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Riconoscimento e valutazione delle
emorragie subaracnoidee non-traumatiche
da rottura di aneurismi cerebrali
AARON A. COHEN-GADOL, BRADLEY N. BOHNSTEDT Indiana University School of Medicine, USA
Nei pazienti con emorragie subaracnoidee non traumatiche, solitamente attribuibili alla rottura di un
aneurisma cerebrale, la tempestività nella diagnosi e nel trattamento assume un’importanza critica nell’assicurare un outcome favorevole. L’ictus cerebrale da emorragie subaracnoidee esita spesso nel decesso del paziente o nello sviluppo di disabilità. Nel corso degli ultimi anni i tassi di errate diagnosi e di
ritardi nell’inizio del trattamento di queste patologie sono migliorati, ma tali eventi sono purtroppo ancora frequenti. La diagnosi è più semplice nei pazienti che presentano sintomi gravi, perdita di coscienza,
o una cefalea “a rombo di tuono”, spesso associata a vomito. La diagnosi è invece più elusiva nei pazienti che si presentano in buone condizioni generali; sono tuttavia questi ultimi i pazienti con le migliori
possibilità di un outcome favorevole in presenza di una diagnosi corretta. Il medico deve porre attenzione
alle cefalee premonitrici, che sono spesso gravi, ed alle cefalee che il paziente riferisce essere diverse da
cefalee precedenti. Altri sintomi possono comprendere nausea, vomito, alterazioni della coscienza, rigidità nucale, dolore orbitale, deficit neurologici focali, disfasia, vertigini, capogiri. I principali fattori di
rischio per le emorragie subaracnoidee comprendono fumo di sigaretta, ipertensione, forte consumo di
alcool, storia familiare o personale positiva per aneurismi cerebrali o per ictus emorragici. Il primo passo
nella valutazione diagnostica prevede l’esecuzione di una tomografia computerizzata cerebrale senza
mezzo di contrasto. Se la tomografia computerizzata è negativa, o fornisce risultati dubbi, il paziente va
sottoposto ad una puntura lombare. I successivi esami di imaging possono comprendere l’angiografia con
tomografia computerizzata, l’angiografia con cateterismo, l’angiografia con risonanza magnetica. (Am
Fam Physician. 2013; 88 (7): 451-456. Copyright© 2013 American Academy of Family Physicians).
L’
emorragia subaracnoidea non traumatica,
solitamente attribuibile alla rottura di un
aneurisma cerebrale, esita spesso nel decesso
del paziente o nello sviluppo di disabilità. I tassi di
mortalità a livello di popolazione possono raggiungere
il 45%.1 La tempestività nella diagnosi e nel trattamento rivestono un’importanza critica per il raggiungimento di un outcome favorevole; le errate diagnosi ed i casi di trattamento ritardato sono tuttavia purtroppo ancora frequenti. Per tale motivo,
quando un paziente si presenta ad un medico riferendo una grave cefalea insorta improvvisamente –
il sintomo cardinale dell’emorragia subaracnoidea
– oppure una cefalea meno grave ma associata ad altri sintomi di allarme, il primo obiettivo deve essere quello di determinare se la cefalea è attribuibile ad un’emorragia subaracnoidea da rottura di un
aneurisma cerebrale o di altre malformazioni vascolari.
Nei casi in cui il paziente appare in buone condizioni cliniche (cioè risulta vigile, interattivo, e presenta non più di un deficit dei nervi cranici) il medico di base ha le migliori probabilità di assicurare al paziente una diagnosi corretta ed un tratta-
mento tempestivo. Ipotizzando che un medico di
base abbia 2.000 assistiti, tale medico avrà probabilmente a che fare con un paziente con emorragia
subaracnoidea ogni 7-8 anni.2 In presenza di un ragionevole sospetto di emorragia subaracnoidea il
paziente va immediatamente trasferito ad un centro ospedaliero specializzato, al quale acceda un elevato numero di pazienti e dotato di chirurghi esperti;
è stata in effetti dimostrata un’associazione tra tali
fattori ed il raggiungimento di outcome più favorevoli.1,3,4
Fattori di rischio
I più importanti fattori di rischio per le emorragie
subaracnoidee non traumatiche sono il fumo di sigaretta e l’ipertensione.5 Altri fattori di rischio comprendono un forte consumo di alcool, una storia personale o familiare di aneurismi, ictus emorragici,
malattie cerebrovascolari.1,6 I pazienti con malattia
da rene policistico autosomica dominante presentano un rischio elevato di aneurismi intracranici, e
andrebbero sottoposti ad esami di screening per la
prevenzione delle emorragie subaracnoidee.7 Un’as19 - dicembre 2014 - Minuti
Depositato presso AIFA in data 22/10/2013
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07
Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenze
evidenza
bibliografiche
In presenza di un ragionevole sospetto di emorragia subaracnoidea il paziente va urgenC
1,3,4
temente inviato ad un centro specializzato con elevato numero di pazienti e dotato di
chirurghi esperti; tali centri risultano in effetti associati agli outcome migliori
Il medico deve informare i pazienti del fatto che i più importanti fattori di rischio delle
C
1,6
emorragie subaracnoidee (fumo di sigaretta, ipertensione, forte consumo di alcool) sono
modificabili
I pazienti che riferiscono la più grave cefalea della loro vita, oppure cefalee meno gravi
C
26
ma con sintomi di accompagnamento, devono essere sottoposti a una TC cerebrale senza
mezzo di contrasto
Nei casi in cui si sospetta una emorragia cerebrale, ma la TC cerebrale risulta negativa o
C
1,28
dubbia, il paziente va sottoposto a una puntura lombare
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di
qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi
clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
sociazione con tali emorragie è stata descritta anche
per la sindrome di Ehlers-Danlos di tipo IV e per
l’assunzione di cocaina.7
Le emorragie subaracnoidee possono comparire a
qualsiasi età, con una tendenza ad interessare pazienti di età più giovane rispetto a quanto descritto
per altri tipi di ictus. Il picco di incidenza riguarda
infatti soggetti di età compresa tra 40 e 60 anni, con
un’età media di circa 53 anni. Nel 70% dei casi le
emorragie riguardano donne, e negli Stati Uniti i
soggetti di razza nera presentano un rischio più elevato rispetto ai caucasici.1
Le emorragie subaracnoidee non sempre avvengono
durante sforzi fisici. In effetti, anche se uno sforzo
moderato o intenso può costituire un fattore scatenante l’emorragia, secondo uno studio più della
metà dei casi di emorragia subaracnoidea si manifesta mentre il paziente compie attività non stressanti, e nel 13% dei casi durante il sonno.8
Presentazione clinica
Cefalea “a rombo di tuono”
La diagnosi di emorragia subaracnoidea è più
semplice nei pazienti che si presentano con sintomi
gravi, perdita di coscienza, o cefalea “a rombo di
tuono”, spesso associata a vomito (Tabella 19-11).
Questo tipo particolare di cefalea ha un’insorgenza improvvisa, aumenta progressivamente di
gravità nell’arco di alcuni minuti, e può durare ore,
giorni o settimane.9 La Tabella 2 riporta alcuni quesiti che il medico deve porre nella valutazione di un
caso di sospetta emorragia subaracnoidea da rottura
di un aneurisma cerebrale (il sottotipo più frequente
di emorragia subaracnoidea non-traumatica). Secondo un gruppo di ricercatori una stima conservativa della prevalenza di emorragie subaracnoidee,
tra i pazienti che si presentano ad un reparto di emergenza lamentando l’insorgenza improvvisa di una
grave cefalea, sarebbe pari al 15 %; alcuni pazienti
descrivono i sintomi come “la peggiore cefalea della
propria vita”.12 Una diagnosi di emorragia subaracnoidea è stata posta nel 25% dei pazienti con
grave cefalea ad insorgenza improvvisa ed un deficit neurologico, e nel 12% dei pazienti che come
unico sintomo lamentavano una grave cefalea acuta.13
Pazienti in buone condizioni generali
Nei pazienti in buone condizioni generali la diagnosi di emorragia subaracnoidea è più elusiva. Questi pazienti sono vigili, in grado di interagire, e possono presentare solo un deficit a livello di un nervo
cranico. Una diagnosi corretta al momento della
presentazione clinica è in grado di salvare la vita
di questi pazienti, che hanno maggiori probabilità di recupero,1,9 ma che sono anche esposti ad
un rischio maggiore di errori diagnostici. Due studi
hanno in effetti descritto, in pazienti affetti da emorragia subaracnoidea ma in buone condizioni generali, errori diagnostici in un paziente ogni 20.10,14
Tra pazienti in buone condizioni generali che avevano ricevuto una diagnosi corretta in occasione del
primo contatto con un medico, il 91% ha ottenuto
un outcome giudicato complessivamente buono o ec21 - dicembre 2014 - Minuti
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cellente; tale percentuale va confrontata con il 53%
riscontrabile invece tra i pazienti che non avevano
ricevuto una diagnosi corretta al primo contatto.15
Tra pazienti con errori diagnostici, il 48% ha presentato un deterioramento clinico o nuove emorragie prima di ricevere un trattamento definitivo; tali
eventi hanno riguardato invece solo il 2% dei pazienti che avevano ricevuto una diagnosi corretta in
occasione del primo contatto.15 Tra pazienti che inizialmente non presentavano alcun deficit neurologico, oppure deficit limitati, gli errori diagnostici
sono risultati associati ad un aumento di quasi 4
volte dei tassi di mortalità ad un anno, ad un recupero funzionale minore e ad una peggiore qualità
di vita.10
Cefalee “sentinella” o di avvertimento
Il medico deve stare in allerta in modo da riconoscere le “cefalee di avvertimento”, di tipo specifico,
che possono essere particolarmente gravi, anche se
più lievi rispetto alle classiche cefalee a rombo di
tuono. Il paziente riferisce in genere la natura diversa di tali cefalee rispetto alle cefalee “tradizionali”. Le cefalee di avvertimento presentano spesso
un’insorgenza rapida, e possono precedere la rottura
di un aneurisma. Una percentuale compresa tra il
20% ed il 64% dei pazienti con emorragia subaracnoidea riferisce una o più cefalee di avvertimento,
che possono essere causate da un’emorragia iniziale
che si manifesta prima della vera e propria emorragia subaracnoidea. Le cefalee di avvertimento possono infatti manifestarsi alcuni giorni o alcune settimane prima di una franca emorragia subaracnoidea, e la sintomatologia che ne deriva può essere alleviata da farmaci analgesici.11 Ci si potrebbe attendere che un paziente che presenta una cefalea
di avvertimento abbia maggiori probabilità di ricevere una diagnosi tempestiva; alcuni studi hanno
in realtà dimostrato esattamente il contrario.10,11
Altri sintomi
La cefalea si può associare ad altri sintomi come nausea e vomito, capogiri, perdita di coscienza, deficit motori transitori1,11 (Tabella 19,11). Nausea e vomito rappresentano i sintomi di accompagnamento
più frequenti, e riguardano all’incirca il 75 % dei
pazienti con emorragia subaracnoidea.16,17 Più della
metà dei pazienti presenta invece sintomi come perdita di coscienza (spesso solo momentanea) e alterazioni del livello di coscienza.9,18
Altri sintomi che possono accompagnare un’emorragia subaracnoidea comprendono dolore e rigidità
nucale, dolore orbitale, alterazioni visive, paralisi
dei nervi cranici, ptosi, alterazioni motorie o sensi-
Tabella 1.
Segni e sintomi clinici delle emorragie
subaracnoidee
Segni al momento della presentazione clinica
Il paziente riferisce “la peggiore cefalea della propria
vita”*, una cefalea “a rombo di tuono”, o qualsiasi tipo
di cefalea diversa da cefalee precedenti
Meningismo
Recenti cefalee atipiche di avvertimento (spesso gravi,
diverse da cefalee precedenti, di durata pari fino
ad alcuni giorni; spesso si manifestano giorni
o settimane prima dell’evento vero e proprio)
Altri possibili sintomi frequentemente presenti
in associazione ai segni sopra descritti
Dolore lombare
Disfasia
Deficit neurologici focali (es. paralisi del terzo nervo
cranico)
Vertigini e capogiri
Nausea e vomito
Dolore cervicale
Dolore oculare
Convulsioni
Sincopi, modificazioni del livello di coscienza,
o alterazioni dello stato mentale, comunque brevi,
spesso seguite da un graduale miglioramento
Instabilità della deambulazione
Alterazioni visive
Riduzione di forza muscolare
NOTA: I segni di presentazione sono elencati in ordine decrescente di frequenza.
*
= Indicatore più comune di emorragia subaracnoidea.
Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 9-11
tive, disfasia, voci (rumori), capogiri, dolore lombare, convulsioni.9,15-17 Uno studio di valutazione
di 3 diversi approcci clinico-decisionali alla diagnosi
di emorragia subaracnoidea ha identificato alcune
caratteristiche di presentazione del paziente che dovrebbero indurre il medico a richiedere ulteriori
esami diagnostici: età superiore o uguale a 40 anni;
arrivo al reparto di terapia di urgenza in ambulanza;
ipertensione (pressione arteriosa sistolica pari o superiore a 160 mmHg, pressione arteriosa diastolica
pari o superiore a 100 mmHg); perdita di coscienza
confermata; dolore o rigidità nucale; comparsa dei
sintomi durante sforzo.19
Un altro studio ha messo a confronto due gruppi di
pazienti con comparsa improvvisa di una grave cefalea; un gruppo di pazienti era affetto da un’emorragia subaracnoidea, mentre l’altro non lo era. I sintomi più frequentemente associati all’emorragia
23 - dicembre 2014 - Minuti
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Tabella 2.
Domande da porre a un paziente con cefalea e in cui si sospetta un’emorragia subaracnoidea
Domanda
Commenti
Quanto grave è la cefalea? L’insorgenza è stata L’obiettivo è di determinare se il paziente sta presentando una
improvvisa o graduale? Avete presentato una cefalea “a rombo di tuono”, o se la cefalea è diversa da cefalee
cefalea simile in passato? Se sì, quando?
precedenti
Avete mai ricevuto una diagnosi di aneurisma Aneurismi non trattati presentano un rischio significativo di
cerebrale o di emorragia subaracnoidea?
nuove emorragie; i pazienti con un precedente aneurisma sono
esposti a un rischio elevato di nuovi aneurismi o di aneurismi
addizionali
Vostri familiari hanno presentato aneurismi o I pazienti con un parente di primo grado colpito da un’emorraemorragie subaracnoidee?
gia subaracnoidea presentano un aumento di 3 volte, rispetto
alla popolazione generale, del rischio di sviluppare anch’essi la
patologia
Siete fumatori, assumete eccessive quantità di Il fumo e una forte assunzione di alcool rappresentano fattori di
alcool, oppure sostanze illegali? Se assumete rischio frequentemente associati a emorragie subaracnoidee; ansostanze illegali, quando l’avete fatto l’ultima che la recente assunzione di sostanze simpaticomimetiche (es.
volta?
metamfetamina, cocaina) risulta associata alla patologia
Avete ricevuto una diagnosi di ipertensione?
L’ipertensione è un fattore di rischio per le emorragie subaracnoidee
sono risultati nausea, rigidità nucale, alterazioni
della coscienza, localizzazione occipitale della cefalea. Una perdita di coscienza incompleta o completa
è stata descritta nel 34% dei pazienti con emorragia subaracnoidea e nel 13% dei pazienti indenni
da emorragia subaracnoidea. La differenza più marcata è stata descritta per la rigidità nucale: 61% e
10%, rispettivamente, nei due gruppi.17 All’esame
obiettivo possono essere riscontrate, anche se raramente, emorragie retiniche; in pazienti non coscienti
tali emorragie possono essere l’unico segno di presenza di un’emorragia subaracnoidea.9
Tabella 3.
Frequenti motivi di mancata diagnosi
di emorragie subaracnoidee
Mancata esecuzione di una TC cerebrale in occasione
del primo contatto con il paziente
Mancata esecuzione di una puntura lombare
Errata interpretazione dei risultati degli esami
diagnostici
Errata interpretazione dei risultati della TC cerebrale
(es. a causa di un’anemia, o per l’esecuzione
dell’esame troppo in ritardo rispetto all’insorgenza
della cefalea)
Mancato riconoscimento, da parte del paziente, della
gravità dei sintomi, e della necessità di ricercare
immediatamente un’assistenza medica
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 9, 10, 20
e 21
Motivi alla base delle mancate diagnosi
Prima del 1985 le errate diagnosi riguardavano una
percentuale pari fino al 64% dei casi di emorragia
subaracnoidea; secondo dati recenti le mancate diagnosi in occasione del primo contatto con un medico riguarderebbero attualmente solo circa il 12%
dei casi.1,10 La maggior parte delle errate diagnosi
avviene in reparti ospedalieri di emergenza (43%
dei casi), mentre il 32% dei casi riguarda invece pazienti visti a livello ambulatoriale.10 Alcuni frequenti motivi di errate diagnosi sono elencati in Tabella 3.9,10,20,21
Il motivo più comune di errore diagnostico riguarda
la mancata esecuzione di una tomografia computerizzata (TC).10 In uno studio, 7 pazienti su 8 con
emorragia subaracnoidea che avevano ricevuto
una diagnosi errata di meningite virale non erano
stati sottoposti a TC o a puntura lombare.15 Tre cause
correggibili di errate diagnosi comprendono il mancato riconoscimento dell’insieme dei sintomi del
paziente, la mancata comprensione dei limiti
della TC, la mancata esecuzione di una puntura lombare.9
Secondo alcune stime il 15% delle mancate diagnosi
sarebbe attribuibile ad errori nella lettura della TC,
oppure al tempo eccessivo intercorso tra l’emorragia subaracnoidea e l’esecuzione della TC.22 Alcuni
decenni fa i tassi di sensibilità diagnostica della TC
erano pari a 85% a 5 giorni dall’evento ed a 50 %
ad una settimana dall’evento;20 tali tassi sono oggi
sensibilmente migliorati.23 Un’altra possibile va25 - dicembre 2014 - Minuti
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Iter per pazienti con sospetta emorragia subaracnoidea non traumatica
Sospetto di emorragia
subaracnoidea non traumatica
TC cerebrale senza mezzo
di contrasto
Positiva
Negativa
Angiografia con TC
Puntura lombare
(o angiografia con TC)
Positiva
Negativa
Positiva
Negativa
Esclusa emorragia
subaracnoidea
Angiografia
con cateterismo
Xantocromia
Emorragia subaracnoidea
presente
Angiografia con TC e consulto
di un neurochirurgo
Negativa
Angiografia
con cateterismo
Positiva
Negativa
Ripetere l’angiografia con
cateterismo dopo 7 giorni
Positiva
Stratificazione del rischio
per un trattamento
endovascolare o
chirurgico aperto
Esclusa emorragia
subaracnoidea da rottura
di aneurisma
Stratificazione del rischio
per un trattamento endovascolare
o chirurgico aperto
TC = tomografia computerizzata
Figura 1. Algoritmo per la valutazione di pazienti in cui si sospetta un’emorragia subaracnoidea non traumatica. Se la
diagnosi di emorragia subaracnoidea viene confermata, il paziente va sottoposto ad una angiografia con TC, e va preso in
considerazione l’invio ad un centro specialistico nella cura dell’ictus che vede un elevato numero di pazienti. I pazienti con
risultato negativo alla TC cerebrale, ma nei quali persiste il dubbio di emorragia subaracnoidea, vanno sottoposti a
puntura lombare, alla ricerca di una xantocromia. I pazienti con xantocromia vanno sottoposti ad ulteriori valutazioni; in
assenza di xantocromia la diagnosi di emorragia subaracnoidea può essere esclusa. Nei casi in cui la TC cerebrale risulta
positiva, i pazienti vanno sottoposti ad una angiografia con TC e, se necessario, ad una angiografia con cateterismo.
riabile di confondimento riguarda la densità del sangue del paziente. In effetti, se i livelli di emoglobina sono inferiori a 10 g/100 mL (100 g/L), l’emorragia subaracnoidea può essere isodensa e pertanto
non identificabile alla TC.20
Imaging diagnostico
Quando si sospetta un’emorragia subaracnoidea,
il primo passo della valutazione diagnostica prevede
l’esecuzione di una TC cerebrale senza mezzo di contrasto (Figura 1). Le moderne TC, ormai giunte alla
quinta generazione, presentano una sensibilità pari
26 - dicembre 2014 - Minuti
o superiore al 98% nell’individuare le emorragie subaracnoidee (Figura 2), in particolare quando le immagini vengono esaminate, da un neurochirurgo
o da un neuroradiologo, in fase precoce (cioè tra la
prima e la quinta giornata) dopo l’insorgenza del
quadro clinico.24-27 Uno studio ha descritto una sensibilità del 100% quando l’esame viene condotto
entro 6 ore dall’emorragia.27
Nei casi in cui si sospetta una emorragia subaracnoidea, ma la TC cerebrale risulta negativa o dubbia, gli standard clinici più prudenti consigliano
l’esecuzione di una puntura lombare.1,22,28 Una xantocromia (colorazione giallastra del liquido cere-
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Figura 3. Aneurisma dell’arteria cerebrale media (indicato
dalla freccia), evidenziato mediante un angiogramma
tridimensionale ricostruito, ottenuto mediante angiografia
con tomografia computerizzata.
Figura 2. Tomografia computerizzata cerebrale senza mezzo
di contrasto, che evidenzia un’emorragia subaracnoidea
(indicata dalla freccia)
brospinale, attribuibile alla degradazione dei prodotti nel sangue) riscontrata entro 12 ore dalla comparsa di una grave cefalea rappresenta il reperto più
sensibile, ottenibile con la puntura lombare, per
la diagnosi di emorragia subaracnoidea.12 Malgrado
i miglioramenti tecnologici della TC, avvenuti tra
il 1998 ed il 2008, una xantocromia del liquido cerebrospinale è stata descritta nel 12% dei pazienti
con sospetto di emorragia subaracnoidea e risultato
negativo alla TC cerebrale.22 Nella diagnosi di emorragia subaracnoidea la sensibilità della puntura lombare è del 93%, la specificità del 95% ed il valore
predittivo negativo del 99%. Il valore predittivo
positivo per un aneurisma è del 72 % mentre in pazienti che riferiscono la peggiore cefalea della propria vita con risultati normali alla TC cerebrale il
valore predittivo negativo è del 99%.22
Grazie ai miglioramenti nella qualità delle immagini, l’accuratezza diagnostica ottenibile associando
la TC cerebrale senza mezzo di contrasto all’angiografia con TC ha in realtà messo in dubbio la necessità di eseguire la puntura lombare (Figura 3).
Quando i risultati di entrambi gli esami di imaging
sono negativi, le probabilità di esclusione di un’emorragia subaracnoidea sono del 99%.29 Ciò nonostante,
la puntura lombare viene tuttora considerata l’esame
standard da eseguire nei casi di TC senza mezzo di
contrasto negativa.1 Per aneurismi di dimensioni
pari o superiori a 4 mm l’angiografia con TC possiede una specificità del 100% ed una sensibilità
compresa tra il 96% ed il 99,7%.25 Dopo aver posto diagnosi di emorragia subaracnoidea, mediante
TC cerebrale senza mezzo di contrasto o mediante
puntura lombare, occorre comunque procedere con
esami di imaging dei vasi cerebrali. In considerazione
dell’elevata sensibilità, della diffusione dell’esame
e dei rapidi tempi di acquisizione, il paziente va sottoposto ad una angiografia con TC, per essere poi
indirizzato ad un neurochirurgo.1,3,4
Anche se l’angiografia con TC viene frequentemente
condotta per lo screening delle emorragie subaracnoidee, l’esame standard per la ricerca di aneurismi
dei vasi cerebrali è l’angiografia con cateterismo.30
Tale esame è indicato anche nei casi di emorragia
subaracnoidea non-traumatica e risultato negativo
all’angiografia con TC.31 Una percentuale compresa
tra il 20% ed il 25% delle angiografie con cateterismo condotte nella valutazione di emorragie subaracnoidee spontanee non è in grado di individuare
l’origine dell’emorragia.1 Se l’angiografia con cateterismo viene ripetuta a 7 giorni di distanza l’individuazione dell’aneurisma avviene nell’1-2 % dei
casi.1
Un’altra modalità di imaging, utilizzabile in casi di
cefalea ad insorgenza acuta, è fornita dalla risonanza
27 - dicembre 2014 - Minuti
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magnetica. Le sequenze FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) hanno dimostrato di possedere, nei
primi 5 giorni successivi ad una emorragia subaracnoidea, una sensibilità del 100%; le sequenze
gradient echo T2 possiedono anch’esse, tra la sesta e
la trentesima giornata, una sensibilità del 100%.32
Per la valutazione dei vasi cerebrali una possibilità
alternativa è offerta dalla angiografia con risonanza
magnetica. Mentre la sensibilità di questo esame
nell’individuare aneurismi di dimensioni pari o superiori a 5 mm è compresa tra 85% e 100%, per gli
aneurismi di dimensioni inferiori a 5 mm la sensibilità è solo del 56%.30,33-37 La sensibilità più bassa,
rispetto all’angiografia con TC, la scarsa disponibilità ed i lunghi tempi di acquisizione rendono discutibile l’utilizzazione dell’angiografia con risonanza magnetica allo scopo di confermare un’emorragia subaracnoidea acuta. Nei pazienti con emorragia subaracnoidea acuta non-traumatica, l’esecuzione dell’angiografia con risonanza magnetica va
limitata ai pazienti in condizioni stabili che non
possono ricevere mezzi di contrasto iodati.
Fonti dei dati: Sono state condotte ricerche Ovid
Medline utilizzando diverse combinazioni delle parole chiave subarachnoid hemorrage; cerebral aneurysm;
intracranial aneurysm; aneurism, ruptured, diagnosis;
outcome; imaging. La ricerca ha riguardato meta-analisi e studi osservazionali retrospettivi e prospettivi.
Gli articoli rilevanti sono stati ricercati anche mediante PubMed, il database Cochrane, Essential Evidence Plus. L’analisi ha riguardato anche le bibliografie degli articoli rilevanti. Sono state analizzate
anche le linee-guida nazionali per le emorragie subaracnoidee e l’ictus sul sito web National Quality
Measures Clearinghouse. Date di esecuzione delle
ricerche: luglio e agosto 2011, marzo 2012.
Gli autori
I Dr. Aaron A. Cohen-Gadol e Bradley N. Bohnstedt
sono, rispettivamente, Associate Professor e Resident
presso il Dipartimento di Neurochirurgia della Indiana University School of Medicine, di Indianapolis, Indiana (Stati Uniti).
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