MODULO D`ISCRIZIONE inviare all`indirizzo e

Organizzazione:
con il Patrocinio
ASD Le Ancelle
via Mazzini 10
53034 Colle di Val d’Elsa
e-mail: [email protected]
www.asdleancelle.it
MODULO D’ISCRIZIONE inviare all’indirizzo e-mail: [email protected]
o consegnare al punto vendita Decathlon Colle di Val d’Elsa
Corsa Pe’ l’Arringo - 8 km
FitWalking - 4 km
MiniRun
Pre-iscrizione entro 08/06/2016
10/06/2016 (dalle h.19.00 fino a 10 min. dalla partenza)
Quota iscrizione € 5
Quota iscrizione € 7
Pre-iscrizione entro 08/06/2016
10/06/2016 (dalle h.19.00 fino a 10 min. dalla partenza)
Quota iscrizione € 3
Quota iscrizione € 5
Pre-iscrizione entro 08/06/2016
10/06/2016 (dalle h.19.00 fino a 10 min. dalla partenza)
Quota iscrizione € 3
Quota iscrizione € 5
M
F
Indirizzo
Categoria
spazio riservato all’organizzazione
Allego al presente modulo copia della tessera assicurativa per l’anno 2016 e copia del certificato
medico-sportivo. Dichiaro di conoscere e di accettare il regolamento della Corsa Pe’ l‘Arringo e
sollevo l’organizzazione da ogni responsabilità e danni da me causati o a me derivati da altri.
Luogo e Data
Firma
Ai sensi del testo unico in materia di privacy D. Lgs. 196/2003 s’informa che i dati personali raccolti saranno utilizzati soltanto per formare
l’elenco partecipanti, la classifica, l’archivio storico, i servizi dichiarati nel volantino, comunicazioni successive. La compilazione della
scheda firmata da parte del concorrente autorizza gli organizzatori all’utilizzo delle immagini fisse e in movimento di ciascun concorrente
prese in occasione della gara.
DIRITTO DI IMMAGINE: Con la sottoscrizione della scheda d’iscrizione alla Corsa Pe’ l‘Arringo, il partecipante, autorizza espressamente
l’organizzazione all’uso gratuito di immagini, fisse e/o in movimento, ritraenti la propria immagine. Quest’ultima deve intendersi prestata a
tempo indeterminato e senza limiti territoriali, per l’impiego in pubblicazioni cartacee e video, ivi inclusi, a merito titolo esemplificativo e
non limitativo, materiali promozionali e/o pubblicitari realizzati su ogni genere di supporto. L’organizzazione potrà inoltre, cedere a terzi,
propri partners istituzionali e commerciali, i diritti di utilizzo previsti nel presente accordo.