Modulo di adesione al progetto per un web sicuro.docx

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Modulo di adesione per le scuole secondarie di primo grado al progetto “Per un web sicuro”
Nome dell’Istituto…………………………………………………………………………………………………………………………..……
Via………………………………………………………………………….…….…………N…..………………….Città…………………..…….
Prov. ………………………………. Cap ………………………. Tel. ………………………………….. Fax ……………………………….
E-mail……………….…………………….. Apertura il sabato:
SI
NO
Orario scolastico di apertura e chiusura………………………………………………………………………………………………
Docente di riferimento………………………………………………………….……………………………………………………………
Cell…………..…………………….…….E- mail……...…..………………….…………………………………………………………………
Disponibilità alla formazione on line:
SI
NO
Il numero totale degli alunni dell’Istituto che partecipa al progetto è di ……………………..………alunni,
suddivisi in ………………………….… classi (PER PARTECIPARE AL PROGETTO IL MOIGE RICHIEDE LA
PARTECIPAZIONE DI ALMENO 250 ALUNNI).
Qualora le attività si svolgessero anche in più plessi scolastici si raccomanda di inserire gli indirizzi dei
plessi, telefono, contatto mail della scuola e di specificare il numero dei minori coinvolti per singolo
istituto.
1)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
2)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….….……………………………………………………………………………………………………
3)……………………….….……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………….….………………………………………………………………………………………………………………………………..
IL PRESENTE MODULO VA INVIATO COMPILATO E FIRMATO ENTRO IL 26 GENNAIO 2015 TRAMITE
FAX AL N. 06.23328871 O TRAMITE E-MAIL AL CONTATTO [email protected]
(Timbro e firma)
Il Dirigente scolastico
Data