Disturbi Depressivi - e

Dipartimento di PSICOLOGIA
Corso di laurea in scienze e tecniche psicologiche
Disturbi dell’Umore
Dott. Antonio Prunas
Psicopatologia Generale
A.A. 2014/2015
I Disturbi dell’umore nel DSM 5
Episodi di Alterazione
dell’Umore
Disturbo Bipolare e
disturbi correlati
Episodio Depr. Maggiore
o Episodio Maniacale
o Episodio Ipomaniacale
Disturbo Bipolare I
o Disturbo Bipolare II
o Disturbo Ciclotimico
o
Disturbi Depressivi
o
Altri Disturbi
Disturbo Depressivo Maggiore
o Disturbo Depressivo persistente
(distimia)
o Disturbo da disregolazione
dell’umore dirompente
o Disturbo disforico premestruale
o
Disturbo Bipolare/Depressivo
dovuto a un’altra condizione
medica
o Disturbo Bipolare/Depressivo
Indotto da Sostanze/Farmaci
o Disturbo Bipolare/Depressivo
con altra specificazione/senza
specificazione
o
Disturbi Bipolari e Disturbi Depressivi
Le due sezioni dedicate ai Disturbi dell’Umore comprendono i
disturbi che hanno come caratteristica predominante
un’alterazione dell’umore. Le sezioni hanno tre parti.
z
La prima parte descrive gli episodi di alterazione dell ’ umore
(Episodio Depressivo Maggiore, Episodio Maniacale, Episodio
Ipomaniacale). Questi episodi non hanno codici diagnostici propri, e
NON possono essere diagnosticati come entità separate;
rappresentano comunque la base per la diagnosi dei disturbi.
z
La seconda parte descrive i Disturbi dell’Umore. I criteri per la
maggior parte dei Disturbi dell ’ Umore richiedono la presenza o
assenza degli episodi di alterazione dell’umore descritti nella prima
parte della sezione.
z
La terza parte include le specificazioni che descrivono l’episodio di
più recente alterazione dell’umore o il decorso degli episodi ricorrenti.
I Disturbi dell’Umore, nel DSM sono
suddivisi in:
Disturbi Depressivi (“depressione unipolare”)
• Disturbi Bipolari
•
z
z
I Disturbi Unipolari si caratterizzano per
l’assenza di Episodi Maniacali o Ipomaniacali in
anamnesi.
I Disturbi Bipolari implicano la presenza (o
l’anamnesi) di Episodi Maniacali o Episodi
Ipomaniacali, solitamente accompagnati dalla
presenza (o anamnesi) di Episodi Depressivi
Maggiori.
Criteri per l’Episodio Depressivo Maggiore
A. Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati
contemporaneamente presenti durante un periodo di 2
settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al
precedente funzionamento; almeno uno dei sintomi è
costituito da 1) o 2):
1.
2.
3.
umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i
giorni, come riportato dall’individuo (per es., si sente triste,
vuoto, disperato) o come osservato dagli altri (per es., appare
lamentoso).
marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi
tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi tutti i
giorni (come riportato dal resoconto soggettivo o
dall’osservazione)
significativa perdita di peso, non dovuta a dieta, o aumento di
peso (per es., un cambiamento superiore al 5% del peso
corporeo in un mese) oppure diminuzione o aumento
dell’appetito quasi tutti i giorni.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
insonnia o ipersonnia quasi tutti i giorni
agitazione o rallentamento psicomotori quasi tutti i giorni
(osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti
soggettivi di essere irrequieto o rallentato)
faticabilità o mancanza di energia quasi tutti i giorni
sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o
inappropriati (che possono essere deliranti), quasi tutti i
giorni (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di
colpa per il fatto di essere ammalato)
ridotta capacità di pensare o concentrarsi, o indecisione,
quasi tutti i giorni (come impressione soggettiva o
osservata da altri)
pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire),
ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o
un tentativo di suicidio, o un piano specifico per
commettere suicidio.
B. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o
compromissione del funzionamento in ambito sociale,
lavorativo o in altre aree importanti.
C. L’episodio non e’ attribuibile agli effetti fisiologici di una
sostanza o a un’altra condizione medica generale.
Criteri per l’Episodio Maniacale
A. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente
elevato, espanso o irritabile e di aumento anomalo dell’attività
finalizzata o dell’energia, della durata di almeno una settimana e
presente per la maggior parte del giorno quasi tutti i giorni (o di
qualsiasi durata se è necessaria l’ospedalizzazione).
B. Durante il periodo di alterazione dell’umore e di aumento di
energia o attività, tre (o più) dei seguenti sintomi (quattro se
l’umore è solo irritabile) sono presenti a un livello significativo e
rappresentano un cambiamento evidente rispetto al livello abituale:
1)
2)
3)
4)
autostima ipertrofica o grandiosità
diminuito bisogno di sonno
maggiore loquacità del solito o spinta continua a parlare
fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano
rapidamente
5) distraibilità, riferita o osservata
6) aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o
sessuale) o agitazione psicomotoria
7) eccessivo coinvolgimento in attività che hanno un alto potenziale di
conseguenze dannose (es. acquisti incontrollati, comportamenti
sessuali sconvenienti o investimenti finanziari avventati)
C. L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da
causare una marcata compromissione del funzionamento
sociale o lavorativo o da richiedere l’ospedalizzazione per
prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti
manifestazioni psicotiche.
D. L’episodio non è attribuibile agli effetti fisiologici di una
sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco o
altro trattamento) o di un’altra condizione medica.
Manifestazioni cliniche della mania in
fase acuta
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
Irritabilità (80%)
Espansività (65%)
Euforia (30-70%)
Labilità emotiva (70%)
Stati misti con aspetti depressivi
rilevanti (25-60%)
Stravaganza (25%)
Aggressioni (40%)
Iperattività (80-100%)
Pressione a parlare (80-100%)
Fuga delle idee (70%)
Cantare o ballare (30%)
Nudità o esposizione sessuale (20%)
Catatonia (20%)
Compromissione cognitiva:
z
z
z
Distraibilità (90%)
Disorientamento (10-30%)
Problemi di memoria (30-50%)
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
Deliri di grandezza (50%)
Deliri persecutori (40%)
Allucinazioni uditive (50%)
Allucinazioni visive (15%)
Allucinazioni olfattive (10%)
Esperienza di controllo o alienazione
(10%)
Pensieri suicidari (5%)
Pensieri “fuori controllo” (80%)
Ipersessualità (30%)
Ridotto bisogno di sonno (90%)
Idee pervasive su:
z
z
z
z
z
Religione (40%)
Ricchezza (5%)
Sessualità (10%)
Essere perseguitato o in pericolo
(40%)
Politica (10%)
Gli stadi della mania
z
STADIO 1: Umore euforico (raramente irritabile), contenuti
espansivi, accelerazione del pensiero, nessi labili, aumentata
attività psicomotoria, eccessi comportamentali.
z
STADIO 2: Euforia/disforia, rabbia, ostilità, fuga delle idee,
perdita di nessi associativi, possibili deliri, agitazione
psicomotoria, possibile aggressività.
z
STADIO 3: Disforia, paura, disperazione, incoerenza, deliri
bizzarri, allucinazioni, confusione mentale, psicomotricità
afinalistica.
Criteri per l’Episodio Ipomaniacale
z
z
A. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espanso
o irritabile e di aumento anomalo e persistente dell’attività finalizzata o dell’energia,
della durata di almeno 4 giorni consecutivi, e presente per la maggior parte del
giorno quasi tutti i giorni.
B. Durante il periodo di alterazione dell’umore e di aumento di energia o attività tre
(o più) dei seguenti sintomi (quattro se l’umore è solo irritabile) sono stati presenti,
rappresentano un cambiamento evidente rispetto al comportamento abituale e si
manifestano a un livello significativo:
1) autostima ipertrofica o grandiosità
2) diminuito bisogno di sonno (per es., sentirsi riposato dopo solo 3 ore di sonno)
3) maggiore loquacità del solito, o spinta continua a parlare
4) fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente
5) distraibilità, come riferita o osservata
6) aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale), o agitazione
psicomotoria
7) eccessivo coinvolgimento in attività che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose
(es. acquisti incontrollati, comportamenti sessuali sconvenienti o investimenti finanziari
avventati
z
z
z
z
z
z
C. L’episodio è associato a un evidente cambiamento nel funzionamento, che non è
caratteristico dell’individuo quando è asintomatico.
z D. L’alterazione dell’umore e il cambiamento nel funzionamento sono osservabili dagli
altri.
z E. L’episodio non è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione
del funzionamento sociale o lavorativo o sociale, o da richiedere l’ospedalizzazione.
Se sono presenti manifestazioni psicotiche, l’episodio è, per definizione, maniacale.
F. L’episodio non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (per es., una
sostanza di abuso, un farmaco o altro trattamento) o di un’altra condizione medica.
z
Disturbi dell’umore
Due caratteristiche principali:
z polarità;
z ciclicità.
z
Periodicità: l’andamento nel
tempo.
Esordio
Decorso
Normotimia
Remissione
spontanea
Il ciclo maniaco-depressivo
Tratta da Cassano et al., 2008
Gli episodi di alterazione dell’umore sono i
“mattoni” costituenti i disturbi dell’umore
ma non solo quelli!
z Dalla sindrome dell’umore ai disturbi
dell’umore.
z
I Disturbi Unipolari:
• Disturbo Depressivo Maggiore;
• Disturbo Depressivo Persistente (Distimia);
• Disturbo
da
disregolazione
dirompente (NUOVO)
dell’umore
• Disturbo disforico premestruale
• Disturbo
Depressivo
indotto
da
sostanze/farmaci/dovuto a un’altra condizione
medica
• Disturbo
Depressivo
con
specificazione/senza specificazione
altra
z
Il Disturbo Depressivo Maggiore (DDM):
uno o più Episodi Depressivi Maggiori (per almeno due settimane
umore depresso o perdita di interesse, accompagnati da almeno
altri quattro sintomi depressivi).
z Esclusione di disturbo schizoaffettivo, dalla schizofrenia, dal
disturbo schizofreniforme, dal disturbo delirante o dal disturbo dello
spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici con altra
specificazione o senza specificazione.
z Esclusione di Episodio Maniacale o Ipomaniacale.
z
Depressione maggiore
z
z
z
z
z
Quasi l’80% degli individui con una storia di
depressione avrà successivi episodi (Kessler et
al., 2002);
Dopo il primo episodio: 50% ulteriore episodio
Dopo il secondo episodio: 70% ulteriore episodio
Durata media di un episodio: da 6 mesi a un
anno, a seconda della gravità (Blaney & Millon,
2009);
Prevalenza due volte superiore nelle donne; tali
differenze non si osservano nei bambini ma, con
la pubertà, la prevalenza nelle femmine aumenta
significativamente (Nolen-Hoeksema, 2002).
Depressione maggiore
Indagine clinica
z
z
z
z
z
z
z
z
z
Come prima cosa, fare domande aperte sull’umore attuale.
Chiedere come è iniziato il disturbo e quali sono stati i fattori
scatenanti.
Approfondire gli elementi centrali della depressione: umore
depresso, perdita di interesse, affaticabilità.
Approfondire altri aspetti comuni della depressione: scarsa
concentrazione, bassa autostima e fiducia in sé, senso di colpa,
pessimismo;
Approfondire gli aspetti somatici della depressione: disturbi del
sonno, risveglio precoce al mattino, umore depresso al mattino,
perdita di appetito e/o di peso, perdita della libido, anedonia,
agitazione e/o rallentamento;
Fare domande su ansia, ossessioni, allucinazioni, deliri e mania per
escludere altre possibili diagnosi;
Raccogliere una breve anamnesi;
Valutare la gravità del disturbo e l’impatto sulla vita di ogni giorno;
Fare domande su eventuali idee di suicidio: se presenti, valutare il
rischio suicidario.
Depressione e suicidio
Ideazione di morte
z Ideazione suicidaria
z Progettualità suicidaria
z Tentativo di suicidio
z Mancato suicidio
z
Ideazione di morte: Il paziente può riferire di
pensare più frequentemente, rispetto al solito, alla
morte in generale o alla propria morte in particolare.
Si augura di morire ma non fa progetti in questo
senso.
z Ideazione suicidaria: Il paziente riferisce di
pensare alla possibilità di procurarsi la morte
attivamente. Non sono rilevabili progetti specifici.
z Progettualità suicidaria: Il paziente ha pianificato
progetti specifici in senso autolesivo, non messi in
atto a causa di possibili deterrenti (preoccupato per i
propri cari, non è mai da solo, non è riuscito a
procurarsi l’occorrente ecc.)
z
z
z
Tentativo di suicidio: Il paziente ha messo in
atto il proposito autolesivo che non ha portato
all’esito desiderato per la mancanza di reale
intenzionalità (evidenziabile spesso dalla scelta
del mezzo in relazione alla cultura del soggetto)
o sufficiente determinazione.
Mancato suicidio: Il paziente ha messo in atto
il
proposito
autolesivo
con
sufficiente
intenzionalità,
idoneità
del
mezzo
e
determinazione. L ’ esito non è stato letale a
causa di circostanze occasionali e del tutto
imprevedibili per il paziente.
Fattori che aumentano il rischio di
suicidio
Fattori primari
Desiderio di morire, idee o progetti di suicidio
Precedenti tentativi di suicidio
Disturbo dell’umore non trattato
Decorso di tipo bipolare
Elevata frequenza di ricadute
Abuso di alcol/sostanze
Comorbilità con disturbi d’ansia, di personalità o con gravi patologie mediche
Familiarità per suicidio
Fattori secondari
Eventi esistenziali di grande impatto emotivo
Disoccupazione, motivi economici
Isolamento sociale
Fattori terziari
Sesso maschile
Adolescenza o terza età
Momenti di maggiore vulnerabilità (primavera/inizio estate, fase premestruale)
Caveat- Depressione e lutto
Il lutto è una reazione naturale, biologicamente
determinata, che può essere influenzata nella sua
espressione da fattori ambientali (eventuali esperienze
precedenti, qualità della relazione con il defunto, presenza
di supporto familiare e sociale) e dalle caratteristiche di
personalità del soggetto.
In tutti gli individui, la morte di una persona
cara comporta una reazione che comprende
tre differenti elementi:
-
Sintomi depressivi;
Mantenimento del rapporto con il defunto;
Rabbia verso il defunto.
Nelle prime fasi sono comuni i sintomi depressivi (labilità
dell’umore, tristezza, rabbia, idee di colpa, facilità al pianto,
perdita degli interessi, ridotta reazione agli stimoli esterni,
ideazione polarizzata sulla vita del defunto).
Il desiderio di mantenere una relazione con la persona
amata si concretizza con la sensazione di sentirne la voce,
di vederlo, di percepirne la presenza, oppure con la
tendenza ad apparecchiare la tavola, a preparare da
mangiare, a lavare i vestiti del defunto.
La rabbia verso il familiare deceduto, che di solito
compare in una fase successiva, costituisce un sentimento
specifico ed è considerata un fattore importante per la
normale evoluzione del lutto.
Alla fine di questo percorso, il soggetto ritorna alle sue
attività, riacquista il suo ruolo, riprende gli interessi abituali,
sviluppa nuove relazioni.
L’intero processo si compie abitualmente in 6-12 mesi con
una notevole variabilità individuale.
Nelle edizioni precedenti del DSM: Lutto (nei mesi
successivi alla perdita e in assenza di sintomi gravi) esclude
diagnosi DDM
L’intero processo si compie abitualmente in 6-12 mesi con
una notevole variabilità individuale.
Lutto non complicato e depressione:
principali differenze
Lutto
Depressione
Sensazione di inutilità
Assente
Possibile
Rallentamento
psicomotorio
Assente
Possibile
Circoscritte
Possibili
Idee di suicidio
Assenti
Possibili
Sintomi psicotici
Assenti
Possibili
Alternanza diurna
Assente
Presente
Lieve e transitoria
Media/grave
Presente
Assente
Idee di colpa
Compromissione
funzionale
Sensibilità al supporto
altrui
Cassano, 2008
Criteri diagnostici Disturbo depressivo persistente (Distimia)
A. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni,
come riferito dal soggetto o osservato dagli altri, per almeno 2 anni.
B. Presenza, quando depresso, di due (o più) dei seguenti sintomi:
1) scarso appetito o iperfagia
2) insonnia o ipersonnia
3) scarsa energia o astenia
4) bassa autostima
5) difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni
6) sentimenti di disperazione
C. Durante i 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) la
persona non è mai stata priva dei sintomi di cui ai Criteri A e B per più di 2
mesi alla volta.
D. I criteri per un disturbo depressivo maggiore possono essere
continuamente presenti per 2 anni
Criteri diagnostici Disturbo depressivo persistente (Distimia)
E. Esclusione di Episodio Maniacale, Ipomaniacale e Disturbo Ciclotimico
F. Esclusione di disturbo schizoaffettivo, dalla schizofrenia, dal disturbo
schizofreniforme, dal disturbo delirante o dal disturbo dello spettro della
schizofrenia e altri disturbi psicotici con altra specificazione o senza
specificazione.
G. Esclusione effetti fisiologici sostanze o condizione medica generale
H. Disagio/compromissione
Esordio precoce e tardivo
Il DSM 5 richiede di specificare se il
Disturbo distimico sia ad esordio precoce o
tardivo (prima o dopo i 21 anni di età).
z L’esordio precoce risulta caratterizzato da:
z
z Maggiore
comorbilità (sia in Asse I che in Asse
II);
z Maggiore vulnerabilità allo stress;
z Più elevata familiarità per disturbi dell’umore;
z Maggiore frequenza di ricoveri psichiatrici.
Disturbo depressivo
maggiore ricorrente
Eventuali sintomi psicotici
Disturbo distimico
Doppia depressione (Depressione maggiore + dist. Distimico)
Criteri diagnostici Disturbo da disregolazione dell’umore
dirompente (NUOVO)
A. Gravi e ricorrenti scoppi di collera manifestati verbalmente e/o in modo
comportamentale che sono grossolanamente sproporzionati nell’intensità o nella
durata alla situazione o alla provocazione
B. Gli scoppi di collera non sono coerenti con lo stadio di sviluppo
C. Gli scoppi di collera si verificano, in media, tre o più volte la settimana
D. L’umore tra uno scoppio di collera e l’altro è persistentemente irritabile o
arrabbiato per la maggior parte della giornata, quasi tutti i giorni, ed è osservabile
da parte di altri
E. I criteri A-D sono stati presenti per 12 mesi o più. Durante tale periodo, l’individuo
non ha avuto un periodo della durata di 3 mesi o più consecutivi senza tutti i sintomi
dei criteri A-D
F. I criteri A e D sono presenti in almeno due contesti (casa, scuola, coetanei) e sono
gravi in almeno uno di questi
G. La diagnosi non dovrebbe essere posta per la prima volta prima dei 6 anni o dopo
i 18 anni di età
H. Dall’anamnesi o dall’osservazione, l’età di esordio dei criteri A-E è prima dei 10
anni
I. Non vi è mai stato un periodo distinto della durata di più di un giorno durante il
quale sono stati soddisfatti i criteri sintomatologici completi, a eccezione della durata,
per un episodio maniacale o ipomaniacale
J. Esclusione DDM e altri disturbi mentali
K. Esclusione sostanze e condizione medica generale
Criteri diagnostici Disturbo da disregolazione dell’umore
dirompente (NUOVO) - CAVEAT
z
Scoppi d’ira in bambini normali
z
Scoppi d’ira in altri disturbi psichiatrici
z
Approcci farmacologici
Criteri diagnostici Disturbo Disforico Premestruale
(NUOVO)
A. Nella maggior parte dei cicli mestruali, almeno 5 sintomi devono essere presenti
nella settimana precedente le mestruazioni, iniziare a migliorare entro pochi giorni
dall’insorgenza delle mestruazioni e ridursi al minimo o scomparire nella settimana
successiva alle mestruazioni
B. Uno (o più) dei seguenti sintomi deve essere presente:
1) Marcata labilità affettiva (per es. sbalzi di umore, sentirsi improvvisamente tristi
o tendenti al pianto, oppure aumentata sensibilità al rifiuto)
2) Marcata irritabilità o rabbia oppure aumento dei conflitti interpersonali
3) Umore marcatamente depresso, sentimenti di disperazione o pensieri autocritici
4) Ansia marcata, tensione e/o sentirsi con i nervi a fior di pelle
5) Difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni
6) Sentimenti di disperazione
Criteri diagnostici Disturbo Disforico Premestruale
(NUOVO)
C. Uno (o più) dei seguenti sintomi deve essere presente in aggiunta:
1) Diminuito interesse nelle attività abituali
2) Difficoltà soggettiva di concentrazione
3) Letargia, facile faticabilità o marcata mancanza di energia
4) Marcata modificazione dell’appetito; sovralimentazione; o forte desiderio di cibi
specifici
5) Insonnia o ipersonnia
6) Senso di sopraffazione o di essere fuori controllo
7) Sintomi fisici come indolenzimento o tensione del seno, dolore articolare o
muscolare, sensazione di gonfiore oppure aumento di peso
(A-C) per la maggior parte dei cicli mestruali nell’anno precedente
D. Disagio clinicamente significativo/interferenza con normale funzionamento
E. I sintomi non sono causa diretta di altri disturbi (DDM, distimia, DDP)
F. Il criterio A dovrebbe essere confermato da valutazioni prospettiche quotidiane per
almeno due cicli sintomatici
G. Esclusione sostanze e condizione medica generale
Perdita di interesse nella vita
Barbara Reiss, 51 anni, era stata accompagnata dal marito in un
centro di Pronto Soccorso principalmente perché aveva espresso
l’intenzione di uccidersi. La signora Reiss diceva di avere incominciato
a “perdere interesse nella vita” circa quattro mesi prima. In quel
periodo i suoi sintomi depressivi, che erano peggiorati
progressivamente nell’arco di parecchi mesi, si manifestavano tutti i
giorni per la maggior parte della giornata. Era dimagrita di quattro
chili (il suo peso attuale superava di poco i 47 chilogrammi) senza
seguire nessuna dieta, semplicemente perché non aveva voglia di
mangiare. La sera spesso si addormentava con difficoltà, per poi
risvegliarsi verso le tre del mattino (normalmente la mattina si
svegliava intorno alle sette). Lavorava nell’ufficio amministrativo di
una fabbrica di cibo per cani, ma si sentiva spossata e faceva sempre
più fatica a svolgere i compiti che le venivano affidati, su cui non
riusciva a concentrarsi.
Era anche convinta di aver commesso errori che avrebbero
probabilmente provocato la morte di migliaia di cani; si aspettava di
venire arrestata da un momento all’altro, ma preferiva uccidersi
piuttosto che andare in prigione. Il suo medico di famiglia aveva
riconosciuto la depressione una settimana prima; le aveva prescritto
sertralina e le aveva consigliato di consultare uno psichiatra.
La signora Reiss negava di avere avuto precedenti problemi
psichiatrici, inclusi episodi di mania o ipomania. Aveva l’abitudine di
bere un bicchiere di vino a cena; ultimamente nel corso della serata ne
beveva un altro, nella speranza che l’aiutasse a prendere sonno. Non
aveva mai fatto uso di sostanze stupefacenti. Era sposata da vent’anni,
aveva tre figli in età scolare e lavorava alla fabbrica di cibo per cani da
13 anni. La sorella soffriva di depressione.
L’esame fisico condotto sette giorni prima dal medico di famiglia non
aveva evidenziato nulla di rilevante. Tutti i parametri valutati con test di
laboratorio (tra cui funzionalità tiroidea, emocromo, livelli plasmatici di
elettroliti, urea, creatinina, glucosio, calcio, folati e vitamina B12) erano
nella norma.
Durante la valutazione psichiatrica la signora Reiss aveva mostrato
agitazione psicomotoria; era collaborativa, ma alla maggior parte delle
domande aveva risposto con frasi molto brevi, spesso semplici “sì” o
“no”. Parlava con tono e velocità normali e l’eloquio non rivelava
tangenzialità o circostanzialità. Aveva negato di soffrire di allucinazioni o
di avere pensieri inusuali; aveva descritto gli sbagli che credeva di avere
commesso al lavoro, ribadendo la certezza dell’arresto imminente, e
aveva insistito sul fatto che tutto ciò era vero e non “un delirio”. La
memoria a breve e a lungo termine apparivano integre.
Discussione
Sintomi: umore depresso, perdita di interesse o piacere, perdita di peso, insonnia,
agitazione psicomotoria, mancanza di energia, sensi di colpa eccessivi e inappropriati,
ridotta capacità di concentrazione e pensieri di morte.
Effetti diretti di un’altra condizione medica: in base agli esiti dell’esame fisico e
dei test di laboratorio la signora Reiss non ha problemi di natura medica.
Sintomi maniacali: Anche se la paziente non ha menzionato sintomi maniacali quali
continua spinta a parlare o comportamenti rischiosi, è necessario valutare con
attenzione la possibilità di una diagnosi di disturbo bipolare, che avrebbe conseguenze
importanti in termini di trattamento.
Sostanze: Il consumo di alcol riportato dalla signora Reiss (due bicchieri di vino al
giorno) non sembra essere rilevante; si tratta però di un altro aspetto che merita
ulteriori verifiche – mediante esami tossicologici e ottenendo informazioni a questo
proposito dal marito o altre persone – perché non si può scartare la possibilità che la
paziente abbia sottostimato in maniera significativa il suo consumo di vino e soffra di
un disturbo depressivo indotto da alcol. Gravi manifestazioni di depressione e psicosi
possono essere provocate anche da farmaci o dall’assunzione di altre sostanze di
abuso.
Sintomi psicotici: La signora Reiss ha anche sintomi psicotici (deliri). I sintomi
psicotici palesati dalla paziente sono congruenti all’umore: i contenuti dei suoi deliri
sono in linea con i tipici temi depressivi di inadeguatezza, colpa, malattia, nichilismo
e/o punizione meritata. In termini di gerarchia, quando manifestazioni psicotiche
non congruenti e congruenti all’umore coesistono la classificazione del DSM-5 dà la
precedenza alle prime.
La signora Reiss ha riferito spontaneamente i deliri sull’altamente improbabile
ecatombe di cani provocata dai suoi errori, ma in molti casi i pazienti sono più
guardinghi e non forniscono con altrettanta facilità simili informazioni; inoltre, false
credenze fisse meno bizzarre possono sembrare a prima vista ragionevoli. Per
questi motivi, per accertare l’eventuale presenza di manifestazioni psicotiche è
spesso consigliabile evitare con i pazienti l’impiego di parole come psicosi o
delirante e chiedere, per esempio, se hanno “preoccupazioni irrazionali”.
Diagnosi
Disturbo depressivo maggiore, singolo episodio, di gravità moderata,
con caratteristiche psicotiche
I Disturbi Bipolari:
• Disturbo Bipolare I;
• Disturbo Bipolare II;
• Disturbo Ciclotimico;
Disturbo Bipolare I
Il Disturbo Bipolare I è caratterizzato da uno o più
Episodi Maniacali, solitamente accompagnati da Episodi
Depressivi Maggiori (e/o episodi ipomaniacali).
Esclusione di disturbo schizoaffettivo, dalla schizofrenia, dal
disturbo schizofreniforme, dal disturbo delirante o dal
disturbo dello spettro della schizofrenia e altri disturbi
psicotici con altra specificazione o senza specificazione.
Disturbo Bipolare II
A. Almeno un Episodio Ipomaniacale (attenzione all’errore di
stampa nel DSM) e almeno un Episodio Depressivo Maggiore.
B. Esclusione Episodio Maniacale.
C. Esclusione di disturbo schizoaffettivo, dalla schizofrenia, dal
disturbo schizofreniforme, dal disturbo delirante o dal disturbo
dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici con altra
specificazione o senza specificazione.
D. Disagio/compromissione
Criteri diagnostici Disturbo Ciclotimico
A. Per almeno 2 anni (1 anno nei bambini e negli adolescenti) ci sono
stati numerosi periodi con sintomi ipomaniacali che non soddisfano i
criteri per un episodio ipomaniacale e numerosi periodi con sintomi
depressivi che non soddisfano i criteri per un episodio depressivo
maggiore.
B. Durante questo periodo di 2 anni (1 anno nei bambini e negli
adolescenti), i periodi ipomaniacali e depressivi sono stati presenti per
almeno metà del tempo e l’individuo non è stato senza sintomi per più
di 2 mesi.
C. Esclusione Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Ipomaniacale.
D. Esclusione di disturbo schizoaffettivo, dalla schizofrenia, dal disturbo
schizofreniforme, dal disturbo delirante o dal disturbo dello spettro della
schizofrenia e altri disturbi psicotici con altra specificazione o senza
specificazione.
E. Esclusione sostanze e condizione medica generale
F. Disagio/compromissione
Disturbo bipolare I
Eventuali sintomi psicotici
Disturbo ciclotimico
Disturbo bipolare II
Epidemiologia dei disturbi dell’umore
Prevalenza
lifetime
Rapporto M/F
Età di esordio
Depressione
maggiore
4,6-17%
1:2
20-50 anni
Distimia
1,9-15%
1: 1,2-4,8
15-30 anni
Tipo I
0,5%
1:1
15-40
Tipo II
1,1-5,3%
1:2
30-50 anni
Disturbo
ciclotimico
0,4-3,5%
1:1
15-25 anni
Disturbi bipolari
Emotivamente disturbato
Un afroamericano intorno ai trent’anni di età era stato portato in un centro di
Pronto Soccorso da due agenti di polizia; il modulo di accompagnamento
riportava che l’uomo era schizofrenico ed “emotivamente disturbato”. Uno
degli agenti aveva riferito che durante il tragitto l’uomo si era offerto di pagarli
in cambio di prestazioni sessuali; diceva di essere il “Nuovo Gesù” e non aveva
fornito altre indicazioni sulla propria identità. Una volta raggiunto il Pronto
Soccorso si era messo a correre per la stanza; era stato pertanto
immobilizzato e sedato. Era poi stato affidato all’équipe psichiatrica del
reparto, con l’indicazione “disturbo dello spettro della schizofrenia e altri
disturbi psicotici senza specificazione”.
Nonostante i sedativi e la contenzione fisica, il paziente continuava a essere
molto irrequieto. Parlando in modo frenetico e concitato aveva incominciato a
raccontare dei messaggi che riceveva da Dio; alla domanda su quando avesse
dormito l’ultima volta aveva risposto che non aveva più bisogno di dormire,
perché era stato “toccato dal Signore”. Dopo 45 minuti, data la persistenza
dello stato di agitazione, gli era stata somministrata una seconda dose di
lorazepam. Si era quindi calmato, anche se non addormentato, e i mezzi di
contenzione erano stati rimossi.
Una ricerca nel sistema elettronico di cartelle cliniche dell’ospedale rivelava
che due anni prima il paziente aveva avuto un episodio simile, con esami
tossicologici negativi, in seguito al quale era stato ricoverato per 15 giorni nel
reparto psichiatrico. Era stato dimesso con una diagnosi di “disturbo
schizoaffettivo”, ed era stato indirizzato a un ambulatorio di salute mentale per
il follow-up. La cartella clinica segnalava anche due ricoveri precedenti in un
altro ospedale, ma i dati relativi a questi ricoveri non erano al momento
disponibili.
Il paziente era stato intervistato un’ora dopo l’iniziale sedazione. Appariva
sovrappeso, trasandato e maleodorante, ma non puzzava di alcol. Stabiliva
solo di rado un contatto visivo con l’esaminatore, mentre spostava
continuamente lo sguardo su qualsiasi cosa o persona si muovesse nella
stanza (un altro medico, un’infermiera poco lontano, un orologio sul muro).
Dondolava velocemente le gambe; non si era però alzato dalla sedia né si era
mostrato minaccioso nei confronti dell’intervistatore. L’eloquio era rapido,
disorganizzato e difficile da seguire. Aveva affermato di sentirsi “non male”,
ma l’umore appariva instabile; era spesso scoppiato a ridere senza motivo, ma
aveva anche più volte manifestato rabbia e frustrazione, specialmente quando
l’esaminatore non sembrava comprendere ciò che lui gli stava dicendo. Il
pensiero era disorganizzato. Il paziente aveva deliri di grandezza; aveva più
volte dichiarato di essere “in comunicazione diretta con Dio”, ma negava di
avere allucinazioni e idee di suicidio o omicidio. Quando gli era stato chiesto
che giorno fosse si era imbarcato in una lunga discussione sul significato della
data, anche se aveva fornito quella del giorno prima. Ricordava però
perfettamente i nomi degli agenti che lo avevano scortato al Pronto Soccorso;
si era rifiutato di sottoporsi ad altri test cognitivi. Le sue capacità di insight e
giudizio apparivano scarse.
Informata dalla telefonata di un vicino del fatto che il fratello era stato portato
via in un’auto della polizia, la sorella del paziente si era presentata al Pronto
Soccorso circa un’ora più tardi. La donna aveva riferito che la domenica
precedente il signor Hill, durante un pranzo con familiari e parenti, si era
mostrato insolitamente irritabile e litigioso; aveva anche raccontato che
ultimamente non sentiva la necessità di dormire, grazie ai “poteri speciali” di
cui era dotato. Preoccupata, nel corso della settimana aveva cercato
ripetutamente di mettersi in contatto con lui; aveva chiamato il suo cellulare e
gli aveva inviato messaggi di testo e di posta elettronica, ma non aveva
ricevuto alcuna risposta. Il fratello non parlava volentieri dei suoi problemi;
tuttavia, in paio di occasioni aveva notato nel suo appartamento un flacone di
olanzapina. Sapeva che il padre era stato definito schizofrenico e bipolare, ma
non lo aveva più visto da quando era piccola. La donna aveva anche affermato
che il fratello non faceva abitualmente uso di sostanze; aveva 34 anni ed era
un insegnante di matematica in una scuola media, dove aveva da poco finito
gli esami e scrutini prima delle vacanze estive.
Nel corso delle 24 ore successive il signor Hill si era significativamente
tranquillizzato, anche se continuava a sostenere di non avere alcun bisogno di
un ricovero ospedaliero. Parlava ancora in fretta e a voce molto alta, saltando
rapidamente da un argomento all’altro; la convinzione di essere “in colloquio
con Dio” e di avere “un ruolo importante sulla Terra” non era scomparsa, ma
negava qualsiasi collegamento con qualcuno chiamato “Nuovo Gesù”. Appariva
sempre molto teso e guardingo, ma diceva di non sentirsi paranoico o
spaventato.
L’esame fisico aveva evidenziato soltanto la presenza di diverse vesciche ai
piedi. Il paziente non aveva tremori, i riflessi tendinei profondi erano normali e
non c’erano segni di asimmetria neurologica. Gli esiti dei test tossicologici
erano negativi, con alcolemia pari a zero. Gli esami di laboratorio indicavano
un’alta concentrazione plasmatica di urea e un valore glicemico di 210 mg/dl;
il volume corpuscolare medio, il rapporto aspartato aminotrasferasi/alanina
aminotrasferasi e i livelli di magnesio erano normali.
Discussione
Nel caso del signor Hill, al momento del suo arrivo nel Pronto Soccorso
l’obiettivo più urgente era la sicurezza; di conseguenza gli erano stati
immediatamente somministrati farmaci sedativi e per un’ora era stato
immobilizzato con mezzi di contenzione.
La diagnosi provvisoria iniziale, come spesso succede per i pazienti che si
presentano con sintomi psicotici ma sui quali mancano ancora sufficienti
informazioni, era di “disturbo dello spettro della schizofrenia e altri disturbi
psicotici senza specificazione”; nelle 24 ore seguenti il personale del Pronto
Soccorso aveva cercato di formulare una diagnosi più precisa.
A questo proposito, il primo problema era escludere che il quadro di psicosi
fosse correlato a una condizione potenzialmente pericolosa, come uno stato di
delirium o una psicosi dovuta a intossicazione o astinenza da sostanze.
Il reperimento della cartella clinica precedente era stato importante, perché la
cartella riportava che in occasione di quel ricovero, risalente a due prima, il
paziente aveva manifestato sintomi simili con esami tossicologici negativi. Più
tardi erano risultati negativi anche i test tossicologici e gli altri esami di
laboratorio eseguiti durante l’attuale episodio, che indicavano come poco
probabile un forte consumo cronico di alcol da parte del signor Hill (tasso
alcolemico uguale a zero, volume corpuscolare medio, enzimi epatici e
magnesemia nella norma), confermando quanto riferito dalla sorella.
Altrettanto improbabile era un quadro di astinenza alcolica, come suggerito
anche dall’assenza di tremori, dagli esiti dell’esame neurologico e
dall’apparente integrità delle funzioni cognitive (la data sbagliata di un solo
giorno, il ricordo dei nomi degli agenti di polizia).
Sintomi maniacali: Il signor Hill era giunto al Pronto Soccorso con un
insieme di sintomi classico: agitazione, irritabilità, grandiosità, diminuito
bisogno di sonno, logorrea, fuga delle idee, distraibilità e comportamento
sessuale inappropriato. Le vesciche ai piedi suggerivano che aveva camminato
a lungo, mentre l’alto livello di urea con creatinina sierica normale era
compatibile con uno stato di disidratazione. In altre parole, il paziente
corrispondeva pienamente ai criteri del DSM-5 per un episodio maniacale.
Sintomi Psicotici: I sintomi psicotici erano forse i più appariscenti, ma
sembravano costituire un aspetto specifico di una malattia bipolare, più che
indicare una diagnosi di disturbo dello spettro schizofrenico.
Dati Anamnestici: Secondo i dati anamnestici – molti dei quali erano
diventati disponibili solo verso la fine della sua giornata al Pronto Soccorso – il
signor Hill era un professore di matematica che si trovava da poco in vacanza
dopo la fine dell’anno scolastico. È raro che persone affette da schizofrenia
siano in grado di svolgere con regolarità un’attività impegnativa come
l’insegnamento, mentre le persone con disturbi bipolari tra gli episodi hanno
spesso un buon livello di funzionamento.
Aspetti culturali: Se il quadro che aveva determinato il ricovero di due anni
prima era effettivamente analogo a quello dell’attuale episodio, senza dati
indicanti la persistenza di sintomi psicotici non accompagnati da sintomi di
disturbo dell’umore, pare strano che all’epoca il signor Hill abbia ricevuto una
diagnosi di disturbo schizoaffettivo. Una possibile spiegazione è che alla
formulazione di tale diagnosi abbiano contribuito fattori di natura culturale. In
generale, rispetto alle persone di etnia bianca non di origine ispanica gli
afroamericani ricevono una diagnosi di schizofrenia con una frequenza molto
maggiore, anche se l’incidenza reale della malattia in questo gruppo di
individui non è particolarmente alta. Il perché non è chiaro. È possibile che
clinici appartenenti a gruppi culturali diversi non riescano a ottenere
informazioni adeguate per una sorta di incomprensione reciproca. È anche
possibile che un ridotto accesso ai servizi di salute mentale – correlato a
disparità economiche o a una scarsa fiducia nel sistema sanitario – porti a un
sottotrattamento sistematico degli afroamericani; ciò potrebbe determinare lo
sviluppo di sintomi psicotici più persistenti, gravi o bizzarri, che hanno
maggiori probabilità di essere erroneamente interpretati come segni di
schizofrenia.
Per il signor Hill una diagnosi di disturbo dello spettro schizofrenico avrebbe
conseguenze rilevanti. Per esempio, probabilmente non gli verrebbe prescritto
un trattamento con stabilizzatori dell’umore, il che potrebbe provocare un
aumento degli episodi maniacali e depressivi. Potrebbe ricevere una terapia
basata solo su un farmaco come l’olanzapina, che notoriamente causa un
considerevole incremento ponderale: il signor Hill è obeso e ha una glicemia di
210 mg/dl. È necessario che la diagnosi corretta venga definita al più presto,
sia per mitigare gli effetti deleteri del suo probabile disturbo bipolare, sia per
evitare effetti metabolici iatrogeni come il diabete.
Diagnosi
Disturbo bipolare I, attuale episodio maniacale, grave, con
caratteristiche psicotiche congruenti all’umore
Specificatori
Con
z Con
z Con
z Con
z Con
z Con
z Con
z Con
z Con
z
ansia
caratteristiche miste
cicli rapidi
caratteristiche melancoliche
caratteristiche atipiche
caratteristiche psicotiche
catatonia
esordio nel peripartum
andamento stagionale
Specificatori
Con ansia:
Presenza di almeno due dei seguenti
sintomi:
z
z
z
z
z
z
Sentirsi agitato o teso
Sentirsi insolitamente irrequieto
Difficoltà di concentrazione a causa delle preoccupazioni
Paura che possa accadere qualcosa di terribile
Sentire che l’individuo possa perdere il controllo di se stesso
Specificatori
z
Con caratteristiche miste:
z In
episodi maniacali o ipomaniacali:
3 o più sintomi depressivi (es. umore depresso, diminuito interesse
o piacere, rallentamento psicomotorio, ecc.)
z In
episodi depressivi:
3 o più sintomi maniacali/ipomaniacali (es. umore elevato o
espanso, autostima ipertrofica o grandiosità, maggiore loquacità
del solito, ecc.)
Specificatori
z
Con cicli rapidi (solo per disturbo bipolare
I o II):
z Il
verificarsi di 4 o più episodi dell’umore nei
12 mesi precedenti (con passaggio da un polo
all’altro o con intervalli di remissione):
3 o più sintomi depressivi (es. umore depresso, diminuito interesse
o piacere, rallentamento psicomotorio, ecc.)
z In
episodi depressivi:
3 o più sintomi maniacali/ipomaniacali (es. umore elevato o
espanso, autostima ipertrofica o grandiosità, maggiore loquacità
del solito, ecc.)
Specificatori
z
Con caratteristiche melanconiche:
A. Durante il periodo di maggior gravità dell’episodio
attuale è presente uno dei seguenti sintomi:
1) perdita di piacere per tutte o quasi tutte le attività.
2) perdita di reattività agli stimoli abitualmente piacevoli (non si
sente meglio, neppure temporaneamente, quando accade
qualcosa di buono).
B. Tre (o più) dei seguenti sintomi:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
una qualità distinta di umore depresso caratterizzata da
profondo abbattimento, disperazione, e/o malumore o il
cosiddetto «empty mood»
depressione regolarmente peggiore al mattino
risveglio precoce al mattino (almeno 2 ore prima del risveglio
abituale)
marcato rallentamento o agitazione psicomotori
anoressia significativa o perdita di peso
sentimenti di colpa eccessivi o inappropriati.
Specificatori
z
Con caratteristiche atipiche:
A. Reattività dell’umore (cioè l’umore migliora in risposta a
eventi positivi reali o potenziali)
B. Due (o più) delle seguenti caratteristiche:
Significativo aumento di peso o aumento dell’appetito
Ipersonnia
«Paralisi plumbea» (cioè sensazione di pesantezza alle braccia
o alle gambe)
4) Un pattern duraturo di sensibilità al rifiuto interpersonale (non
limitato agli episodi di alterazione dell’umore) che determina
una significativa compromissione sociale o lavorativa
1)
2)
3)
C. Non sono soddisfatti i criteri per il tipo «melanconico» o
«con catatonia» durante lo stesso episodio
Specificatori
z
Con caratteristiche psicotiche:
z
Presenza di deliri e/o allucinazioni
z
Caratteristiche congrue o incongrue all’umore
Sintomi psicotici nei disturbi dell’umore
Sindrome depressiva
Sindrome maniacale
- Idee deliranti megalomaniche di
- Deliri di colpa e di indegnità;
talento eccezionale
- Deliri di riferimento o di
- Idee deliranti di protezione da
persecuzione;
entità esterne, oppure di
- Idee deliranti di malattia e di
riferimento e di persecuzione
morte (nichilistiche, somatiche o
- Idee deliranti di capacità fisiche
ipocondriache);
eccezionali
- Deliri di rovina;
- Idee deliranti di ricchezza, di
- Allucinazioni depressive della
origini nobili, altra identità
sfera uditiva, visiva e (raramente)
megalomanica
olfattiva.
- Momentanee allucinazioni visive
o uditive
N.B.: Tanto nella depressione quanto nella mania, i sintomi psicotici si manifestano
solo nel contesto degli episodi di malattia.
Episodio depressivo con
manifestazioni psicotiche
Deliri “congrui all’umore”
(cioè coerenti con i tipici temi depressivi di inadeguatezza personale, colpa,
morte, nichilismo o punizione meritata)
Colpa
Dannazione
Indegnità
Povertà
Rovina
Ipocondriaco
Nichilistico
Deliri “incongrui all’umore”
(cioè non coinvolgono i temi depressivi tipici)
Riferimento
Persecuzione
Influenzamento
Veneficio
Esempi di sintomi psicotici in corso di
depressione
z
z
z
z
z
z
z
z
“Ho del cibo bloccato in gola… Non riesco a deglutire”
“Le mie onde cerebrali hanno ucciso due persone”
“Il mio intestino è pieno di spazzatura ed emette un
odore disgustoso”
“Il diavolo mi stupra ogni notte”
“Abbiamo perso tutto i nostri soldi e siamo in mezzo a
una strada”
“Le voci mi insultano”
“Vedo un uomo che cerca di uccidermi”
“Vedo una nuvola di gas intorno a me, mi fa star male”
Episodio maniacale con
manifestazioni psicotiche
Deliri “congrui all’umore”
(cioè coerenti con i tipici temi di autostima, potere, cultura e identità
ipertrofiche, speciali relazioni con le divinità o con una persona famosa)
Di grandezza (genealogico, politico, finanziario, culturale, sessuale)
Mistico
Di persecuzione (correlato a temi di grandezza)
Deliri “incongrui all’umore”
(cioè non coinvolgono i temi maniacali tipici)
Riferimento
Persecuzione (non correlato a temi di grandezza)
Inserzione e trasmissione del pensiero
Allucinazioni visive e uditive
z
Specificatori
Con catatonia:
Si applica a un episodio di mania o di depressione se le
caratteristiche catatoniche sono presenti durante la
maggior parte dell’episodio.
Tre (o più) dei seguenti sintomi:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Stupor (cioè nessuna attività psicomotoria; non è presente relazione
attiva con l’ambiente)
Catalessia (cioè induzione passiva di una postura mantenuta contro la
gravità)
Flessibilità cerea (cioè leggera resistenza costante a una modificazione
posturale del soggetto indotta dall’esaminatore)
Mutismo
Negativismo (cioè oppositività o nessuna risposta a istruzioni o stimoli
esterni)
Postura fissa
Manierismo
Stereotipia
Agitazione non influenzata da stimoli esterni
10) Grimace
11) Ecolalia
12) Ecoprassia
Specificatori
z
Con esordio nel peripartum:
Se l’esordio dei sintomi dell’umore si verifica durante la
gravidanza oppure nelle 4 settimane seguenti al parto
Specificatori
z
Con andamento stagionale:
Tratta da Cassano et al., 2008
Diagnosi differenziale
Depressione maggiore – Diagnosi differenziale
z
z
z
z
z
z
z
Distinzione con «normale scoramento» e reazione a
fattori di stress: Qualità dei sintomi, durata,
compromissione
Disturbo Bipolare: Mania e Ipomania
Lutto non complicato
Disturbo depressivo dovuto a un’altra condizione medica
(anziani)
Disturbo dell’umore indotto da sostanze: farmaci
(anziani); abuso di droga (giovani)
Disturbo Depressivo Persistente: Durata e gravità dei
sintomi
Schizofrenia,
Disturbo
Schizoaffettivo,
Disturbo
Delirante: deliri e allucinazioni anche in assenza di
sintomi dell’umore
Disturbo depressivo persistente (Distimia)
Diagnosi differenziale
z
z
z
z
z
z
z
Distinzione con «normale tristezza esistenziale» e fattori
cronici di stress: compromissione e disagio
Disturbo Bipolare: Mania e Ipomania
Disturbo Depressivo Maggiore, ricorrente: gravità dei
sintomi
Disturbo depressivo dovuto a un’altra condizione medica
(anemia, ipotiroidismo): sintomi depressivi a lungo
termine
Uso cronico di sostanze: Astinenza
Disturbo Depressivo Persistente: Durata e gravità dei
sintomi
Disturbi Psicotici Cronici: corredati da sintomi depressivi
cronici
Disturbo Disforico Premestruale
Diagnosi differenziale
z
Distinzione con «normale disagio premestruale»: sintomi
lievi e transitori, solo in alcuni cicli
Gravità – Sintomi psicologici e disagio o compromissione
z Persistenza – almeno un anno per la maggior parte dei cicli
z
z
Contraccettivi orali
z
Esacerbazione di altri disturbi
Esacerbazione di aspetti disforici causati da altra
condizione medica generale (es. ipotiroidismo, anemia,
lupus, cancro)
z
Disturbo Bipolare I
Diagnosi differenziale
z
Disturbo Depressivo Maggiore: assenza Episodi Maniacali
z
Disturbo Bipolare II: assenza Episodi Maniacali
z
Disturbo Ciclotimico: oscillazioni meno intense, mai episodi franchi
Normali oscillazioni dell’umore: gravità sintomatologica, assenza
disagio/compromissione
Disturbo Schizoaffettivo: simile a Bipolare I con manifestazioni psicotiche,
ma queste sono presenti anche in periodi liberi da sintomi di umore
Schizofrenia o Disturbo Delirante: sintomi psicotici in assenza di episodi
affettivi
Condizioni mediche (es. ipertiroidismo) e sostanze stimolanti
Esordio tardivo (dopo i 35 anni): più plausibile malattia fisica, farmaci
antidepressivi, altre sostanze
z
z
z
z
z
Disturbo Bipolare II
Diagnosi differenziale
z
Disturbo Depressivo Maggiore: assenza Episodi Ipomaniacali
z
Disturbo Bipolare I: presenza Episodi Maniacali
z
Disturbo Ciclotimico: oscillazioni meno intense, mai episodi franchi
Normali oscillazioni dell’umore: gravità sintomatologica, assenza
disagio/compromissione
Condizioni mediche (es. ipertiroidismo), sostanze stimolanti, antidepressivi
Esordio tardivo (dopo i 35 anni): più plausibile malattia fisica, farmaci
antidepressivi, altre sostanze
Difficile distinguere DDM per difficoltà a diagnosticare ipomania
z
z
z
z
Disturbo Ciclotimico
Diagnosi differenziale
z
Disturbo Depressivo Maggiore: Presenza Episodio Depressivo Maggiore
z
Disturbo Bipolare I: presenza Episodi Maniacali
Disturbo Bipolare II: Presenza Episodio Depressivo Maggiore
z Normali
oscillazioni dell’umore: gravità sintomatologica, assenza
disagio/compromissione
z Condizioni mediche (es. ipertiroidismo), sostanze stimolanti, antidepressivi
z Esordio tardivo (dopo i 35 anni): più plausibile malattia fisica, farmaci
antidepressivi, altre sostanze
z