità di relazionarsi della madre durante l’infanzia,
quando si crea un’identificazione primaria con la madre emotivamente assente, cronicamente
depressa, per cui “l’oggetto vivente, sorgente della vitalità del bambino, viene trasformato
brutalmente in una figura lontana, atona, quasi inanimata” (ibid., p. 265).
La depressione cronica nelle madri rende i bambini a maggior rischio di sviluppare problemi
comportamentali e più tardi una psicopatologia, tra cui discontrollo degli impulsi, ansia, bassa
tolleranza della frustrazione, impulsività, disturbi dell’umorexxxvi; al contrario, la remissione della
depressione nelle madri è associata a riduzione della prevalenza di diagnosi psichiatriche nei
5
figlixxxvii. La depressione materna riduce l’incidenza dell'allattamento al seno, o ne aumenta le
difficoltàxxxviii. Nei paesi in via di sviluppo, la depressione materna è stata associata sia a
malnutrizione sia a più alti tassi di malattia diarroica nei bambini.
PSICOSI POST PARTUM (PP)
Brockington ha descritto la classica immagine di una madre con PP: "... un aspetto strano, ritirata,
distratta da allucinazioni uditive, incompetente, confusa, catatonica, o, in alternativa, euforica,
labile, con deragliamenti nel discorso, agitata o eccessivamente attiva" xxxix. I deliri possono
concentrarsi su temi riguardanti il parto e comprendono la preoccupazione di uno scambio di
identità del figlio o un senso di persecuzione da parte del bambino stesso. Wisner e collaboratorixl
hanno riferito che le donne affette da PP sperimentano spesso disorganizzazione cognitiva con
sintomi psicotici insoliti: deliri di riferimento, persecuzione, gelosia, e grandiosità, incongrui con il
tono dell'umore, in associazione ad allucinazioni visive, tattili, olfattive che suggeriscono una
sindrome di natura organicaxli. L'età media di esordio della PP è 26,3 anni xlii. Rispetto alle donne
con una malattia mentale cronica, le pazienti con PP di solito hanno raggiunto livelli di
funzionamento più alti prima della comparsa della malattia.
La prevalenza di PP è di 1:500, ma aumenta a 1:7 per le donne con un precedente episodio di PP xliii.
Le donne con Disturbo Bipolare o Disturbo Schizoaffettivo hanno rischio maggiore del 50% di
sviluppare un episodio di PP. Jones e Craddockxliv hanno riscontrato che la PP affligge il 74% delle
madri con Disturbo Bipolare con un parente di primo grado che ha avuto la PP e solo il 30% delle
madri bipolari senza familiarità per PP. L’Età avanzata al momento della gravidanza aumenta il
rischio di incorrere in un primo episodio di PP a 90 giorni dal parto, mentre il diabete e la
macrosomia neonatale sono associati ad un rischio minore.xlv Una PP ad insorgenza successiva >90 giorni dal parto-, sembra avere fattori di rischio diversi. Valdimarsdòttir e collaboratori
suggeriscono che i fattori di rischio possano essere mediati da una maggiore deplezione estrogenica
nel post partum. Tschinkel e collaboratori hanno comparato l’incidenza di PP in due diverse epoche
storiche: 1875-1924 e 1994-2005.xlvi Hanno riscontrato che i tassi di PP “first-onset” sono
progressivamente diminuiti, mentre le forme associate ad anamnesi psichiatrica positiva
mantengono un’incidenza stabile. Il motivo di tale quadro non è stato ancora completamente
chiarito, ma vanno considerati fattori ulteriori, rispetto alle semplici variazioni ormonali.
Comportamenti aggressivi auto o eterodiretti
Nel primo anno dopo il parto, il rischio di suicidio aumenta di 70 volte. Di 1000 donne con PP, 2 si
suicidano.xlvii Queste donne spesso ricorrono a modalità più violente (defenestrazione) rispetto alla
6
maggior parte dei rapporti che indicano che il suicidio nelle donne generalmente viene messo in atto
con mezzi non violenti (ingestione incongrua di farmaci)xlviii. Di conseguenza, è fondamentale che i
medici e gli operatori sanitari valutino la sicurezza delle pazienti scandagliando la dimensione
suicidaria e valutando la presenza di pensieri di morte o di una vera e propria progettualità
autolesiva, l'accesso alle armi e la presenza di tentativi di suicidio nel passato. In caso positivo, la
paziente deve essere affidata a un ambiente di emergenza psichiatrica.
Un comportamento omicida si verifica raramente nella PP. Tra le donne ospedalizzate per PP, il
28%-35% ha descritto deliri coinvolgenti i loro bambini, ma solo il 9% ha espresso pensieri di
nocumento nei loro confronti. Le donne con PP, tuttavia, sono più inclini ad esprimere idee omicide
rispetto alle donne con disturbo puerperale non psicotico, come la PPD. La disorganizzazione
cognitiva che si verifica nella PP può provocare una negligenza nei confronti dei bisogni del
bambino o la messa in atto di pratiche di cura non sicure. E 'importante chiedere esplicitamente alla
paziente con PP se siano presenti pensieri o progettualità omicida e affidarla in tal caso al servizio
psichiatrico e sociale, per evitare danni auto o etero-diretti.
L’infanticidio e il neonaticidio sono due entità distinte: Spinelli ha studiato 16 casi di neonaticidio
ed ha trovato che le donne implicate soffrivano di sintomi dissociativi. Solitamente giovani, poco
istruite e primipare, vivono a casa con i loro genitori cui nascondono la gravidanza, evitano i
controlli ginecologici prenatali, partoriscono da sole senza alcuna assistenza medica e tendono ad
abbandonare il neonato subito dopo il parto. Il neonaticidio è più difficile da evitare e prevenire, in
quanto associato a una gravidanza misconosciutaxlixe ad un corteo sintomatologico poco florido.
I dati longitudinali indicano una buona prognosi per la maggior parte delle donne con diagnosi di
Disturbo Bipolare che hanno sviluppato una PP: il 75%-86% non ha più avuto sintomi dopo un
singolo episodio di PP. Per le donne affette da Schizofrenia, il 50% rientra dopo un episodio di PP,
>33% ha episodi ricorrenti, e il 5% ha una malattia refrattaria con numerose ricorrenze puerperali e
non.l Donne che hanno sviluppato la sintomatologia psicotica entro 1 mese dal parto hanno una
prognosi più favorevole in quanto presentano una minore probabilità di sequele a lungo termine
rispetto alle donne con esordio tardivo della PP (13% e 33%, rispettivamente) li. Pazienti al primo
episodio di PP presentano livelli più elevati di confusione e disorientamento, ma necessitano
generalmente di minor tempo per ottenere la risposta al trattamento.
Nome
Baby Blues
Esordio
Brusco
Insorgenza
Decorso
Entro 7 gg dal Autolimitantesi
parto
in poche sett.
7
Depressione
Subdolo
postpartum
Psicosi
Da 2-3 sett. a 12 6-9 mesi
mesi dal parto
Brusco
A 1 sett. dal parto
Variabile
postpartum
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