Proposta di pianificazione operativa

PROGETTO
CENTRO TRANSAZIONALE DI RICERCA, SCAMBIO E ALTA
FORMAZIONE IN TEMA DI LOTTA ALLA DROGA
PROPOSTA DI PIANIFICAZIONE OPERATIVA
3° ANNUALITA’
PROTOCOLLO DI INTERVENTO
LINEE GUIDA
INTRODUZIONE
L’interesse nei confronti della singolare popolazione clinica di pazienti “Dual Diagnosis”
nasce recentemente in ambito scientifico, in seguito alla presa di coscienza, di
quanto la dissociazione clinica ed epistemologica del campo tossicomanico da quello
psichiatrico, abbia pesato gravemente, negli ultimi trent’anni, sul disagio esistenziale
vissuto da coloro che presentano una realtà clinica multiproblematica, i quali non hanno
ricevuto e nella maggioranza dei casi non ricevono ancora oggi opportuni interventi
terapeutici.
I pazienti doppiamente diagnosticati, infatti, presentano maggiori tassi di
ospedalizzazione rispetto ad altre popolazioni cliniche, mostrano minore compliance ai
trattamenti, adottano comportamenti violenti ed aggressivi sia etero-diretti che
auto-diretti, tendono ad assumere maggiormente condotte suicidiarie e
frequentemente vivono in condizioni socio-culturali svantaggiose.
La doppia diagnosi rappresenta una particolare forma di comorbidità psichiatrica,
appartenente all’ampio spettro dei Dual Disorders. Infatti, i pazienti doppiamente
diagnosticati evidenziano segni e sintomi psicopatologici che assolvono i criteri
nosografici
per un particolare disturbo sindromico psichiatrico di Asse I, e
contemporaneamente quelli specifici per l’Abuso o Dipendenza da sostanze
psicoattive. E’ importante evidenziare quanto essi necessitino
di risposte
terapeutiche-riabilitative personalizzate e congrue rispetto alla sofferenza psichica
di cui sono portatori.
Affinché ciò avvenga, risulta fondamentale compiere un corretto assessment
diagnostico, mirato alla valutazione della natura relazionale dei disturbi compresenti,
prescindendo da speculazioni eziopatogenetiche,
e promuovere una valida
individuazione della corretta fase di sviluppo clinico del disturbo.
Risulta stimolante anche riflettere sulla problematica “dual diagnosis”, dal momento
che essa solleva diversi interrogativi circa la relazione esistente tra i disturbi
compresenti. Si ipotizza, infatti, che l’abuso di sostanze psicoattive e la genesi del
disturbo psichiatrico siano legati da una relazione di bidirezionalità, ovvero che la
condotta additiva sia conseguenza di una maggiore vulnerabilità del soggetto
all’adozione di comportamenti disadattivi, in seguito ad uno stato di sofferenza
psichica pregresso, in termini temporali, che si tende ad automedicare
impropriamente, tramite l’utilizzo di sostanze psicotrope, assunte in maniera
reiterata.
Viceversa, il disturbo psichiatrico viene concettualizzato come successivo ma non
indotto, in termini nosografici, dall’uso/abuso di sostanze psicoattive, effetto cioè
delle alterazioni neurochimiche prodotte dal disturbo tossicomanico, il quale per
definizione è cronico e recidivante. Oppure, si afferma che i due disturbi siano
-2-
associati da una relazione casuale, o al contrario che dipendano da un unico processo
patogenetico di base, ovvero da una matrice comune.
Di conseguenza, la comprensione della natura relazionale dei disturbi coesistenti,
costituisce nella maggioranza dei casi una “sfida” per il clinico, il quali cerca di
ricostruire il personale intreccio di variabili personali e situazionali che connotano la
storia del paziente, tramite una dettagliata anamnesi psicopatologica e tossicomanica,
un accurato assessment funzionale, l’analisi dei dati di esami di laboratorio,
l’osservazione del paziente in periodi drug-free, la comprensione delle motivazioni che
sottendono la scelta delle sostanze d’abuso, cercando, in questo percorso conoscitivo,
di contrastare la tendenza manipolativa e scarsamente collaborativa dei pazienti.
Il fascino clinico esercitato da una simile popolazione psichiatrica, da sempre definita
come resistente ai trattamenti e difficile da agganciare terapeuticamente, riflette
l’attuale consapevolezza dei clinici relativa ai tanti fallimenti terapeutici perpetuati
nel corso degli anni sui pazienti comorbili, in seguito alla mancanza di una cultura di
condivisione delle risorse tra servizi preposti al trattamento unidirezionale dei
singoli disturbi compresenti. Le risposte trattamentali, da essi erogate, infatti, sono
risultate limitate, parziali, espressione di una mancata metodologia integrata
d’intervento, effetto di una logica terapeutica che ha misconosciuto l’unicità
dell’individuo sofferente, che esprime un disagio bidimensionale o duale.
Dunque, tra le diverse modalità d’intervento terapeutico-riabilitativo, adottate per i
pazienti con comorbidità psichiatrica, “l’integrazione funzionale” risulta il modello
maggiormente sostenuto per una simile utenza,
essendo contraddistinto
dall’identificazione e comprensione dei bisogni del paziente e la conseguente
progettazione di risposte adattive personalizzate.
Tale modalità d’intervento cerca di superare le limitazioni degli approcci in parallelo e
seriale, osservate negli anni. Infatti, in passato, in seguito alla complessità gestionale
dei pazienti doppiamente diagnosticati, vennero proposte e adottate modalità di
presa in carico in serie, ovvero i due disturbi venivano affrontati terapeuticamente in
tempi diversi e in contesti specifici, e in parallelo tramite la quale si tentava di
arginare la frammentarietà e la discontinuità dei precedenti interventi.
Nel primo caso, la priorità dell’intervento veniva attribuita alle acuzie
psicopatologiche, e in seguito il paziente veniva inviato all’altro servizio per ricevere
interventi relativi all’altro Disturbo.
Secondo una simile metodologia terapeutica, di solito veniva indicato come prioritario
il trattamento per le tossicodipendenze, e dal paziente veniva intrapreso il percorso
terapeutico per il trattamento del Disturbo psichiatrico dopo aver raggiunto un
regime di astensione dalle sostanze.
L’intervento in parallelo, invece, prevedeva l’adozione simultanea dei diversi
trattamenti per ambedue le forme psicopatologiche del disturbo duale, in setting
differenti, da parte di servizi altrettanto diversi, producendo la genesi di messaggi
-3-
terapeutici discordanti e dissimili a discapito dell’efficacia degli interventi e
dell’adesione del paziente.
Di conseguenza, l’intervento integrato rappresenta l’unica metodologia terapeutica
opportuna per una simile popolazione clinica di utenti che afferisce ad entrambi i
servizi sanitari
BACKGROUND
La terza annualità del progetto “Centro transazionale di studio e di scambio di
metodologie operative in tema di lotta alla droga” rappresenta un momento di
sperimentazione a partire dal Protocollo d’intesa, tra Dipartimento di Salute Mentale
e Dipartimento delle Dipendenze Patologiche, come risultato dell’attività della seconda
annualità del suddetto progetto.
Si tratta, quindi, di una fase operativa che sarà soggetta a monitoraggio e verifica di
quanto delineato in linea teorica. Le dinamiche processuali in via di sperimentazione
riguardano due livelli: l’integrazione funzionale dei due servizi (CSM, SERT) e la
gestione clinica del pz Doppia Diagnosi (DD).
Rispetto al primo livello, la collaborazione tra i due servizi, ed eventualmente nel caso
di un inserimento in un Centro Diurno (CD) o Comunità Residenziale (CR) di tre
équipes, potrebbe essere concettualizzata usando una metafora di G.Bateson sul
processo informativo circolare in cui gli elementi e gli scambi che si producono sono
tutti, in egual modo, essenziali. Scrive Bateson: “Supponiamo che io sia cieco e che usi
un bastone e vada a tentoni. In quale punto comincio io? Il mio sistema mentale finisce
all’impugnatura del bastone? O finisce con la mia epidermide? Comincia a metà
bastone? O alla punta del bastone? (…) Il bastone è un canale lungo il quale vengono
trasmesse trasformate di differenze. Il sistema va delimitato in modo che la linea di
demarcazione non tagli alcuno di questi canali in modi che rendano le cose inesplicabili.
Se ciò che si vuole tentare di spiegare è un dato elemento di comportamento, ad
esempio la marcia del cieco, allora a questo scopo sono necessari la strada, il bastone,
e l’uomo; la strada, il bastone, e così via, circolarmente.” In quest’ottica, la
condivisione delle responsabilità e delle eventuali contraddizioni e difficoltà in itinere,
lungi dal creare scissioni e sterili palleggiamenti, costituirebbero lo spunto per
ulteriori approfondimenti in un clima di curiosità e di ricerca continua di possibili
soluzioni.
Il secondo livello riguarda la valutazione, presa in carico e gestione dei pz DD
mantenendo il focus degli interventi sui bisogni espressi dal pz, in quanto attore
principale del progetto terapeutico riabilitativo, all’interno di una relazione non facile
in quanto questi pz vengono considerati “difficili” per l’intensa ambivalenza che
sperimentano nei rapporti interpersonali.
Un intervento integrato non si esaurisce con il trattamento, ma comprende un
percorso che va dal primo contatto al completamento del processo terapeuticoriabilitativo includendo la rete dei rapporti familiari e sociali del pz.
-4-
Dunque, l’intervento integrato dei due servizi (CSM, SERT) si inscrive all’interno di
una rete più ampia che vede coinvolte diverse figure istituzionali:
- CSM
- SERT
- Strutture Residenziali (SR) e Semiresidenziali (CD)
- Medici di base
- Reparti Ospedalieri
- Servizi sociali
- Tribunale
Molte possono essere le ragioni che, ad un certo punto del percorso terapeuticoriabilitativo, possono rendere necessario l’inserimento di un pz in una struttura
semiresidenziale (CD) o residenziale (CR), ne prenderemo in considerazione solo
alcune. L’inserimento in un CD è preferibile in presenza di risorse, anche se parziali,
nel contesto di vita familiare e sociale del pz, di pz in giovane età, di una minima
capacità di accettazione della malattia, di una compliance alla terapia farmacologica,
di una capacità ad interrompere l’uso di sostanze grazie al supporto del SERT, di una
motivazione alla cura. Si valuta idoneo l’inserimento in una CR in presenza di contesti
di vita familiare e sociale del pz privi di risorse per cui si rende necessario un lavoro
per attivarle, nel caso in cui la famiglia mette in atto un forte movimento espulsivo, in
assenza di una accettazione della malattia e delle gravi conseguenze che spesso
questa procura a sé e agli altri, una scarsa compliance alla terapia farmacologia,
un’incapacità ad interrompere l’uso di sostanze malgrado il supporto del SERT. Poiché i
pz DD presentano una struttura psichica frammentata che si traduce in
comportamenti e richieste di aiuto spesso drammatiche e confuse, ciò può produrre
nei diversi servizi tentativi di soluzione sull’onda dell’urgenza e della discontinuità che
si concludono in fallimenti che aumentano il senso di impotenza e di inefficacia
Dunque, anche l’inserimento in un CD o CR non dovrebbe essere una scelta dettata da
una risposta parziale e non integrata, ma rientrare in una valutazione e pianificazione
accurata in opposizione a richieste a volte manipolative e strumentali a cui sarebbe
meglio rispondere restituendo una dimensione temporale necessaria a programmare un
intervento individuale mirato al raggiungimento di alcuni obiettivi a breve, medio e
lungo termine che costituiranno le basi per un contratto sottoscritto da tutte le parti
in gioco. Inoltre, poiché qualunque inserimento in un CD o CR è limitato nel tempo il
contatto con la rete istituzionale, familiare e sociale rimane un momento essenziale ai
fini di un reinserimento socio-lavorativo del pz al termine del progetto. Sia per il CD
che per la CR si rende necessario un lavoro di preparazione degli inserimenti con i
servizi invianti attraverso una serie di incontri con l’équipe della struttura ospitante al
fine di concordare gli interventi non solo con il pz, ma anche con la famiglia al fine di
evitare triangolazioni e dinamiche di delega che spesso questi pz e i loro familiari
mettono in atto in un’ottica di tipo assistenzialistico anziché di tipo riabilitativo. Il
rapporto con i servizi pubblici territoriali è necessariamente collaborativo e costante
-5-
per tutto il percorso comunitario così da garantire il monitoraggio non solo del pz, ma
anche delle risorse socioambientali del territorio di appartenenza al fine di poter
attuare un reinserimento che garantisca il mantenimento degli obiettivi eventualmente
raggiunti durante la permanenza in CD o CR. La crescita dovrebbe, infatti, riguardare
tutti coloro che sono coinvolti nella vita del pz così da prevenire eventuali ricadute
frequenti in questo tipo di pz. La stabilizzazione dei risultati non dovrebbe
prescindere da un lavoro di supporto alla famiglia intesa come risorsa terapeutica
piuttosto che come ostacolo all’attuazione del progetto nel suo insieme.
OBIETTIVO DELLO STUDIO
L’obiettivo è quello di valutare l’efficacia della presa in carico integrata tra i due
servizi rispetto ai normali percorsi di intervento (paralleli), attraverso l’utilizzo di
indicatori riguardanti l’area psicologica, sanitaria e sociale.
DISEGNO DELLO STUDIO
Servizi impegnati
Lo studio coinvolgerà il Centro di Salute Mentale del’ex A.U.S.L1. BA 4 di Modugno e il
Ser.T. del’ex A.U.S.L. BA 4 di Modugno.
Il gruppo di sperimentatori sarà costituito da:
1) Medico (CSM-SER.T)
2) Psicologo (CSM-SER.T)
3) Assistente sociale (CSM-SER.T)
4) Infermiere (CSM-SER.T)
5) Educatore Professionale (CSM-SER.T)
Campione
Saranno eleggibili per lo studio i pazienti di entrambi i sessi che:
- soddisfino i criteri diagnostici del DSM IV TR per disturbo da uso di sostanza e un
altro disturbo di Asse I, con o senza comorbidità con un disturbo di personalità.
- che abbiano un valore uguale o superiore a 4 alla Clinical Global Impression
- che hanno una età compresa tra i 18 e i 65 anni
- che abbiano firmato il consenso informato alla partecipazione allo studio.
1
I servizi individuati per la sperimentazione delle buone prassi in materia di doppia diagnosi, appartenenti
alla AUSL BA/4, in seguito al REGOLAMENTO REGIONALE 30 marzo 2007, n. 9 "Disposizioni
regolamentari ed attuative per l'applicazione dell'Art. 5 (Modifica ambiti territoriali delle AUSL) del Titolo II
della Legge regionale 28 dicembre 2006, n. 39", sono confluiti nella ASL BA.
-6-
Rilevazione dei dati
La rilevazione dei dati sarà effettuata attraverso schede di raccolta comuni. Di ogni
paziente saranno valutate le condizioni sociodemografiche (età, sesso, stato civile,
occupazione, livello di istruzione, condizione abitativa), cliniche (diagnosi secondo il
DSM-IV-TR, numero di ospedalizzazioni precedenti, tipo di ricovero, durata di
degenza ecc) e psicopatologiche.
I centri partecipanti saranno istruiti riguardo la somministrazione delle interviste
cliniche, così da rendere generalizzabili le informazioni raccolte.
Strumenti Utilizzati:
- Addiction Severity Index (ASI)
- Clinical Global Impression (CGI)
- Scala per la Valutazione Globale del Funzionamento (VGF)
- Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)
- Scala di Valutazione del Funzionamento Sociale e Lavorativo (SVFSL)
- Minnesota Multiphasic Personalità Inventory (MMPI II)
Esami di laboratorio:
- screening tossicologico
ATTORI
AZIONI
Comitato Tecnico Scientifico
-
-
Elaborazione schede di raccolta
Istruzione
sulle
modalità
di
somministarzione delle interviste e
rating scale e di raccolta delle
informazioni
Analisi dei dati
Equipe integrata
-
-
Valutazione
delle
condizioni
sociodemografiche,
cliniche
e
psicopatologiche del paziente
Somministrazione
interviste
cliniche
Timeline
L’arruolamento dei pazienti avrà inizio a partire dal __________2007 e terminerà
nel___________2008
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PROTOCOLLO OPERATIVO
Linee guida
1. PRIMA FASE: ACCOGLIENZA E SCREENING
L’accesso di pazienti in doppia diagnosi potrà avvenire indifferentemente presso i due
servizi. La valutazione iniziale sarà svolta presso il servizio a cui si è rivolto il
paziente, e terrà presente non solo lo stato clinico e le implicazioni in comorbidità, ma
anche il funzionamento quotidiano adattivo, la qualità della vita, il grado di
soddisfazione personale, le risorse sia interne che esterne, il livello di supporto
sociale e la rete interpersonale di riferimento.
Un assessment ben condotto consentirà al clinico di avere una chiara visione delle
difficoltà e delle risorse del paziente e di come queste sono correlate ai problemi sia
psichiatrici, sia legati all’uso di sostanza, di avere una chiara panoramica di quello che
il servizio può offrire, di poter cominciare a formulare degli obiettivi semplici e
raggiungibili per poter intraprendere il processo di cambiamento. Sarà compito del
Comitato Tecnico Scientifico istruire il clinico nell’analisi della domanda, attraverso
l’utilizzo di una scheda di Primo Contatto.
Il Medico e lo Psicologo del centro potranno utilizzare in questa fase strumenti
diagnostici diversificati che consentiranno loro di evidenziare le problematiche
sull’uno o sull’altro versante.
Strumenti diagnostici:
- ASI
- BPRS
- CGI
- VGF
- SVFSL
- MMPI II
Esami di laboratorio:
- screening tossicologico
Dopo aver formulato la diagnosi, il Responsabile del CSM/SERT dovrà provvedere a
stabilire un contatto telefonico con il SERT/CSM per fissare l’appuntamento con gli
operatori facenti parte dell’equipe integrata. Verrà definita la sede dell’incontro,
verrà esplicitato il carattere di urgenza o meno (in caso di urgenza si risponderà nei
termini commisurati all’urgenza). Alla richiesta telefonica seguirà comunicazione
scritta via fax.
In questa fase ciascun componente del gruppo di sperimentatori avrà il supporto del
Comitato Tecnico Scientifico nei tempi e nei modi che verranno concordati
congiuntamente.
-8-
2.SECONDA FASE: PRESA IN CARICO
Durante l’incontro con l’equipe integrata verranno condivise le informazioni e le
riflessioni raccolte nella fase precedente.
L’’equipe integrata elaborerà un piano di intervento che potrà tener conto sia di altre
figure professionali dei servizi, sia di altre risorse (professionali e non) esterne.
Tale piano dovrà essere completato nei tempi necessari e dovrà contenere una chiara
definizione sia degli obiettivi generali sia di quelli specifici di base, nonché le
conseguenti azioni necessarie distribuite secondo le reciproche competenze.
All’interno dell’equipe doppia diagnosi ciascun operatore manterrà la responsabilità
sulle proprie competenze professionali, (es.: nell’ottica di un lavoro congiunto, la
disintossicazione e la somministrazione di farmaci Avversativi ed Anticraving verrà
condotta dal SER.T.,mentre il trattamento psicofarmacologico e\o psicoterapeutico
verrà condotto dal C.S.M).
Nel piano di intervento redatto in forma scritta, saranno specificati gli interventi
trattamentali che i rispettivi servizi implementeranno sul paziente, o quali
effettueranno in maniera condivisa.
Una volta redatto il piano di intervento, l’equipe integrata incontrerà il paziente ed
eventualmente la sua famiglia per la co-costruzione del progetto terapeutico
riabilitativo.
Tali progetti, quindi , saranno personalizzati circa i tempi, le modalità, i contenuti e la
fase in cui si trova l’utente. Ogni progetto dovrà contenere precisazioni ed impegni
riguardo i vari aspetti del trattamento (es.: controlli farmacologici, tossicologici,
affidamento e variazione del piano metadonico, trattamenti psicoterapici, verifiche
psicologiche, ecc.). Nel caso in cui viene formulato un inserimento in C.T., l’equipe
manterrà contatti con la stessa in una ottica di integrazione (lavoro in rete).
Ciascun operatore coinvolto comunicherà agli altri in modo tempestivo ogni variazione
al programma, evitando comunque, per quanto possibile, di portare variazioni non
precedentemente concordate.
3. TERZA FASE: VALUTAZIONE DEL CASO CLINICO
La valutazione dell’andamento dei singoli casi si effettuerà nelle riunioni, tenute
alternativamente presso i due Servizi, con la presenza delle equipe multidisciplinari
del C.S.M e del SER.T e degli operatori della CT dove eventualmente il paziente
risiede.
La valutazione del caso avverrà ad equipe integrata ogni 2 mesi dalla presa in carico.
Ogni 3 mesi dalla presa in carico l’equipe dovrà somministrare l’ASI e procedere alla
compilazione delle seguenti scale di valutazione: BPRS, CGI, VGF, SVFSL.
Entrambi i servizi verranno dotati di una cartella clinica appositamente costruita dove
poter annotare ogni tipo di valutazione ed intervento.
-9-
Nel caso in cui il soggetto interrompa il rapporto, l’equipe integrata deciderà per ogni
caso quali sono le modalità e gli operatori da attivare per ricoinvolgere il paziente nel
programma, incluse iniziative di diverso recupero al trattamento. Se il soggetto
nonostante le iniziative di cui sopra, non riprende il rapporto, allo scadere dei 3 mesi
dall’ultimo contatto, viene dimesso. Per dimissione si intende l’esclusione del paziente
dal protocollo di ricerca e la restituzione alla responsabilità clinica del Servizio
Territoriale ritenuto più competente. Tale evento dovrà essere riportato nella
cartella clinica del paziente.
IL PROCESSO VALUTATIVO
Dall’inizio del progetto, il Comitato Tecnico Scientifico incontrerà ogni due mesi
l’equipe integrata e gli operatori della CT dove eventualmente il paziente risiede per
monitore il lavoro svolto ed apportare opportune modifiche sia procedurali che
operative laddove se ne intraveda la necessità. In occasione di questi incontri il CTS
effettuerà il monitoraggio dell’andamento del progetto tramite degli strumenti
appositamente costruiti.
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ALLEGATO
Tabella Riassuntiva
STRUMENTI
Screening
V1
V2
V3
ASI
CGI
BPRS
VGF
SVFSL
MMPI II
ESAME
TOSSICOLOGICO
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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Valutazione
finale
X
X
X
X
X
X
X
Riferimenti bibliografici
American psychiatric Association DSM IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorder. APA Washington DC 2000.
Bateson G. , Verso un’ecologia della mente, Milano, Adelphi, 1987, p.477.
Bradizza C., Stasiewicz Paul R.,. Paas Nicole D “Relapse to alcohol and drug use
among individuals diagnosed with co-occurring mental health and substance use
disorders: A review” Clinical Psychology Review 26 (2006) 162– 178.
Carey Kate B, Lisa J. Roberts, Daniel R. Kivlahan, Michael P. Carey, Dan J. Neal.
“Problems assessment for substance using psychiatric patients: development and
initial psychometric evaluation” Drug and Alcohol Dependence 75 (2004) 67–77
Chianura P., A.Balzotti, L. Chianura, “Comorbidità psichiatrica ed Abuso di sostanze”,
Franco Angeli, 2005
Clerici M., Carta I., Cazzullo C.L., , “Substance abuse and psychopathology: a
diagnostic screening of Italian narcotics addicts”. Social. Psychiatry Psychiatr.
Epidemiol. 24, 219-223 ,1989.
Di Sciascio Guido, Nardini Marcello, “Comorbidità fra disturbi mentali e dipendenze
patologiche : il problema della cosiddetta
“Doppia Diagnosi”, DITE Edizioni
Scientifiche, 2005
Greenfield Shelly F., Audrey J. Brooks c, Susan M. Gordon d, Carla A. Green e,
Frankie Kropp f, R. Kathryn McHugha, Melissa Lincoln a, Denise Hien g, Gloria M.
Miele “Substance abuse treatment entry, retention, and outcome in women:A review
of the literature” Drug and Alcohol Dependence 86 (2007) 1–21
Haroun Nasra, Laura Dunn, Ansar Haroun, and Kristin S. Cadenhead “Risk and
Protection in Prodromal Schizophrenia: Ethical Implications for Clinical Practice and
Future Research” Schizophrenia Bulletin vol. 32 no. 1 pp. 166–178, 2006
Harris Katherine M , Ph.D.Mark J. Edlund, M.D., Ph.D “Use of Mental Health Care and
Substance Abuse Treatment Among Adults With Co-occurring Disorders” Psychiatric
Services August 2005 Vol. 954 56 No. 8
Havassy Barbara E. , Ph.D Jennifer Alvidrez, Ph.D. Karilyn K. Owen, M.A.
“Comparisons of Patients With Comorbid Psychiatric and Substance Use Disorders:
Implications for Treatment and Service Delivery” Am J Psychiatry 2004; 161:139–145
- 12 -
Landheim Anne Signe , Kjell Bakken “Impact of comorbid psychiatric disorders on the
outcome of substance abusers: a six year prospective follow-up in two Norwegian
counties” BMC Psychiatry 2006.
Manna V., Mescia G., 2001, “Depressione e dipendenze patologiche: comordibita’ ed
approcci tera-peutici integrati”. Psichiatria in Puglia – Bollettino della sezione
Regionale Pugliese della Società Italiana di Psichiatria, anno VII, n. 12.
Mangrum Laurel, Richard T. Spence, Molly Lopez, ”Integrated versus parallel
treatment of co-occurring psychiatric and substance use disorders” Journal of
Substance Abuse Treatment 30 (2006) 79– 84
Margolese Howard C., Juan Carlos Negrete, Raymond Tempier, Kathryn Gill “A 12-
month prospective follow-up study of patients with schizophrenia-spectrum disorders
and substance abuse: Changes in psychiatric symptoms and substance use”
Schizophrenia Research 83 (2006) 65– 75
Mosti A., M.Clerici, Tossicodipendenze e comorbidità, Milano, Franco Angeli, 2003.
Relazione annuale al parlamento sullo stato delle tossicodipendenze in Italia 2005
Ministero della Solidarietà Sociale
Osservatorio europeo delle droghe e delle tossicodipendenze “Relazione annuale 2004
“Italy” Report To The EMCDDA
Pani P.P., Carta M., Rudas N. “Eterogeneità psicopatologica nel tossicodipendente da
oppiacei”. Minerva Psichiatrica. 32, 3, 145-149,1991.
“Terza conferenza nazionale sui problemi connessi con la diffusione delle sostanze
stupefacenti e psicotrope” Presidenza del Consiglio dei Ministri – Dipartimento per gli
Affari Sociali
World Health Organization, 1992, The ICD-10 Mental and Behavioral Disorders:
Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines (Geneva, World Health Organization).
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ANNOTAZIONI
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