Riepilogo dei benefici - Empire BlueCross BlueShield HealthPlus

Transcript

Riepilogo dei benefici
Piano Empire BlueCross BlueShield HealthPlus Fully Integrated
Duals Advantage (FIDA) (Medicare-Medicaid Plan)
2015
Servizi per i partecipanti: 1-855-817-5789 (TTY 711)
Dal lunedì al venerdì dalle ore 8:00 alle ore 20:00 ora locale
ENYDMKT-0022-15 08.15 IT
H8417_15_22325_I_I 11/26/14
Piano FIDA Empire:
Riepilogo dei benefici
H8417_15_20334_T I CMS Approved 03/12/2014
Questo è un riepilogo dei servizi sanitari coperti dal piano Fully
Integrated Duals Advantage (FIDA) Empire BlueCross BlueShield
HealthPlus (piano Medicare-Medicaid) per il 2015. Questo è solo un
riepilogo. Consulta il Manuale del partecipante per l'elenco completo dei
benefici.
Il piano FIDA Empire è un piano di assistenza gestito convenzionato sia con Medicare sia con il Dipartimento della salute dello Stato di New York (Medicaid) per fornire ai partecipanti i
benefici offerti da entrambi i programmi nel corso di tutta la dimostrazione Fully Integrated Duals Advantage (FIDA). È destinato alle persone con entrambi i piani Medicare e Medicaid e che soddisfano gli altri requisiti di idoneità per la dimostrazione FIDA.
Empire BlueCross BlueShield HealthPlus è il nome commerciale di HealthPlus, LLC, un
licenziatario indipendente della Blue Cross and Blue Shield Association.
Sei idoneo a usufruire del nostro piano se:  vivi nella nostra area di servizio;  hai diritto a Medicare parte A, sei iscritto a Medicare parte B e sei idoneo per Medicare
parte D;
 sei idoneo per Medicaid;  hai 21 anni o più al momento dell'iscrizione;
 hai bisogno di 120 giorni o più di supporto o servizi a lungo termine in comunità o in una struttura, sei clinicamente idoneo per una casa di cura e a ricevere servizi di
assistenza a lungo termine in una struttura o sei idoneo per la rinuncia a Nursing
Home Transition and Diversion (NHTD) 1915(c).
 In relazione alla sottoscrizione del piano FIDA Empire BlueCross BlueShield HealthPlus puoi
ottenere i servizi Medicare e Medicaid in un piano di assistenza gestito chiamato piano FIDA.
Un direttore sanitario del piano FIDA Empire ti aiuterà a gestire le tue esigenze di assistenza.
 Questa non è una lista completa. L'informazione sui benefici è un breve riepilogo, non una
descrizione completa. Per ulteriori informazioni contatta il piano o leggi il Manuale del
partecipante.
 Possono essere applicate limitazioni e restrizioni. Per ulteriori informazioni, chiama i Servizi
del partecipante del piano FIDA Empire o leggi il Manuale del partecipante del piano
FIDA Empire.
?
Se hai domande, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00 ora locale. La chiamata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
ENYDMKT-0022-15
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Piano FIDA Empire: Riepilogo dei benefici
 Benefici, elenco dei farmaci coperti e reti di fornitori e farmacie possono cambiare di volta in
volta nel corso dell'anno e il 1° gennaio di ogni anno.
 Puoi richiedere queste informazioni gratuitamente in altri formati, come Braille o stampa a
grandi caratteri. Chiama il numero 1-855-817-5789 (TTY 711) dal lunedì al venerdì, dalle
8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
 Puoi ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue. Chiama il numero
1-855-817-5789 (TTY 711) dal lunedì al venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita.
Usted puede obtener esta información gratuitamente en otros idiomas. Llame al
1-855-817-5789 (TTY 1-800-855-2884) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La
llamada es gratuita.
您可以免費獲得此資訊的其他語言版本。請致電 1-855-817-5789 (TTY 711) 當地時間週一至
週五上午 8 點至晚上 8 點。此為免付費電話。
Ou ka jwenn enfòmasyon sa gratis nan lòt lang. Rele 1-855-817-5789 (TTY 711) lendi rive vandredi depi 8 è a.m. pou 8 è p.m. nan lè lokal.
Apèl sa gratis.
È possibile ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue. Chiamare
1-855-817-5789 (TTY 711) dal lunedì al venerdì, dalle 8:00 alle 20:00 ora locale. La
chiamata è gratuita.
이 정보는 다른 언어로 무료로 얻을 수 있습니다. 현지 시간으로 월요일부터 금요일까지, 오전
8시에서 오후 8시 사이에1-855-817-5789 (TTY 711)번으로문의하십시오. 통화는
무료입니다.
Вы можете получить данную информацию бесплатно на любом языке. Звоните по
номеру 1-855-817-5789 (TTY 711) с понедельника по пятницу
с 8:00 до 20:00 по местному времени. Звонок бесплатный.
Lo Stato di New York ha creato un programma ombudsman per i partecipanti chiamato
Independent Consumer Network Advocacy (ICAN) per offrire gratuitamente ai partecipanti
assistenza riservata su tutti i servizi offerti dal piano FIDA Empire. ICAN è raggiungibile al
numero verde 1-844-614-8800 oppure online alla pagina icannys.org.
?
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00 ora locale. La chiamata è gratuita. Per
maggiori informazioni, visita www.empireblue.com/FIDA.
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La seguente tabella elenca le domande più frequenti.
Domande frequenti (FAQ)
Risposte
Cos'è il piano Fully Integrated Duals
Advantage (FIDA)?
Il piano Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) è
un'organizzazione composta da medici, ospedali, farmacie,
fornitori di servizi a lungo termine e da altri fornitori. Comprende
anche i direttori sanitari e i Team Interdisciplinari (IDT,
Interdisciplinary Teams) per aiutarti a pianificare e gestire tutti i
fornitori e servizi. Tutti lavorano insieme per offrirti le cure di cui
hai bisogno. Il piano FIDA Empire è un piano FIDA che fornisce i
benefici di Medicaid e Medicare per i partecipanti alla
dimostrazione FIDA.
Che cosa sono il direttore sanitario
FIDA Empire e il Team
Interdisciplinare (IDT)?
Il direttore sanitario del piano FIDA Empire è la persona di
riferimento che puoi contattare. Questa persona aiuta a gestire
tutti i fornitori e i servizi e fa in modo che tu ottenga ciò di cui hai
bisogno. Questa persona è parte del tuo Team Interdisciplinare
(IDT) che comprende anche:
?

Te stesso e la(e) persona(e) designata(e);

Il tuo Medico di base (PCP, Primary Care Provider) o la
persona designata dall'ufficio (o dallo studio) PCP che ha
esperienza clinica e conoscenza delle tue esigenze;

Il tuo Specialista in salute comportamentale (BH, Behavioral
Health), se ne hai uno, o la persona designata dall'ufficio (o
studio) BH che ha esperienza clinica e conoscenza delle tue
esigenze;

Gli assistenti domiciliari, o una persona con esperienza
clinica designata dall'agenzia per le cure domiciliari che sia a
conoscenza delle tue esigenze, se stai ricevendo assistenza
domiciliare e se approvi la partecipazione dell'assistente
domiciliare/della persona designata all'IDT;

Un rappresentante clinico della struttura di cura, se stai
ricevendo cure infermieristiche; e

Ulteriori persone, tra cui:
»
Altri fornitori richiesti da te o dal tuo designato, o
raccomandati dai membri IDT necessari per pianificare cure
adeguate e approvate da te o dal tuo designato; o
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Risposte
»
L'infermiera responsabile (RN, Registered Nurse) che ha
completato la tua valutazione, se approvata da te o dal tuo
designato.
Quali sono i servizi a lungo termine
e i supporti?
I servizi a lungo termine e i supporti sono di aiuto per le persone che
hanno bisogno di assistenza per svolgere le attività quotidiane, come
fare un bagno, vestirsi, cucinare e prendere le medicine. La maggior
parte di questi servizi sono forniti a domicilio o nella tua comunità,
ma potrebbero anche essere forniti in una struttura di assistenza o in
ospedale.
Posso gestire la mia assistenza o
assumere i miei assistenti?
Hai il diritto di scegliere di gestire la cura selezionando i
Consumer Directed Personal Assistance Services (CDPAS).
Attraverso i servizi CDPAS, è possibile assumere i tuoi assistenti
e prendere altre decisioni riguardo le modalità con le quali
ricevere i servizi.
Nel piano FIDA Empire otterrai gli
stessi benefici Medicare e Medicaid
che hai ora?
Otterrai le coperture di benefici Medicare e Medicaid direttamente
dal piano FIDA Empire. Lavorerai con un team di fornitori che ti
aiuterà a determinare quali servizi soddisferanno meglio le tue
esigenze. Ciò significa che alcuni dei servizi che ottieni ora
potrebbero cambiare. Otterrai quasi tutte le tue coperture di benefici
Medicare e Medicaid direttamente dal piano FIDA Empire, ma
otterrai quattro benefici nello stesso modo in cui hai fatto ora, al di
fuori del piano. Questi benefici includono: Hospice, servizi familiari
pianificati al di fuori della rete, programma del trattamento di
mantenimento con metadone e terapia osservata direttamente per la
tubercolosi.
Quando ti iscrivi al piano FIDA Empire, tu e il tuo Team
Interdisciplinare (IDT) lavorerete insieme per sviluppare un PersonCentered Service Plan (PCSP) per far fronte alle tue esigenze
relative a salute e assistenza. Quando ti iscrivi al piano FIDA Empire
per la prima volta, puoi continuare a farti visitare dai tuoi medici e
ottenere gli attuali servizi per 90 giorni o fino al completamento del
PCSP, a seconda di quale evento si verifichi per ultimo. Quando ti
unisci al nostro piano, se stai assumendo farmaci da prescrizione
Medicare parte D che il piano FIDA Empire normalmente non copre,
puoi ottenere una fornitura temporanea. Ti aiuteremo a ottenere un
altro farmaco o una copertura eccezionale del tuo farmaco dal piano
FIDA Empire, se necessario dal punto di vista medico.
?
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Risposte
Puoi rivolgerti agli stessi medici che
ti visitano ora?
Spesso questo è il caso. Se i tuoi fornitori (tra cui medici, terapisti
e farmacie) lavorano con il piano FIDA Empire e hanno un
contratto con noi, puoi andare avanti con loro. I fornitori che
hanno un accordo con noi sono «in rete». Devi utilizzare la rete di
fornitori del piano FIDA Empire.
Se hai bisogno di cure urgenti o di emergenza o di servizi di dialisi
al di fuori della zona, puoi utilizzare fornitori esterni al piano FIDA
Empire. I servizi fuori rete possono essere coperti anche nelle
seguenti situazioni.



Se hai bisogno di un servizio che non può essere fornito
all'interno della nostra rete (previa autorizzazione).
In caso di emergenze (senza previa autorizzazione).
Se hai bisogno di servizi di dialisi al di fuori della zona
(senza previa autorizzazione).
Per sapere se i tuoi medici fanno parte della rete del piano,
chiama i Servizi del partecipante o leggi l'elenco di fornitori e
farmacie del piano FIDA Empire.
Se il piano FIDA Empire nuovo per te, puoi continuare a farti
visitare dai tuoi attuali medici per 90 giorni o fino al
completamento del tuo Person-Centered Service Plan, a seconda
di quale evento si verifichi per ultimo. Se attualmente ricevi servizi
sanitari comportamentali, il tuo Team Interdisciplinare (IDT)
riesaminerà il tuo stato di salute per decidere se puoi continuare a
ricevere i servizi dall'attuale fornitore. Se decidono che puoi
continuare a ricevere i servizi dallo stesso fornitore, potrai andare
avanti in questo modo per i 24 mesi successivi all'iscrizione al
piano FIDA Empire.
Puoi restare nella stessa struttura di
cura in cui attualmente vivi?
Sì. Se al momento dell'iscrizione al piano FIDA Empire vivi in una
struttura di cura, puoi restarvi per tutta la durata dell'adesione a un
piano FIDA come il piano FIDA Empire.
Che cosa succede se hai bisogno di
un servizio che nessuno nella rete
del piano FIDA Empire può fornirti?
La maggior parte dei servizi saranno portati a compimento dai
nostri fornitori di rete. Se hai bisogno di un servizio che non può
essere fornito dalla nostra rete interna, il piano FIDA Empire
coprirà il costo di un fornitore fuori rete.
?
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Risposte
Dove è disponibile il piano FIDA
Empire?
L'area di servizio per questo piano comprende: Bronx, Kings, New
York, Queens e contee Richmond a New York. Devi vivere in una
di queste aree per poter aderire al piano.
Paghi un importo mensile (chiamato
anche premio) in relazione alla
sottoscrizione del piano FIDA
Empire?
Non paghi premi mensili al piano FIDA Empire per la tua
copertura. Inoltre non dovrai pagare alcuna quota né altri costi
quando ottieni assistenza dai fornitori in rete.
Cos'è una previa autorizzazione?
Previa autorizzazione significa che devi ottenere l'approvazione dal
piano FIDA Empire o dal Team Interdisciplinare (IDT) prima di
poter ottenere un servizio specifico, un presidio, o un farmaco o
prima di poter vedere un fornitore fuori rete. Il piano FIDA Empire
non può coprire il servizio, il presidio o il farmaco se non ottieni
l'approvazione dal piano FIDA Empire o dal tuo IDT. Un piccolo
numero di servizi richiede la previa autorizzazione di uno
specialista e non da parte del piano FIDA Empire o del tuo IDT. Fai
riferimento al capitolo 4 del Manuale del partecipante per ulteriori
informazioni. Il piano FIDA Empire può anche fornirti un elenco di
servizi o procedure che richiedono di ottenere la previa
autorizzazione da un altro fornitore rispetto al tuo IDT.
Alcuni servizi non richiedono alcuna previa autorizzazione, come
assistenze necessarie di emergenza o urgenza, servizi di dialisi
fuori zona, visite del fornitore di assistenza primaria e servizi
specialistici che riguardano la salute delle donne. Per l'elenco
completo dei servizi che non richiedono previa autorizzazione,
consulta il Capitolo 4 del Manuale del partecipante o chiama il
piano FIDA Empire.
Cos'è un invio a specialista?
In un invio a specialista, il Medico di base (PCP) ti autorizza a farti
visitare da qualcuno che non sia il tuo Medico di base. Gli invii a
specialista non sono necessari nel piano FIDA Empire e non
saranno richiesti. Tuttavia, bisogna seguire le regole di previa
autorizzazione.
Chi devi contattare se hai delle
domande o hai bisogno di aiuto?
Se hai delle domande di carattere generale o domande che
riguardano il nostro piano, i servizi, la fatturazione o le carte del
partecipante, contatta i Servizi del partecipante del piano FIDA
Empire:
?
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Risposte
CHIAMA
1-855-817-5789
La chiamata a questo numero è gratuita. Dal
lunedì al venerdì, dalle 8:00 alle 20:00 ora
locale.
I Servizi del partecipante mettono a disposizione
anche servizi di interpretariato di lingua per le
persone che non parlano inglese.
TTY
1-800-855-2880
Questo numero è rivolto alle persone che hanno
problemi di udito o di lingua. Devi disporre di
speciali apparecchiature telefoniche per effettuare
questa chiamata. La chiamata a questo numero è
gratuita. Dal lunedì al venerdì, dalle 8:00 alle
20:00 ora locale.
Se hai delle domande sulla tua salute, chiama la linea
Nurse Advice:
CHIAMA
1-855-817-5790
lunedì al venerdì, dalle 8:00 alle 20:00
ora locale.
TTY
Chi devi contattare se hai delle
domande o hai bisogno di aiuto?
(continua)
1-800-855-2880
speciali apparecchiature telefoniche per
effettuare questa chiamata. La chiamata a
questo numero è gratuita. Dal lunedì al venerdì,
dalle 8:00 alle 20:00 ora locale.
Se hai immediatamente bisogno dei servizi sanitari
comportamentali, chiama la linea Behavioral Health Crisis:
CHIAMA
1-855-817-5789
lunedì al venerdì, dalle 8:00 alle 20:00 ora
locale.
TTY
1-800-855-2880
?
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Risposte
speciali apparecchiature telefoniche per
effettuare questa chiamata. La chiamata a
questo numero è gratuita. Dal lunedì al venerdì,
dalle 8:00 alle 20:00 ora locale.
?
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La seguente tabella mostra una rapida panoramica dei servizi di cui potresti aver bisogno, i
costi e le regole riguardo ai benefici.
Problema o
necessità di
natura sanitaria
Servizi che
potrebbero esserti
necessari
Costi per
fornitori
in rete
Vuoi farti visitare
da un medico
Visite per il
trattamento di un
infortunio o una
malattia
$0
Senza previa autorizzazione. Tutti i servizi
sono rivisti e approvati dal Team
Interdisciplinare (IDT).
Visite per determinare
lo stato di salute,
come un esame
obiettivo.
$0
Senza previa autorizzazione.
Esame obiettivo annuale limitato a una volta
l'anno da parte dei fornitori partecipanti. Tutti i
servizi sono rivisti e approvati dal Team
Trasporto allo studio
medico
$0
Tipi di trasporto approvati includono taxi,
autobus/metropolitana, unità mobile e trasporto
medico.
Assistenza
specialistica
$0
Tutti i servizi sono rivisti e approvati dal Team
Cura per evitare di
ammalarsi, come il
vaccino
antinfluenzale
$0
Visita preventiva
«Benvenuto in
Medicare » (una
sola volta)
$0
Test di laboratorio,
come le analisi del
sangue
$0
Raggi o altri esami di
imaging come TAC
$0
Esami di screening,
come esami di
controllo per il cancro
$0
Hai bisogno di
esami medici
?
Limitazioni, eccezioni e informazioni sui
benefici (regole riguardo ai benefici)
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Problema o
necessità di
natura sanitaria
Servizi che
potrebbero esserti
necessari
Costi per
fornitori
in rete
Hai bisogno di
farmaci per il
trattamento della
tua malattia o
della tua
patologia
Farmaci generici
(senza marchio)
$0 per una
fornitura di
31 giorni
$0 per una
fornitura di
93 giorni
Farmaci di marca
$0 per una
fornitura di
31 giorni
$0 per una
fornitura di 93
giorni
Hai bisogno di
farmaci per il
trattamento della
tua malattia o
della tua
patologia
(continua)
Possono esserci delle limitazioni sui tipi di
farmaci coperti. Per maggiori informazioni
consulta la lista di farmaci coperti (Drug List)
dal piano FIDA Empire.
I partecipanti possono ottenere fino a tre mesi
di fornitura al dettaglio e/o per ordini inviati per
posta alle farmacie.
Possono esserci delle limitazioni sui tipi di
farmaci coperti. Per maggiori informazioni
I partecipanti possono ottenere fino a tre mesi
di fornitura al dettaglio e/o per ordini inviati per
posta alle farmacie.
Farmaci da banco
$0
Il piano FIDA Empire copre alcuni farmaci da
banco quando questi sono stati prescritti dal
tuo fornitore. Per maggiori informazioni
Farmaci da
prescrizione
Medicare parte B
$0
I farmaci riportati nella parte B includono quelli
somministrati dal medico nel suo studio, alcuni
farmaci per il trattamento del cancro a uso
orale e alcuni farmaci utilizzati con determinate
apparecchiature mediche. Per maggiori
informazioni su questi farmaci, leggi il Manuale
del partecipante.
Hai bisogno di
una terapia in
seguito un ictus
o un incidente
Terapia
occupazionale, fisica
o logopedica
$0
Hai bisogno di
cure di
emergenza
Pronto soccorso
$0
I servizi di pronto soccorso sono coperti sia
all'interno sia al di fuori della rete. Senza
previa autorizzazione.
Servizi di ambulanza
$0
?
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Problema o
necessità di
natura sanitaria
Hai bisogno di
assistenza
ospedaliera
Hai bisogno di
aiuto per
migliorare il tuo
stato di salute o
hai esigenze
specifiche di
natura sanitaria
Servizi che
potrebbero esserti
necessari
Costi per
fornitori
in rete
Assistenza urgente
$0
I servizi di assistenza urgente sono coperti sia
all'interno sia al di fuori della rete. Senza previa
autorizzazione.
Degenza ospedaliera
$0
Degenza ospedaliera per un numero illimitato
di giorni.
Tutti i servizi sono esaminati e approvati dal
Team Interdisciplinare (IDT), in collaborazione
con i processi di gestione standard di utilizzo.
Assistenza medica o
chirurgica
$0
Tutti i servizi sono esaminati e approvati dal
Team Interdisciplinare (IDT), in collaborazione
con i processi di gestione standard di utilizzo.
Servizi di
riabilitazione
$0
Apparecchiature
mediche per
l'assistenza
domiciliare
$0
Interdisciplinare (IDT). I servizi aggiuntivi
includono:

Modifiche ambientali

Dispositivi adattivi

Tecnologia di assistenza
Il piano potrebbe prevedere rivenditori o
produttori preferiti per alcuni presidi DME
(attrezzature mediche durevoli). Sono incluse
protesi e forniture coperte da Medicaid.
Hai bisogno di
cure oculistiche
?
Assistenza
infermieristica
specializzata
$0
Visite oculistiche
$0
Coperto per un esame oculistico di routine ogni
due anni.
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Problema o
necessità di
natura sanitaria
Servizi che
potrebbero esserti
necessari
Costi per
fornitori
in rete
Occhiali o lenti a
contatto
$0
Hai bisogno di
cure dentistiche
Controlli odontoiatrici
Odontoiatria generale
$0
Hai bisogno di
servizi
acustici/per
l'udito
Screening dell'udito
$0
La copertura include esami ordinari dell'udito
illimitati e montaggio/valutazione di apparecchi
acustici. Senza previa autorizzazione. Tutti i
servizi sono rivisti e approvati dal Team
Apparecchi acustici
$0
La copertura è illimitata per tutti i tipi di
apparecchi acustici.
Senza previa autorizzazione. I servizi sono
autorizzati da un audiologo.
?
Lenti a contatto, lenti per occhiali e montature
per occhiali sono forniti una volta ogni due
anni.
I servizi devono essere autorizzati da un
optometrista o un oftalmologo o secondo
quanto specificato dall'IDT. Le cure oculistiche
presso cliniche che prestano servizi ai sensi
dell'Articolo 28, forniscono servizi optometrici e
sono affiliate al College of Optometry
dell'Università dello Stato di New York per
ottenere la copertura di tali servizi senza previa
autorizzazione.
Esami orali, profilassi (pulizia) e radiografie
dentistiche sono coperti una volta ogni sei
mesi.
I benefici includono diagnosi illimitate,
ricostruzione, endodonzia, parodontologia,
estrazioni, protesi, altri interventi di chirurgia
orale/maxillofacciale e altri servizi straordinari
presso cliniche che prestano servizi ai sensi
dell'Articolo 28 gestite da centri accademici
dentali.
I servizi richiedono l'autorizzazione da parte di un
dentista per le prestazioni odontoiatriche
preventive.
Per i benefici di odontoiatria generale non è
richiesta la previa autorizzazione.
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Problema o
necessità di
natura sanitaria
Servizi che
potrebbero esserti
necessari
Costi per
fornitori
in rete
Hai una
patologia
cronica, come il
diabete o
malattie
cardiache
Servizi per aiutarti a
gestire la malattia
$0
Servizi e forniture
per il diabete
$0
I servizi e le forniture per il diabete sono limitati
a produttori specifici. Senza previa
autorizzazione. Tutti i servizi sono rivisti e
approvati dal Team Interdisciplinare (IDT).
Hai una
patologia di
salute mentale
Servizi di salute
mentale o
comportamentale
$0
Hai un problema
da abuso di
sostanze
Servizi per l'abuso di
sostanze
$0
Hai bisogno di
servizi di salute
mentale a lungo
termine
Trattamenti
ospedalieri per le
persone che hanno
bisogno di assistenza
psichica.
$0
Degenza ospedaliera per un numero illimitato
di giorni. Senza previa autorizzazione. Tutti i
servizi sono esaminati e approvati dal Team
Interdisciplinare (IDT), in collaborazione con
i processi di gestione standard di utilizzo.
Hai bisogno di
attrezzature
mediche durevoli
(DME)
Sedie a rotelle
$0
(attrezzature mediche durevoli).
Bastoni
$0
Stampelle
$0
?
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Problema o
necessità di
natura sanitaria
Hai bisogno di
aiuto per vivere
in casa
?
Servizi che
potrebbero esserti
necessari
Costi per
fornitori
in rete
Deambulatori
$0
Ossigeno
$0
Pasti a domicilio
$0
Massimo 3 pasti al giorno per 52 settimane.
Servizi per la casa,
come pulizia o
servizio domestico
$0
Modifiche a casa tua,
come rampe e
accesso per disabili
$0
Servizi di assistenza
alla persona
(Potresti avere la
possibilità di utilizzare
il tuo assistente. Per
ulteriori informazioni
chiama i Servizi del
partecipante).
$0
Formazione per
aiutarti a ottenere un
lavoro retribuito o
meno
$0
Servizi di assistenza
sanitaria domiciliare
$0
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Problema o
necessità di
natura sanitaria
Hai bisogno di
un posto in cui
vivere con
persone
disponibili ad
aiutarti
Il tuo assistente
ha bisogno di un
po’ di tempo
libero
?
Servizi che
potrebbero esserti
necessari
Costi per
fornitori
in rete
Servizi per aiutarti a
vivere da solo
$0
Servizi diurni per
adulti o altri servizi
di supporto
$0
Include assistenza sanitaria diurna per adulti e
assistenza sanitaria per adulti affetti da AIDS.
Assistenza a domicilio
o altri servizi di
alloggio
$0
Assistenza
infermieristica
$0
Alleggerimento del
carico assistenziale
$0
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Altri servizi coperti dal piano FIDA Empire.
Questa non è una lista completa. Chiama i Servizi del partecipante o leggi il Manuale del partecipante
per conoscere gli altri servizi coperti.
Altri servizi coperti dal piano FIDA Empire
Costi per i fornitori in rete
Smettere di fumare
$0
Consulenza per smettere di fumare per le donne incinte
$0
Punti nascita autonomi
$0
Servizi di assistenza alla persona autogestiti
$0
Servizi infermieristici privati
$0
Gestione di assistenza (assistenza a lungo termine)
$0
Consulenza di benessere e nutrizionale
$0
[ACT e ALP]
$0
Consulenza integrazione nella comunità e Servizi transitori per
la comunità
$0
[CR con licenza DT, CDT, SAP, OTS, OMSW e OMH]
$0
Gestione delle terapie mediche
$0
Altri servizi di supporto che IDT determina necessari
$0
Tutti i servizi di prevenzione Medicare
$0
Linea diretta infermieristica
$0
Telemonitoraggio
$0
Tecnologia basata su Web/telefono
$0
Cure palliative
$0
Agopuntura
$0 fino a 6 visite
Programma Silver Sneakers Fitness
$0
?
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Servizi non coperti dal piano FIDA Empire.
Questa non è una lista completa. Chiama i Servizi del partecipante per informazioni sugli altri
servizi esclusi.
Servizi non coperti dal piano FIDA Empire
Servizi considerati non medicalmente necessari secondo gli standard di Medicare e Medicaid, a meno
che questi servizi siano elencati dal nostro piano come servizi coperti.
Trattamenti sperimentali medici e chirurgici, presidi e farmaci, a meno che non siano coperti da
Medicare o approvati da uno studio di ricerca clinica Medicare o dal piano FIDA Empire. Per ulteriori
informazioni sugli studi di ricerca clinica consulta le pagine <page numbers>. Il trattamento
sperimentale e i presidi generalmente non sono accettati dalla comunità medica.
Il trattamento chirurgico per l'obesità morbosa, tranne quando è necessario dal punto di vista medico e
Medicare paga per questo trattamento.
Una stanza privata in un ospedale, tranne quando essa è necessaria dal punto di vista medico.
Gli oggetti personali nella tua camera dell'ospedale o di una struttura infermieristica, come ad esempio
un telefono o un televisore.
Tariffe applicate dai tuoi parenti prossimi o dai membri del tuo nucleo familiare.
Servizi o procedure di miglioramento elettivo o volontario (tra cui perdita di peso, crescita dei capelli,
prestazioni sessuali, prestazioni atletiche, scopi estetici, prestazioni mentali e anti-invecchiamento),
tranne quando sono necessari dal punto di vista medico.
Chirurgia estetica o altri trattamenti cosmetici, a meno che non siano necessari per un infortunio
accidentale o per migliorare una parte del corpo deformata. Tuttavia, il piano FIDA Empire pagherà per
l'intervento di mastoplastica in seguito a una mastectomia e per il trattamento dell'altro seno in modo da
eguagliarlo.
Trattamenti chiropratici, diversi da manipolazione manuale della colonna vertebrale compatibili con le
linee guida di copertura Medicare.
Dispositivi di supporto per i piedi, a eccezione di scarpe ortopediche o terapeutiche per le persone
affette dalla malattie del piede diabetico.
Cheratotomia radiale, chirurgia LASIK, terapia visiva e altri ausili per ipovedenti.
Procedure di inversione di un intervento di sterilizzazione, operazioni di cambio di sesso e forniture di
contraccettivi non soggetti a prescrizione.
Servizi di medicina naturopatica (l'uso di trattamenti naturali o alternativi).
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I tuoi diritti come partecipante al piano
Come partecipante al piano FIDA Empire, godi di alcuni diritti: Puoi esercitare questi
diritti senza essere punito. Puoi inoltre far uso di questi diritti senza perdere i servizi previsti dal
piano FIDA Empire. Ti comunicheremo i tuoi diritti almeno una volta l'anno. Per ulteriori informazioni
riguardo questi diritti leggi il Manuale del partecipante. Questo non è un elenco completo di tutti i
tuoi diritti. I tuoi diritti comprendono, ma non sono limitati a:
 Hai diritto a rispetto, equità e dignità. Ciò comprende:
o Il diritto di ottenere la copertura dei servizi senza distinzioni per quanto riguarda razza, etnia,
nazionalità, religione, sesso, età, disabilità mentale o fisica, orientamento sessuale,
informazione genetica, capacità finanziaria o di parlare inglese.
o Il diritto di richiedere informazioni in altri formati (ad esempio, CD - ROM audio, stampa a
grandi caratteri, cassette, Braille)
o Il diritto di essere libero da ogni forma di vincolo o di isolamento
o Il diritto di non ricevere alcun addebito da parte dei fornitori di rete
o Il diritto di avere risposte complete e cortesi alle tue domande e preoccupazioni
o Il diritto di applicare liberamente i tuoi diritti senza alcun effetto negativo sulle modalità
con le quali verrai trattato dal tuo fornitore o dal piano FIDA Empire
 Hai il diritto di ottenere informazioni riguardo la tua assistenza sanitaria. Questo include
informazioni sul trattamento e le tue opzioni di trattamento. Queste informazioni dovrebbero
essere disponibili in un formato per te comprensibile. Questi diritti comprendono ottenere
informazioni su:
o Descrizione dei servizi che copriamo
o Modalità per ottenere servizi
o Costo per i tuoi servizi
o Nomi di fornitori e direttori sanitari
 Hai il diritto di prendere decisioni riguardo alla tua assistenza, incluso il rifiuto del
trattamento. Ciò include il diritto di:
o Scegliere un Medico di base (PCP) e cambiarlo in qualsiasi momento
o Partecipare alle riunioni del Team Interdisciplinare riguardo alla tua assistenza
o Ottenere rapidamente i servizi e i farmaci che fanno parte della copertura
o Conoscere tutte le opzioni di trattamento, non importa quanto costano o se sono coperti
o Rifiutare un trattamento, anche se il medico ti consiglia il contrario
o Smettere di assumere le medicine
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o Chiedere un secondo parere Il piano FIDA Empire coprirà il costo della visita per ottenere un secondo parere
o Creare e applicare una dichiarazione anticipata di trattamento, come un testamento
biologico o una delega per l'assistenza sanitaria.
 Hai il diritto all'accesso tempestivo alle cure che non hanno alcuna limitazione in termini
fisici o di comunicazione. Ciò include il diritto a:
o Ottenere assistenza medica tempestiva
o Ottenere assistenza da parte di un operatore sanitario all'interno del suo studio e non. Ciò
significa accesso libero e senza barriere per le persone con disabilità, in conformità con la
legge Americans with Disabilities Act
o Avere a disposizione interpreti per aiutarti nella comunicazione con i medici e con il
piano sanitario
 Hai il diritto di richiedere un intervento di emergenza e assistenza urgente quando ne hai
bisogno. Ciò significa che:
o In caso di emergenza hai il diritto di ottenere i servizi di emergenza senza previa approvazione
o Hai il diritto di farti visitare da un fornitore di assistenza fuori rete in caso di urgenza
o emergenza.
 Hai diritto alla riservatezza e alla privacy. Ciò comprende:
o Il diritto di chiedere e ottenere una copia della cartella clinica in modo che tu possa capire e
chiedere la modifica o la correzione dei tuoi dati
o Il diritto di ricevere le informazioni sanitarie personali in privato
o Il diritto di dirigere la tua cura o assumere i tuoi assistenti attraverso i servizi ConsumerDirected Personal Assistance Services
 Hai il diritto di presentare reclami riguardo all'assistenza e ai servizi coperti. Ciò include il
diritto a:
o Presentare un reclamo o una lamentela contro di noi o i nostri fornitori
o
Motivare dettagliatamente i servizi negati
Per ulteriori informazioni sui tuoi diritti, puoi leggere il Manuale del partecipante del piano FIDA
Empire. Se hai domande, puoi anche chiamare i Servizi del partecipante del piano
FIDA Empire al numero 1-855-817-5789 (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00 ora locale.
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Se hai un reclamo o pensi che dovremmo venire a conoscenza di qualcosa che ti è stato
negato
Se hai un reclamo o pensi che il piano FIDA Empire dovrebbe venire a conoscenza di qualcosa che
ti è stato negato, chiama il piano FIDA Empire al numero 1-855-817-5789
(TTY 711). Puoi presentare ricorso alla nostra decisione.
Per le domande sulle lamentele (reclami) e sui ricorsi, puoi leggere il Capitolo 9 del Manuale del
partecipante del piano FIDA Empire. Puoi anche chiamare i Servizi del partecipante del piano FIDA
Empire al numero 1-855-817-5789 (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle
8:00 alle 20:00 ora locale.
Inoltre, New York Medicaid ha un servizio indipendente ombudsman per i partecipanti, che potrà
fornirti gratuitamente assistenza riservata su ogni servizio offerto dal piano FIDA Empire, compresi
eventuali problemi relativi all'ottenimento di un'assistenza di qualità. L'ombudsman per i partecipanti
può essere contattato al numero 1-844-614-8800 oppure online sul sito www.icannys.org.
Per presentare un ricorso o una lamentela:
Invia un'e-mail a: MMP Appeals and Grievances
P.O. Box 61116
Virginia Beach, VA 23466 Fax:
1-855-856-1724
Chiama:
1-855-817-5789 (TTY 711)
Se sospetti una truffa
La maggior parte dei professionisti e delle organizzatori che forniscono i servizi di assistenza
sanitaria sono onesti. Una piccola parte potrebbe purtroppo non esserlo.
Se pensi che un medico, l'ospedale o un'altra farmacia stia facendo qualcosa di sbagliato, non esitare
a contattarci.
 Chiama i Servizi del partecipante del piano FIDA Empire. I numeri di telefono sono sulla copertina di questo riepilogo.
 Oppure, chiama Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Gli utenti TTY
dovrebbero chiamare il numero 1-877-486-2048. Puoi chiamare questi numeri gratuitamente, 24
ore al giorno, 7 giorni a settimana.
 Il piano FIDA Empire segnala tutti i casi di frode al New York State Department of Health
(NYSDOH) e al New York Office of the Medicaid Inspector General (NY OMIG). Possiamo inoltre
effettuare una segnalazione alla New York Medicaid Fraud Control Unit (NY MFCU) statale e
all'amministrazione delle risorse umane cittadina. Partecipiamo anche a riunioni trimestrali con NY
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OMIG, che a volte comprendono l'ufficio di indagini del Procuratore generale di New York.
Quando segnaliamo casi di frode, lavoriamo direttamente con i seguenti membri dello staff della
città o dello stato.
NYSDOH:
Guy D. Boretti
New York State Department of Health
Ufficio Health Insurance Programs
Bureau Managed Care Certification and Surveillance
Corning Tower, ESP Room 1223
Albany, NY 12237
NY OMIG:
William Gilbert
800 North Pearl Street
Albany, NY 12204
Telefono: 518-473-3782
[email protected]
NY MFCU:
Ufficio del procuratore generale
Medicaid Fraud Control Unit
Sandy Bizzaro
120 Broadway, 13th Floor
New York, NY 10271
212-417-5250
[email protected]
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Domande? È possibile contattarci gratuitamente
al numero 1-855-817-5789 (TTY 711) dal
lunedì al venerdì, dalle ore 8:00 alle ore
20:00 ora locale. Oppure, visitare il sito
www.empireblue.com/FIDA.
Il piano Empire BlueCross BlueShield HealthPlus Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) è un piano sanitario
gestito convenzionato sia con Medicare sia con il Dipartimento della Salute dello Stato di New York (Medicaid)
per fornire ai partecipanti i benefici offerti da entrambi i programmi tramite la Fully Integrated Duals Advantage
(FIDA) Demonstration.
Empire BlueCross BlueShield HealthPlus è il nome commerciale di HealthPlus, LLC, un licenziatario indipendente
di Blue Cross and Blue Shield Association.
L'elenco non è esaustivo. Le informazioni sui benefici rappresentano un breve riepilogo, non una loro descrizione
completa. Per ulteriori informazioni, contattare il piano o leggere il Manuale del partecipante.
Possono essere applicate limitazioni e restrizioni. Per ulteriori informazioni, contattare i Servizi per i partecipanti
al piano Empire FIDA o leggere il Manuale del partecipante del piano Empire FIDA.
Benefici, elenco dei farmaci coperti, reti di farmacie e fornitori e/o quote a carico dell'assistito possono variare
di volta in volta nel corso dell'anno e il 1° gennaio di ogni anno.
Per informazioni sul piano Empire FIDA, contattare il piano Empire FIDA o New York Medicaid Choice. Per iscriversi
o conoscere altre opzioni di assistenza sanitaria, chiamare New York Medicaid Choice al numero 1-855-600-FIDA
(TTY 1-888-329-1541) dalle ore 8:30 alle ore 20:00, dal lunedì al venerdì, e dalle ore 10:00 alle ore 18:00 il sabato,
oppure visitare il sito nymedicaidchoice.com.
Lo Stato di New York ha creato un programma ombudsman per i partecipanti chiamato Independent Consumer
Advocacy Network (ICAN) per offrire gratuitamente ai partecipanti assistenza riservata su tutti i servizi offerti dal piano
Empire FIDA. ICAN è contattabile gratuitamente al numero 1-844-614-8800 oppure online all'indirizzo icannys.org.
È possibile richiedere questo Riepilogo dei benefici gratuitamente in altri formati, come Braille o stampa a grandi
caratteri. Chiamare il numero 1-855-817-5789 (TTY 711) dalle ore 8:00 alle ore 20:00, dal lunedì al venerdì.
H8417_15_22325_I_I 11/26/14

Riepilogo dei benefici - Empire BlueCross BlueShield HealthPlus

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