Daniela Spettoli

Criteri di eligibilita’ dei contraccettivi ormonali : linee guida a confronto
Daniela Spettoli
Cosa sono i criteri di eligibilità
risks
medical conditions
Criteri di eligibilità: quanto stringenti?
choose the method
Criteri di eligibilità: quanto stringenti?
contraceptive purposes
Definizione delle categorie di rischio
Condizioni associate a un aumentato rischio di eventi avversi in gravidanza
Perché adattare?
Perché adattare?
Contraccezione e postpartum Prevalenza dell'allattamento al seno e altri interventi preventivi in Emilia‐Romagna. Ricerca triennale 2011. Bologna 2012
Contraccezione e postpartum Prevalenza dell'allattamento al seno e altri interventi preventivi in Emilia‐Romagna. Ricerca triennale 2011. Bologna 2012
Contraccezione e postpartum Tavolo tecnico operativo sull’allattamento al seno
La contraccezione per la donna che allatta 2014
Contraccezione e postpartum • Maggiori probabilità di gravidanze indesiderate nei primi 24 mesi dal parto
• Mancanza di adeguato intervallo tra gravidanze: rischio di prematurità , basso peso alla nascita, SGA, morbosità
e mortalità materna • Benefici allattamento • Rischio di tromboembolismo
Confronto tra criteri : allattamento e contraccettivi combinati (CC)
Studi non ancora definitivi sulla sicurezza in allattamento:
RS 2003 (7 RCT): •prove insufficienti per stabilire un effetto su quantità e qualità del latte materno
•non riportate differenze in peso e crescita nei bambini
RS 2010 (4 RCT, 4 osservazionali) •non dimostrate variazione su successo e durata dell’allattamento •non dimostrati effetti sul peso o altri esiti di salute nei neonati sani a termine esposti a estrogeni esogeni attraverso il latte materno
•mancano studi su esiti a lungo termine, su neonati pretermine o di basso peso
Confronto tra criteri : allattamento e contraccettivi combinati (CC)
Confronto tra criteri : allattamento e CC
potenziali effetti sulla produzione di latte, più
probabile nelle prime 6 settimane
meno conservativi sui tempi e distinzione in base a fattori di rischio
meno conservativi e distinzione per tipologia di allattamento
Confronto tra criteri: allattamento e contraccettivi con solo progestinico (PO)
RS (5 RCT, 38 osservazionali):
•non dimostrati esiti sfavorevoli sulla performance di allattamento nei primi 12 mesi d’osservazione anche se usati precocemente
•non evidenziati effetti su crescita, stato di salute fra i 6 mesi e i 6 anni d’età del bambino •non evidenziati manifestazioni cliniche estrogeno‐
correlabili nei bambini maschi esposti (solo 1 studio riporta 2 casi di ginecomastia)
•studi non adeguati per determinare altri effetti a lungo termine
Confronto tra criteri: allattamento e contraccettivi PO
Confronto tra criteri: allattamento e contraccettivi PO
• mancanza di studi sugli effetti sullo sviluppo cerebrale nell’uomo
• basso rischio di gravidanza • meno conservativi sui tempi
• distinzione in base a fattori di rischio
• rischi teorici sul neonato
• dilazionare l’inizio dal 21° giorno
Confronto tra criteri : postpartum nelle donne che non allattano • il tempo medio di ritorno dell’ovulazione è di 45 giorni dopo il parto, ma per una quota di donne l’ovulazione può avvenire già
dalla terza settimana dal parto
• il rischio di tromboembolismo è più alto nel postpartum per le fisiologiche variazioni della gravidanza (aumento di fibrinogeno e fattori della coagulazione, diminuzione di fattori anticoagulanti)
• nelle prime 6 settimane postparto il rischio è 22‐84 volte rispetto alle donne in età riproduttiva non gravide e non in postpartum
• il rischio di trombosi è più alto nelle prime 3 settimane dal parto e declina fino a normalizzarsi entro 42 giorni
Jackson E, Glasier A. Return of ovulation and menses in postpartum nonlactating women: a systematic review. Obstet Gynecol 2011
Jackson E, Curtis KM, Gaffield ME. Risk of venous thromboembolism during the postpartum period: a systematic review. Obstet Gynecol 2011
Eventi tromboembolici nel postpartum
Jackson E, Curtis KM, Gaffield ME. Risk of venous thromboembolism during the postpartum period: a systematic review. Obstet Gynecol 2011
Confronto tra criteri : postpartum e CC
Fattori di rischio [CDC, WHO]: trasfusioni al parto
≥ 35 anni
emorragia BMI ≥ 30 kg/m2
prec. tromboembolismo postpartum
parto cesareo
trombofilia
preeclampsia
immobilità
cardiomiopatia fumo peripartum
Confronto tra criteri : postpartum e CC
• l’utilizzo di CC può comportare un rischio teorico addizionale di tromboembolia • non vi sono studi che valutano tale rischio in popolazioni di donne che assumono CC nel postpartum
• la categoria 3 o 4 va attribuita secondo giudizio clinico in base al numero e gravità dei fattori di rischio Confronto tra criteri : postpartum e contraccettivi PO
I contraccettivi PO non aumentano il rischio di tromboembolismo nelle donne non gravide e non in postpartum e non mostrano effetti sull’emostasi
Jackson E, Curtis KM, Gaffield ME. Risk of venous thromboembolism during the postpartum period: a systematic review. Obstet Gynecol 2011
Nelle donne che allattano l’inizio della contraccezione con CC è
raccomandato dopo la 6° settimana [o in base ai fattori di rischio], nelle donne che non allattano, per il potenziale rischio di tromboembolismo, non prima del 21° giorno dal parto. I contraccettivi PO possono essere iniziati in qualsiasi momento
nel postpartum nelle donne che non allattano, mentre per quelle che allattano le raccomandazioni non sono concordi.
Il timing ottimale rimane ancora non chiaro.
Tavolo tecnico operativo sull’allattamento al seno
La contraccezione per la donna che allatta 2014
Sex +
Ovulation
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Pregnancy
Criteri di eligibilita’ dei contraccettivi