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E
Mod. Comunale
(Modello 1195 Versione 001­2015)
CODICE PRATICA
*CODICE FISCALE*­GGMMAAAA­HH:MM
L
Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione ____________________________ Identificativo SUAP: ____
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA' PER ATTIVITA' DI TATUAGGI E/O PIERCING IN UN'ATTIVITA' DI ESTETISTA
(Ai sensi e del Decreto Regionale 22/05/2003 n.46 e dell'art. 19 L. 7/08/1990 n. 241 e s.m.i.)
Cognome
Data di nascita
Nome
Sesso
I
Dati del titolare
Codice fiscale
Cittadinanza
­
Provincia
Residenza
Comune
Provincia
Stato
M
Luogo di nascita
Indirizzo
Stato
Civico
Telefono
Cellulare
PEC (Domicilio elettronico)
Scala
Piano
Interno
I
CAP
Fax
Email
Comunitario
Non comunitario
Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n.
S
Cittadino
Non comunitario e residente all'estero
Rilasciato da
Data di rilascio
Motivo del soggiorno
Valido fino al
Estremi raccomandata
Rinnovato il
Dati della ditta o società (eventuale)
In qualita di
­
Partita iva
Sede legale
Comune
Provincia
Codice fiscale
CAP
Stato
Civico
Scala
Piano
Interno
A
Indirizzo
C
Denominazione o ragione sociale
Cellulare
Posta Elettronica Certificata (PEC)
Fax
Email
Iscrizione al R.I.
In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA
N. di iscrizione al R.I.
Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura
CCIAA di
Data
F
Telefono
Iscrizione al R.E.A.
Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura
CCIAA di
Data
E
In attesa di iscrizione al R.E.A.
N. di iscrizione al R.E.A.
Estremi dell'atto
Procedimento
Protocollo num.
L
titolare di
Data
SCIA ­ Segnalazione certificata inizio attività
DIA ­ Denuncia inizio attività
I
Presa d'atto
Autorizzazione
contestualmente alla presentazione della scia per nuova apertura di un esercizio di estetista
M
SEGNALA
nuova apertura relativa ad un'attività di tatuaggi e/o piercing in attività di estetista
Localizzazione dell'esercizio
I
immobile sito in
Comune
CAP
Num. civico
Scala
Piano
Interno
S
Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.)
censito al catasto
Fabbricati
Sezione
Foglio
Mappale
Terreni
Sezione
Foglio
Mappale
Subalterno
Attività a carattere
Stagionale Data inizio
Data fine
C
Permanente
dalla data di presentazione della presente segnalazione
dalla data del successiva alla data di presentazione della presente segnalazione
A
Decorrenza
attività svolta in centro commerciale
F
Denominazione
E
Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell'art. 76 del D.P.R.
28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non
veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base
della dichiarazione non veritiera ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
di impegnarsi ad adottare, entro l'attivazione dell'esercizio, tutte le misure necessarie al fine di rispettare le norme, le
prescrizioni e le autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica e igienico­sanitaria, nonché le norme in materia di
sicurezza e prevenzione incendi
L
di impegnarsi a comunicare tempestivamente, e comunque entro i termini richiesti dalla normativa vigente e dai
regolamenti comunali, ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato nella
presente
I
Titolo di disponibilità del locale/area soggetta a segnalazione
Proprietà Affitto Altro Cognome
Nome
Denominazione sociale
Codice fiscale
M
che i locali ove avrà sede l'attività sono di proprietà di
Partita iva
I
Rispetto della normativa sulla privacy
di aver letto e sottoscritto la sezione Informativa privacy
S
Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni
QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE
in particolare in conformità a quanto richiesto nel D.P.G.R. 22/05/2006 n.46, che
C
che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs. 159 del 06/09/2011
(codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione
antimafia, a norma degli artt. 1 e 2 della L. 13/08/2010 n. 136 e s.m.i.)
i locali, le apparecchiature ed il materiale d'uso sono mantenuti in idonee condizioni igieniche
prima di ogni trattamento, l'utente viene informato sui rischi relativi al trattamento steso, facendo quindi
controfirmare e datare per presa visione il relativo consenso informato; la documentazione di tale consenso viene
conservata per almeno cinque anni
A
prima di ogni trattamento, viene compilata una scheda individuale relativa ad ogni utente
è a conoscenza che il piercing su parti anatomiche la cui funzionalità potrebbe essere compromessa (es. lingua,
genitali, mammelle) anche in relazione al possibile utilizzo di strumenti chirurgici, può essere effettuato soltanto da
personale medico, in strutture sanitarie, in attesa che vengano istituiti corsi di qualificazione professionale regionali
appositamente previsti, nei quali sia valutata l'abilità tecnica e la conoscenza dei rischi sanitari
tutta la documentazione di cui ai paragrafi precedenti è conservata nel locale dove viene svolta l'attività e, su
richiesta, è messa a disposizione dell'Organo di vigilanza
F
l'applicazione di tatuaggio e piercing viene esercitata nei confronti di minorenni solo previo consenso di chi esercita
la patria potestà
relativamente alla comunicazione di inizio attività alla ASL
di presentare contestualmente comunicazione di inizio attività alla ASL competente
E
di avere presentato comunicazione di inizio attività alla ASL Estremi
In caso di richiesta dal Regolamento Comunale ­ Attestazioni
L
ELENCO ALLEGATI
Allegato
Relazione contenente gli elementi di inquadramento dell'iniziativa (accompagnata da eventuali tavole grafiche)
I
Altri allegati
Allegato
0748 ­ Dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art. 85 ­ commi 2, 2­bis, 2­ter, 2­quater ­ D.Lgs.
06/09/2011 n. 159
M
0070 ­ Procura speciale / Delega
Attestazione pagamento diritti suap
Importo €
Quietanza n°
Titolo di disponibilità dei locali (atto di proprietà dei locali o contratto di locazione o dichiarazione di disponibilità dei
locali ad altro titolo)
I
Data pagamento
S
Comunicazione inizio attività fatta alla ASL
Attestazione pagamento Diritti di Registrazione Asl (nei casi e per l'importo previsti dalla relativa modulistica)
Altri allegati
INFORMATIVA SULLA PRIVACY
Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
C
(art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196)
Finalità del trattamento
I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene
resa.
Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione
A
Modalità
I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. 7/08/1990 n. 241, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71
del D.P.R. 28/12/2000 n. 445.
Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi
dell’art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.
Titolare SUAP/SUE di:
F
Diritti