Le cure palliative in neuro-oncologia

La gestione della cefalea del
bambino con neoplasia
cerebrale in fase avanzata di
malattia
La gestione degli altri sintomi
del bambino con neoplasia
cerebrale in fase avanzata di
malattia
Tumori cerebrali in età pediatrica:
dalla clinica al trattamento
LE CURE PALLIATIVE IN
NEURO--ONCOLOGIA
NEURO
Stefano Lijoi
S.C. ONCOEMATOLOGIA E CENTRO TRAPIANTI
A.O. Ospedale Infantile Regina Margherita - S.Anna di Torino
Torino, 27/11/10
LE CURE PALLIATIVE IN
NEURO--ONCOLOGIA
NEURO
• La patologia neoplastica in età pediatrica rappresenta la
causa principale di morte non traumatica.
• Nel periodo 1.1. 2005- 15.10. 2010 i bambini deceduti
sono stati 176.
• Di questi, 37 sono deceduti per tumori cerebrale.
• 29 erano residenti in Piemonte, 6 provenivano da altre
regioni italiane e 2 da altre nazioni.
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SEDE DEL DECESSO
Pazienti con tumore cerebrale 2005-2010
11%
32%
Reparto di oncologia
pediatrica
Altro ospedale
Domicilio
35%
Non noto
22%
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NEURO--ONCOLOGIA
NEURO
PubMed. Parole chiave: “brain tumors” and “end of life”
Risultati: 12 articoli
Con “limite” 0-18 anni:
Risultato: 4 articoli
Da segnalare: “ End of life issues in brain tumor patients”
A. Pace et al; Journal of Neuroncology (2009) 91:39-43
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NEURO--ONCOLOGIA
NEURO
Incidenza dei sintomi durante l’ultimo mese di vita di pazienti
deceduti presso il proprio domicilio per tumore cerebrale.
-
Cefalea 36 %
Epilessia 30 %
Disfagia 85 %
Rantolo terminale 12 %
Alterazioni dello stato di coscienza 85 %
Agitazione e delirio 15 %
(Casista di 169 pazienti: M 82; F 87 Age 56 (15-93); GBM 135, Altri tumori
primitivi 4, Metastasi 30)
“End of life issues in brain tumor patients”
A. Pace et al; Journal of Neuroncology (2009) 91:39-43
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Cefalea:
- Da ipertensione endocranica (Edema vasogenico)
- Da infiltrazione/Metastasi leptomeningee (1-2 % dei
pazienti con tumori cerebrali primitivi)
- Da infiltrazione nervi cranici
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Edema cerebrale: Terapia decompressiva medica
Raccomanadata solo in:
- Pazienti con edema vasogenico e segni di ipertensione
endocranica, modificazioni di coscienza o improvvisi e
progressivi deficit focali (grado B raccomandazione)
Sconsigliata in:
- Assenza di segni di ipertensione endocranica, deficit
neurologici stabili, alterazione delle funzioni mentali
superiori, crisi epilettiche (grado B raccomandazione)
“Medical decompressive therapy for primary and metastatic intracranial tumors”
Rajiv Sarin and Vedang Murthy; Lancet Neurology 2003; 2:357-365
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Edema cerebrale: Terapia con Desametasone
Riparazione della barriera emetoencefalica (maggiore effetto
su edema vasogenico)
Effetti collaterali della terapia corticosteroidea:
Aumento del peso corporeo, sindrome cushingoide,
iperglicemia/diabete, tossicità gastrointestinale, miopatia,
aumentato rischio di infezioni opportunistiche (es. Polmoniti
da Pneumocystis), osteoporosi, sintomi psichiatrici,
insufficienza surrenalica.
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Edema cerebrale.
Esistono alternative alla terapia corticosteroidea per il controllo
dell’edema vasogenico?
E’ in studio una nuova molecola (Corticorelina acetato, CrA).
Si tratta di un neuropeptide sintetico analogo del
corticotropin-releasing factor. Il meccanismo d’azione
sembrerebbe essere indipendente dall’azione sull’asse
HPA ma correlato ad un’azione diretta sull’endotelio
vascolare.
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Edema cerebrale: Terapia con Mannitolo
- Usare soltanto in caso di sintomatologia neurologica severa
per rapidità d’azione.
- Dose standard: 0,75-1 g/kg (soluzione al 20 %) in infusione
rapida ev seguita da 0,25 - 0,5 g/Kg ogni 6 ore per 48 ore
- Sconsigliato l’uso prolungato per l’instaurarsi di un rapido
equilibrio del gradiente osmotico con conseguente perdita di
efficacia
- Importanti effetti collaterali:
• Squilibrio idroelettrolitico e alterazioni funzionalità renale
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Edema cerebrale: Terapia decompressiva medica
Protocollo raccomandato:
- 6 mg/die. (0,125 mg/kg) in due somm.di desamatasone:
Cefalea non severa e/o vomito
- 12 mg/die ( 0,25 mg /kg) in due somm di desametasone:
deficit focali progressivi con o senza cefalea non severa e/o
vomito
- 24 mg/die (0,5 mg/kg) in due somm. di desametasone +
Mannitolo: cefalea severa, vomito o alterazioni dello stato di
coscienza
“Medical decompressive therapy for primary and metastatic intracranial tumors”
Rajiv Sarin and Vedang Murthy; Lancet Neurology 2003; 2:357-365
SEGNI CLINICI O IMMAGINI DI
TUMORE CEREBRALE PRIMITIVO E
SECONDARIO
SINTOMI DI AUMENTO DELLA
PRESSIONE INTRACRANICA
NO
SI
DEFICIT
NEUROLOGICI
FOCALI
IN EVOLUZIONE
CONVULSIONI
STABILE O
ASSENTE
INIZIO DELLA TMD:
Desametasone, in base
alla gravità, 6mg, 12 mg
o 24 mg + Mannitolo
Chirurgia o radioterapia
cranica se indicate
NO TMD
LINEE GUIDA PER LA TERAPIA ANTALGICA
Intensità del dolore
3° dolore severo
Morfina, Ossicodone, Fentanyl, Metadone
+ farmaci 1° scalino + adiuvanti
2° dolore moderato
Codeina, Tramadolo
+ farmaci 1° scalino + adiuvanti
1° dolore lieve
Paracetamolo, FANS,
+ adiuvanti
Analgesici oppioidi forti
Sono semplici da somministrare e sono
efficaci nel controllo del dolore nella maggior
parte dei bambini.
Gli oppioidi forti non hanno limiti di dosaggio
superiore perché non hanno un “effetto tetto”
analgesico.
La dose giusta è quella che provvede ad un
soddisfacente controllo del dolore.
Titolazione
•
La titolazione di un oppioide è il primo
obiettivo terapeutico
•
•
•
aumentare le dosi in tempi brevi, sino ad un
adeguato controllo antalgico od alla comparsa di
effetti collaterali non tollerabili
Non è prevedibile, a priori, una “dose
massimale o corretta” utilizzabile per tutti i
pazienti
La risposta ottenibile per ogni paziente
non è valutabile sino al raggiungimento
della dose ottimale (efficacia/tossicità)
Analgesici oppioidi forti – la Morfina
La Morfina rappresenta il farmaco di prima scelta
per il dolore severo. Il metodo più semplice per
individualizzare la dose è prescrivere la morfina per
via orale, a pronta azione, ogni 4 ore con l’aggiunta
di dosi supplementari al bisogno in presenza di
riacutizzazione.
La dose al bisogno può essere pari a 1/6 della dose
complessiva delle 24 ore. Dopo 48-72 ore si calcola
la dose giornaliera complessiva e si prescrive una
nuova dose ad intervalli regolari di 4 ore.
Analgesici oppioidi forti – la Morfina
L’assunzione di una dose doppia di morfina al momento
dell’ultima somministrazione è un sistema semplice ed
efficace per evitare di essere svegliati dal dolore e/o per la
somministrazione della stessa.
Una volta ottenuto il controllo del dolore, si calcola la dose
giornaliera complessiva e la si somministra con la
formulazione orale a lento rilascio in 2 somministrazioni
giornaliere, ricordandosi di prescrivere una dose di morfina
pronta da somministrare al bisogno.
La gestione della cefalea del
bambino con neoplasia
cerebrale in fase avanzata di
malattia
La gestione degli altri sintomi
del bambino con neoplasia
cerebrale in fase avanzata di
malattia
Analgesici oppioidi
(pazienti naive) < 50 kg (°
(°)
(OS)
MORFINA
(EV)
0,15 – 0,3 mg/kg /dose
x 6 volte/die
OSSICODONE
FENTANYL
0,075- 0,15
mg/kg /dose
x 6 volte/die
0,05 – 0,1 mg/kg /dose
x 6 volte/die
0,01 – 0,03 mg/kg /h
in i.c.
0,5-2 mcg/kg /h
(°) Se < 10 kg riduzione di ¼ - ½
Cancer Pain Relief and Palliatie Care in Children, WHO, 1998.
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NEURO
Incidenza dei sintomi durante l’ultimo mese di vita di pazienti
deceduti presso il proprio domicilio per tumore cerebrale.
-
Cefalea 36 %
Epilessia 30 %
Disfagia 85 %
Rantolo terminale 12 %
Alterazioni dello stato di coscienza 85 %
Agitazione e delirio 15 %
(Casista di 169 pazienti: M 82; F 87 Age 56 (15-93); GBM 135, Altri tumori
primitivi 4, Metastasi 30)
“End of life issues in brain tumor patients”
A. Pace et al; Journal of Neuroncology (2009) 91:39-43
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Epilessia
• Non vi sono dati in letteratura riguardo la tipologia, la
frequenza e le cause delle crisi eplettiche nei pazienti alla
fine della vita per tumore cerebrale.
• Il controllo delle crisi risulta più difficoltoso nei pazienti con
tumore primitivo rispetto a quelli con lesioni metastatiche
“Management of seizures in brain tumor patients at the end of life”
Journal of Palliative Medicine, Vol. 3, Number 4, 2000
• Non vi sono evidenze statistiche del vantaggio rispetto al
placebo degli antiepilettici nella prevenzione delle crisi nei
pazienti con tumore cerebrale.
“Practice parameter: anticonvulsant prophylaxis in patients with newly diagnosed
brain tumor” Neurology, 2000, 54:1886-1893
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Terapia antiepilettica:
• “ Enzimo-induttori”: Fenobarbitale, Fenitoina
Carbamazepina,Primidone;
• Non “enzimo-induttori: Acido Valproico, Gabapentina,
Tiagabina, Lamotrigina,Topimarato, Levetiracetam
Zonisamide ,Clonazepam, Diazepam,Lorazepam,
Midazolam;
Da preferire l’utilizzo di molecole somministrabili anche per
via parenterale in previsione dell’impossibilità dell’utilizzo
della via orale (Es: Fenobarbital sodico, Fenitoina sodica,
Valproato sodico, Benzodiazepine).
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Disfagia
Il tempo che intercorre tra l’insorgenza della disfagia e
l’exitus ha una mediana di 21 giorni (range 8-60)°.
La comparsa di tale sintomo comporta:
• la scelta di intraprendere/non intraprendere (se non
precedentemente instaurata) o di proseguire/sospendere
(se precedentemente instaurata) la nutrizione artificiale pur
garantendo l’idratazione.
• La modifica della via di somministrazione dei farmaci
° “ End of life issues in brain tumor patients”A. Pace et al; Journal of Neuroncology
(2009) 91:39-43
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Alterazioni dello stato di coscienza:
La presenza di sintomi quali l’ inversione del ritmo
sonno/veglia e/o di agitazione comporta la decisione
dell’eventuale impiego l’impiego di farmaci sedativi
mentre la comparsa di letargia/coma comporta la scelta di
proseguire/sospendere (se precedentemente instaurata) od
intraprendere/non intraprendere (se non precedentemente
instaurata) la nutrizione artificiale pur continuando a
garantire l’idratazione.
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Respiro rumoroso/Rantolo terminale
Conseguenza del ristagno di secrezioni (paziente spesso privo
di coscienza) ; rappresenta un sintomo particolarmente
disturbante per i familiari.
Terapia:
Scopolapina Bromidrato:
TD: ¼ (2-3 a); ½ (3-9); 1 ( > 10) in regione retroauricolare ogni
72 h (Transcop)
EV/SC: 0,4 mg ogni 4 ore oppure 0,04 -0,06 mg/kg/die ( 40 - 60
mcg/kg/die) in ic di 24 ore (max 2,4 mg/24 h)
Scopolamina butilbromuro (ev/sc): < 6 a 5 mg/dose x 1-3v/die;
6-12 a 5-10 mg/dose x 1-3v/die, > 12 a 10-20 mg/dose x 1-4
v/die
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Sedazione palliativa in fase terminale
L’uso di farmaci sedativi per i controllo di sintomi gravi e
refrattari alle terapie specifiche negli ultimi giorni di vita
(Agitazione/delirio, cefalea grave)
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Sedazione palliativa in fase terminale
Midazolam : 0.05 -0,1 mg/Kg/dose (2, 5- 5 mg/dose se > 50 Kg)
ev/sc (dose bolo eventualmente ripetibile ogni 10 minuti);
successivamente da 0,05 a 0,3 mg/Kg/ora come
mantenimento.
+/Morfina 0,03-0,05 mg/kg/dose (1,5-2,5 mg/dose se > 50 Kg)
ev/sc (dose bolo eventualmente ripetibile ogni 10 minuti);
successivamente come mantenimento a partire da 0,05
mg/kg/ora
“La vera essenza della
conoscenza, una volta che
la si possiede, sta
nell’usarla”
Frase attribuita a Confucio
Grazie per l’attenzione!