Politica, Salute e Sistemi Sanitari

PaLITICA,
SnIUTEE SIsTTMISANITARI
Gaw*ollÍ*gocco
Dtpp'Rttrurruro
orsnNrrApugaucR- ur-rrvERslrÀ
orFrRrruze
4.5. USA1e1rezre3
Mercato e sanità: la managed care.Daglianniottantaalla presidenzadegliStati Unitisi
sono succedutitre repubblicani(R. Reagan,1gB0-Bg,G. Bush, 1ggg,1ggz,G.W. Bush,
2000-adoggi),con l' interruzionedel democraticoB. Clinton(1992-2000)il qualetentÒdi
far passare una rifonna basata sull'assicurazione
sanitariauniversale;un tentativo
miseramentefallito sul nascere, dato che la proposta non arrivò nemmeno alla
d iscussioneparlamentare.
Daglianni ottantaad oggi la sanitàamericanaha subitouna fortederivamercantile,e non
potevaesserealtrimentivisto il predominiorepubblicano
alla guidadel paesee il contesto
intemazionale
cosìfavorevoleall'irruzione
dermercatoin sanitl.
La terza grande riforma incrementale awiene infatti all'insegnadel mercato, per
I'iniziativadelle imprese,Neglí anni Settantae Ottantasi reg'strJ- come nel resto del
mondo industrializzato,
ma negli Stati Uniti in misura nettamlnte maggiore- una forte
crescitadei costi sanitari.Un'inflazione
sanitariaa due cifre che si sCaiicanon solo sul
govemo che finanziai programmipubbliciMedicaree Medicaid,ma anchesulle imprese
che si accollanogli oneri delle assicurazioniprivate dei loro dipendenti,Le imprese
americanegiungonoalla conclusioneche il tradizionalesistemaassicurativobasaio sul
fee-far'seruice
(pagamentodirettodelleprestazioni
e rimborsoda partedell'assicurazione)
non è piu sostenibileper i costí sempre più etevati; molte compagniereagiscono
all'inflazione
dei costisanitariscaricandosui dipendentii maggiorioneii alsicurativi,altre,
particolarmente
le più piccole,decidonodi tagliaretout-courtrl benefit dell'assicurazione
sanitaria.Sullerivisteeconomichesi leggonofrasidel genere:" La medicinaamericanaè
sull'orladel caos: è venuto il mamentodi un cambioradicale'.Nel 1g8B la Allied Sígnal,
una compagniadi prodottichimicíe aerospaziali,decide improwisamentedi cambiare
politica assicurativa;gli 80 mila dipendentivengono cancellatidalle assicurazioni
tradizionalie iscrittiin blocco a una Health Maintenance Organizatian(HMO), Cigna
Plan. ll contrattocon questa HMO è estremamente
favorevolee consenteall'azienOà
Oi
risparmiarein tre anni alcuni mifionidi dollarilea.Nell'arcodi pochi anní la stragrande
maggioranzadelle impresee delle istituzioni- come universitàe amministrazioni
localiabbandonaÍe forme tradizionalidi assicurazionee decide di aderire al sistema delle
HMOs.
La principalecaratteristicadi queste organizzazíoni
era quella di fomire ai loro clienti un
insiemedi prestazioni,
ambulatoriali,
specialistiche
e ospedaliere,
a frontedi una quotafissa
pre-pagata
annualmente.
ll limiteper ilclientequellodi doversiawaleredi un limitaionumero
di medici di famiglia (per lo piir dipendenti)e di strutture specialistichee ospedaliere
convenzionate,il vantaggioquello di pagare una quota inferiorealle tariffe praticatedalle
agenzieassicurativetradizionali.Nateagli inizideglianni Settantacome organizzazioni
non
uno sviluppoassai limitato,vivendo aí marginidà sistemaper la
profit;avevanoreg.istrato
loro impronta"simil-mutualistica";
la loro successivafortuna è associataa un nuovo trend
neffagestionedell'assistenza
sanitaria('managed careu),tanciatodall'economistasanitario
,dlain Enthoven, convintoassertoreche la crisi della sanità americanapoteva essere
superata soltanto dall'apertacompetizionetra diverse organiuazioni Ín grado di offrire
un'ampiagamma di servízi íntegraticon un budget predeterminato,
a quota capitaria
annuale;il mercatoavrebbepremiatocoloroin gradodi offrireprogrammísanitarial minor
t"'
G' Maciocco, F. Tediosi.ll sisternasanitarioamericano,ProspettiveSociali e Sanitarie,n. 19, I novembre2003.
re: Maciocco,
G.
F' Tediosi,USA, in "Oisg, .4.caroprezzo,Lc discguaglianzeneìla saiuîc.?o Rapportosulla Salute
Globale,3006,EîS. Pisa".
tts
G. Maciocco. S. Barsanti,USA ,in "N'fodclloBismarck o Beverídge?'n.
a eura di G. N{aciocco. Salutee Territorio,
Maggio4iugno 2007
tt
T. Bodenheimer,K. Sullivan. How large employers are shapingthe hcalth carc markeplace. The New England
Journalof Mcdicinc.1998.338:p. 1004
66
llt
Le HMOssembranofatte appostaper svolgerequesto
costo e con la migliorequalità1e5.
ruolo, ma ciò awerrà solo al prezzodi cambiamentiradicalirispettoalle organizzaziani
delleHMOs diventanoimpresefor profit
criginarie.In brevetempola grandemaggioranza
di colossifinanziariche, negli
le
dimensioni
quotatein borsa, in molticasi raggiungono
anni migliori,distribuisconodividendida capogiro (tutt'ora le assicurazionisanitarie
americaneregistranoindicidi borsa nettamentemiglioririspettoalla mediadel mercato
L'impattodi questo cambiamentoè fortissimoe I'interosistemasanitario
azionariolsol.
Perdonopoterei tradizionalipilastridef sistema,gli
americanoè costrettoa riposizionarsi.
ospedalie i medici. I primi,spinti da una spietatalogicaconcorîenziale,sono costrettia
che modificherannoI'assettodel sistema
una serie di operazionidí ristrutturazíone
ospedaliero,basato fin'allorasugli ospedali pubblicie non profit (tradizionaleultima
e fusionialla
spiaggiaper i poverie i non assicurati);attraversouna seriedi acquisizioni
passeranno
nel
profit
direttamente
molti
ospedali
for
e
prevarrà
la componente
fine
da
il
ruolo
di
caní
ridottia svolgere
possessodelle HMOs.I secondisonofrequentemente
guardia dei consumi dei loro assistitiper garantirei profitti delle organizzazionida cui
dipendono.
Vale la pena riportarequasi per intero un memorabileeditorialescritto nel 1995 dal
direttoredel New EnglandJournalof Medicine,Jerome P. Kassirer che, a causadelle
sue posizioni,qualchemesedopo sarà rimossodall'incarico:
"L' assistenza sanitaria regolata dal mercato crea conflitti che minaccianola nostra
un ampioventagliodi seruizi
professione,
Da unaparteci si attendeche i mediciforniscano
ed i migliori trattamentiper migliorarela qualità della vita dei pazienti.Dall' altra, per
contenerele speseal minimoessi devonolimitarel' uso dei servizi,aurnentareI'efficienza,
ridurre il tempo dedicatoa ciascun paziente e il ricorso agli specialisti.Sebbenemolti
ritenganoche questosia un dilemmaastratto,io pensoche questacrisi diventeràsempre
più concretae dura:i medìcisarannocostrettia sceglieretra l' interessedel pazientee la
propriasoprawivenzaeconomica.Nel tradizionalesistemadi pagamentoa notulai medici
non erano a rischio.Non costava loro niente richiedereconsulenze,ordinareesami o
sanitariei pagamentiai
tenere un pazienteín ospedale.Ma oggi in molte arganizzazioni
pazienti;
in altre i salari dei
dei
loro
costo
il
medici sono trattenutifinché non è definito
è troppoelevata.
loro
erogata
da
medicipossonoesseretagliatíse il costo dell'assistenza
giocano
le
bene
loro
cartelargaparte
ma se
Questimedicisonoa rischiofinanziariamente,
posta
in gioco è
la
preservata.
tuttavia
Nei mesi recenti
del loro reddito può essere
la quota
parte
con
gran
assistita
degli utentiè
diventatapiù alta. Quandoin una comunità
oa
sanitarie
capitaria,molti medicisono costrettiad aderirea determinateorganizzazioni
rimaneresenza pazienti.Inoltrei medicisono spessocostrettia firmarecontratticontenenti
clausole capestro, per cui il loro rapporto professionalepuò essere interrottosenza
rnotivazionealcuna. In queste condizioni i medici possono trovarsi improwisamente
disoccupati."
" La trasformazione
del nostrosistemasanitariomanifestadiversieffettiperversi.Esso sta
producendoconcentrazioni
finanziarie,con bilancidi miliardidi dollari,che paganoi loto
pallacanestro,Queste concentrazioni stanno cercandodi
di
i
campioni
come
dirigenti
e, poichèesse hannosoldie poteremonopolistico,
in
maniere
diverse
medici
controllarei
qualcuno
fornire
assistenzamedica è semplicementeun costo,
Per
spesso ci riescono.
" tassodi perditamedica" ( 'the medicalloss
come
termini
altri come Wall Street usano
per i
ratio") per definirele speseper curareuna personaammalata.C'è una talesensibilità
provocando
programmi,
I'
prontamente
possono
i
prezzi che le compagnie
cambiare
numero
il
ciò
e
crescente
interruzionedella continuitàassistenziale.Conseguenzadi tutto
'ti P. Ieoz:rn. Inten'ieu,with Alain Enthoven: is thereconvergencebetweenBritain arrdLinited Statesin the
oreaniza:ion*f hralth se*'ices?,Blv{J, I 995: 3 10: I 652-5.
'tiJ. C. R*binsan- The commercialhealth insumnceindustry in an eraof erodingemployercoverage,Heal*r "4.ffairs
2005.1'a. li. fs" 6- 14:5-&6.
òi
di persone prive di coperturaassistenziale.L' attualetrasfonnazionedel sistemasanitario
ha un altro effettoperverso:quello di spremeregli ospedalicosl duramenteal punto che
questi non sarannopiù in grado di sostenereadeguatamentela didatticae la ricerca,di
finanziaregli investímentiin conto capitale,difomire servizicomunitari,come I'assistenza
alle personeprivedi coperturaassícurativa".
" L' impeto
del cambiamentoè provocatodalla potenzadelle forze economichecoinvolte,
tese al perseguimentodel profifio,all'accumulazione
di enormi capitali,alla competizione
sulla base del prezzo per assicurarsifette sempre più ampie di mercato.D' altro canto i
datori di lavorousano il loro importantepoteredi acquistoper costringerele compagniea
tenere bassi i loro costi. lnfìne, mentre nel passato i medici avevano un ruolo centrale
nell'assunzionedelle decisionimediche,adesso tale ruolo è passatosotto la tutela delle
compagniedi managedcare".
" Naturalmente i
sostenitori dei valori del mercato hanno opinioni differenti. Essi
sostengonogiustamenteche il mercato funzionabene nella distribuzionedi molti beni e
servizi. Sostengonoinoltre che il mercato produce una maggiore efficienzaanche nel
settoresanitario,dato che l'assistenzasanitariava consideratacome un bene di consumo.
Molti dissentonodecisamentedall'ideache I' assistenzasanitariasia appuntoun bene di
consumo,sostenendoche da sempre i medici hanno una responsabilitàprofessionalee
morale nei confrontidei pazienti,che i pazientisono vulnerabilie dipendentiquando sono
malatie hannobisognodisapereche i loromedicisono non solo accantoa loro,rflaanche
al loro posto.Da parte dei pazientic'è la convinzioneche I' imoeonodel mediconei loro
1s7
confrontivada oltreogni considerazionefinanziaria.,,
Qualche anno dopo la maggioranzadei medici americani - per decenni ostili a ogni forma
"medicina
di
socializzata"{cosi veniva definita la copertura assicurativa universale)- si
$
$
allineeràsulle posizionidi Kassirere si può considerareun evento storico,anche se
tardivo, la dichiarazionesottoscrittail 18 giugno 1999 dall'AMA e da sei società
scientificheamericanea favore della copertura sanitaria universalein Americales.
Nel iîf
.,H
documentotra I'altrosi legge:
:ffi
1) TuttigliAmericani
devonoaverela copertura
sanitaria.
2J La copefiurasanitariadeve contenereun pacchettodi serviziin grado di assicurare
un'assistenza
di qualità.
3) La determinazione
delle prestazionimedichecontenutenet pacchettodi servízideve
basarsisu standarddi praticamedícageneralmente
accettati,
suppodatida risultatibasati
sull'evidenza
e da dati basatisull'evidenza
circaI'appropriatezza
ciinica,ovedisponibiti.
Si
riconosce
chequestístandardsonoin continua
evoluzione.
lnoltrevi sonoquattrovalorifondamentali
chedevonoessereincorporati
in ognifuturapolitica
finalizzata
ad accrescere
la copertura
sanitariae I'accesso
aiservizi.euestisono:
1) Noimettiamoal centroI'interesse
e il benessere
dei nostripazienti.
2) Noi sosteniamo
la copertura
universale
comestrumento
permigliorare
la saluteindíviduale
e collettiva
dellasocietà.
3) Noi dobbíamoavereuna strutturain gradodi garantirela piu altaqualitàdel servizio,la
formazione,
la ricercae I'amministrazione
dell'assistenza.
4) Noi crediamoche i pazienti,individualmente
e in collaborazione
con i proprimedici,
debbanoaverela responsabilità
del propriobenessere
e dellapropriasalute.
E' il segnoche il livellodi iniquitàdel sistemaha raggiuntouna sogtianon più,r
tollerabile:
perchéil problemadella mancatacoperturaassistentialetocca non soltantogli strati più
poverie derelittidellapopolazione,
ma interessaanche il ceto medio,il cuoredèllasocietà
americana."La mancanza di copertura universaleè una catastrofe- affermava il
1e7J'P.
Kassirer,Ir'fanage,J
Careandthe I'foralit-vof the Ìr,farketplace,
The New EnglandJournalof Medicine,l99j:
333:50-52.
ìetG.Maciocco,
prospettivc
La saaiÈanrcrican4
sociarie sanitarie.
n. 17-lg/99
68
''
di MedicinaInterna,w'w' Addington In terminidi
detlasocietàAmericana
residente
us.
di
aumentadi rischiodi marattia, maggiore
il nónàrr*re assicurato
anitàpubbrica,
gli
strati
tutti
e di morte.il fenomenointeressatrasversalmente
ei servizidi emergenza,
questi
anche
ma
ricchi,
dei
I poverie non assicuiatiióno pii,vurnerabiri
ocio_economici.
onoa rischio"lee.
{
dare i frufri sperati:
care.sembrava
.a spesa sanitaria americana. La managed
j
a
I'onereassicurativo
ra crescitadefiaspesasanitariae soprattutto ridurredeglianninovantasi
affreddare
alla metà
;aricodelleimprer"l È intattiaaffaiineìegli anni.8'
dal +
prezzi
dei premia-ssicurativi:
,erificaun calo verticaledegliincrern*niianiuali dei
l 8 % d e l 1 9 8 9 , a l + 0 , 8 % d e | 1 9 9 6 ' M a è u n sfare
o l lpaura
i e v o ivalori
tempo
n e odegli
:dal1997iprezsi
a r2acifre
'iprendono,"r"r."r"'ó rlrinirio oet zooo tornanoa
prezzi:+ 13,9%net2003200'
ncrementidei
I'inflazione
(a un gradinosuperiore)
I rialzodei prezzidei premi,..i"urrtiui iispecchiae crri si rifrettea sua vortanegli
;anitariadegriusA cr.ree intornoar 7-g%r,anno,
iivellidi spesasanitariapro-capite'
:ievatissimi
usA sanitariatotalepro-capite
spesa
la
che
dicono
ci
(2004)
disponibiri
dati
Griultimi
6 . 4 1 0 U s $ ( d i c u i 2 . 8 8 4 u s s o i ' p * . ' ' . n i t a r i a pimmediati
u b . b | i c"inseguitori'
a ) p a r i a t 1 sono
5 , 3 Ymolto
ode|PlL.èdigran
lunga superiorea quella-di ogni- Jtio p""trj qli di spesasanitaiiapubbrica
- parial
Norvegia
,5.912 US$ oì-*i +àar ù-ss
distanziati:
- parial
pubblica
di rp"q" sanitaria
9,1o/odelplL; svilen 5.694US$ oi *i s:ge us$prossimi
anni secondole stimedel
nei
à crescere
11,6%delpll). Unaspesade.stinah
aa1Én
- "o un ritmodet 6-7%all'anno,per raggiuîg:1E,.Î"ll'anno
governoamericano
che
notare
da
e il 18,7%comepercentuaÈdel-PlL2ot'
livellodi 11.045US$pro-capite,
che
ra spesasanitariapubblica nel
ancnee soprattutio
di spesariguardera
'incremento
privata.
io ,t"i.o livellodellaspesasanitaria
^ -:^,,
Zòi+ ,rggiungerà
a due
riconducibili
sono
americana
sanità
sproporzionato..m.r"-àella
Le ragionidello
b) l'estrema
e dei servizisanitari;
prodotti
ri éli .tt;;;;idei
ordinidi;;;t;i,
principati
delsistemasanltarlo'
frammentazione
dei prezzinel
" a"i servizisanitari. secondorindicecomparativo
proaotti
I prezziaei
ad un livellodi oltreil 30%
settoresanitarioprodottodall,ocsi gti usn s-i^collocano
condotticon
inoltre.,.pii:11'--studi'
superiorer,irp"ttJàti, media (datoig légg)'ot; nelsistemaamericano
prezzisiano
i
rilevato
diverse,.hanno
-come
e metodologie
approcci
medicisonomolto
a quellio"gri';ttì'p;:itt:3r*e gli stipendi.dei lordomediodi
superiori
notevotmente
lo stipendio
piùrattinegliusA-rirp"tt""gri.ryip"à*i'o"tl'ocsE. Nel-1Sg6OCSEera di US$70'324;
la mediana
era di US$ 199'ó00'mentreun medicoamericano
ino|tre,i|rapportofralostipendio*"oiodeim
e d i c(circa
i e q u5'5
e | lvolte'
o d e |rispetto
| a . t o t aal4'4
litàdeilavoratori
paesi
altri
qr"nlo
Jegli
t
superiot"
amerlcaniera
dipendenti
tlfi,s J"il"?ranciae all'1'4delRegnoUnito)'
al 3,2delCanada,
dela Germania,
ll sistema sanitarioamericanoè
La frammentazionedel sistema sanitirio.
e s t r e m a m e n t e c o m p l e s s o a r r u r " d e l l a g di
r aproduzione.
n d e f r a med
m erogazione
e n t a z i o ndei
edeilivellidi
di governo,ui comÀitteni"" aàquisto,
finanziamento,
e
HMOs
private,vedi
da assicurazioni
dei cittaliniè assistita
La maggioranza
servizi2e.
ed
funzionedi assicurare
sfiíili oiganitz.rlon"'tnuivotgonola doppia
altretipologie
i
#
H
),LackofUniversaìHealthlnsuranceCalIedCatastrofebyACP.'{'SL\{President,
August5, 1999.
w5- ?4'
webExcrusive
2005,
Affairs
for?qg4-2ollneartrr
; t*"rnl"ll5i!|fi#$"fixfiftil:lions
put.tt*ing
"
PartiisandRealExpendiuue'2002'
Power
Healrh
OECD,oEcD,
Statesis SoDifferentFrornOtherCountries'
,0, G. F. ,{nderson
et AA, lt.s ThePriccs,StupiÀ:fittl' fÉe United
*ry:i#:*:!]i.ì;liii;lirl;""
2003'
n' le, I novembre
prospenive
socialicsanitaric,
amcricano,
sa'irar.io
69
ffi
li
Managedcare
complessivamenle
erogareprestazionisanitarieagli assistitie denominate
(inmedias-10perognistato)
MCos
arganizations
6rrriosl. r.r"ériúsnuirono ù*"to.e
in quasituttigli stati,con potenti
presenti
ma arcunedi esse"ono ve-ricorossiindustriali,
in AmericaLatina,ma anchein Asia)'
att'esteio(soprattutto
succursali
Nel2005
private(MCO): il
r il 67,9% della popolazioneusA era iscrittapressoassicurazioni
o in partela polizza'il
tramiteil propriodatoreOiiuu"to, chefinanziain tutto
Sg,To/o
dit":.Î" propria;
pagando
s,iy" viera iscrittaindividualmente,
il 13,6%è iscrittaa Medicare
pubbliche:
copertada assicurazioni'sa-nitarie
. il27,Oo/oè
è iscrittaa
il 12'9o/o
ultra65enni),
(il programrnafederaleche .rri.t"-tutti i cittadini
di poveri)'
statalecheassistealcune- soloalcune categorie
Medicaid(il programma
in pensione(lttilitaryhealth
if 3,6%e iscrittai enti cheassistonoi militariin servizioe
care)',
. it t5,8%- nessunacoperturaassicurativa'
eecedeil
+
dei non assicurati
La sommadi tuttere varieopzioniassicurative ir numero
"O ti tpi"g. col fattoche una stessap.""ol? l::
americana;
totaledellapopolàzione
è frequente,ad esempio'che una
esseretitolaredi più di una "op"rtu' assicuràtiva:
da
prestazioninon previste
""'
personaanzianaJùritti una polizzaprivata.per coprirele anched.aMedicaid
se pouero'
assistito,
o chesiacontemporaneamente
Medicare,
privataawienetramiteun datoredi
ad un'assicurazione
va notatochequandoriscrizione
proceduredi selezionedegli
ravoronon vengonoattuateoa pàrte deil'assicurr=ion"
di fattoridi rischio
dellapresenza.
assistiti,o ricniestedi aumentooi prenio,sulla.base
siverificain casodi
questo'invece
(obesità,fumo,etc),di malattieptJgéttà o àttua.ti;.
da parte
delcontratto
di rescissione
rnri" "on possibilità
o familiare,
individuale
iscrizione
(es'tumori)'
sopraggiunte
in casomalattie
Jell'assicurazionÀ
la netta
degli attorisulla.scenadel sistemasanitario'
La così forte parcellizzazione
e - ancorpiù - in quellodella
assicurativo,
oersettorefiiu"to ner-versante
prevarenza
politichepubbliche
produzionedei servizi,da una parte non consentonodi attuare su costo-efficacia
e controilosuilaspesa(9s: varutazione
di programmazione
nazionari
unacrescente
determinano
dail'artra
farmaci),
de*etecnotogiuffi,'"ffir"rdr;i;;;;i;"i
istrative
"*p"n"ione iella spesa perattiviiàburocratico-ammin
Assicurarecontrole malattie
Esserenon assicuratiin America:ra sarutee ra borsa.10 mira doilari ail'annotot'lt
-*iriÀir, in usA. oitre
una famigfiadi quattropersone;F"ééi
ra metà deilo stipendiodi un impiegato'
costo equivalentea ui., sarario
il benefit
ciò produceuna forte pressionea ridurre o a eliminare
lnevitabilmente,
pressole piccolee medie
awenendo,soprattuttg
cosa che sta regorarmente
assicurativo.
dei cittadiniamericaniin possesso
imprese:dar 2000 ar 2006 r; percentuare
dal63,4%al 59,7%;unamassa
è.passata
basataiuli'impiego
sanitaria
dell,assicurazione
j.
datoche nellostesso
che è andataa ingrossar" in dei non-assicurati,
di lavoratori
individualmente
di cororoche hannoacquistato
anchera pelcentuare
periodoè diminuita
sl*tària (dalri,5%al 9,1%)tot'
t'assicurazione
4,andHea|thInsuranceCovcrageinthgUnitedStates:f006,August2007.
Joumalof
,* pJ Neumann,AB Rosen,MC weistcin, vr"ai"*" -a cort-fri""tiu.n.r, Analysis,New England
- 353,2005;
l5l6-15ll
Medicine
20,K. Davis.Unirrsured
in America:problemandpossiblesolution'BN{J20071334:346-48'
2s LiSCensusBureau,ibidem
'l0
Se molte cornpagniehanno decisodi tagliareil benefit. quelle che lo continuanoad
erogarehannornessoin atto variestrategièper contenereo ridurreanchedrasticamentei
"ori. Tuttociò awiene owiamentea spesedel dipendente.Un sistemamoltodiffusoè
quello di far partecipareil dipendenteaila spesa per l'acquistodella palizza:dal 1999 al
di una famigliaè quasiraddoppiato
ioos it contributomedio mensileper l'assicurazione
passandoda 12g us$ a 226 US$. Un altrosistemaè quellodi offrirepolizzeassicurative
con elevati livelli di franchigia, che possonoanivarefino a US$5.000.Tra il 2003 e il
2005 la percentualedi impreséche ha offertoai propridipendentipiani assicurativicon alti
onerosiper le famiglie
(meno costosiper I'impresae particolarmente
livellidi .franchigia
( al 33% tra le compagniecon più di
con elevatibisognisanitari)e passatadat 5 al 20o/o
5.000dipendenti).
Un problema di tutti gli americani. Negli USA dal 2000 al 2006 le persone
sono cresciutedi oltre 7 milioni(da 39'8
prive di coperturaassicurativa
completamente
milionia 47 milioni pari al 15,8%della popolazione- Figura8).
Figura8. Numeroe tassodi nonassicurati.USA,1987'2006'
2007
Bureau,
Fonte:
USCensuE
: )r..l Recesslon
Numbersln millions,raresin percent
/
47.0 mlttion
tf
-..,,.4*
1q
JV
!
t (
'
!!a
I 5.8 percent
"'"
I U
I 987
r 990
I 993
t9961
ì999
2002
assicurazioni
Fund (istituzioneche si occupa dei problemidelle
The Commanwealth
"Gaps
in health
rapporto(biennale)del 2006:
sanitarie- Www.cmwf.orq) titola il 9go
20e.
sanitariaè diventatoun
an ahAmer',c"nproblem" ll vuoto nell'assistenza
insurance:
problemaper tuttigli americanie non solo per i disoccupatie le famigliea bassoreddito;
infattista aumentaiooil numerodellepersonenonassicuratetra le fascemediedi reddito'
segnalache:a) gli adulticon un redditoannuoinferioreai 20 mila
Lo studioin particolare
di loronel 2005 ha
dollarisonoi più espostiafrischiodi non essereassicurati:più del 53€/o
(37%per tutto I'anno,16% per una parte);b.)1!
trascorsodel temposenza assicurazione
prividi
+ioa degliamericanicon un redditoannuotra i 20 milae i 40 miladollarisonostati
parte);
per
una
per almenouna partedel 2005 (28% per tutto I'anno,13o/o
assicurazione
era stata del
un incrementorapidoe drammaticose si pensache nel 2001 la percentuale
non
popolazione
parte.della
parte)
maggior
; c) la
per
(17o/a
tuttoI'anno,11o/operuna
Zga/o
'(670/ù
a
rapporto
con
persona
lavora
si trova in famigliein cui almenouna
assicurata
tempopieno.
problem.Findings Èom the CommonwcalthFund
S.R. Collins et AA, Gapsin bealúr insurance:an all-Anrerican
biennial hcalth insurancesurvey' April 1006'
,0,
T1
Le conseguenzedella condizionedi non-assicurato
(ma anche di sotto-assicurato)
sono
pesantisia
molto
sul pianosanitarioche su quelloeconomico.
Le conseguenze sanitarie. ll rapportodel CommonwealthFund rilevache tre adultinonassicurati su cinque non ricevono le cure necessarie a causa del loro eosto.Solo il
41% delle personenon-assicurate
riferiscedi avere un medicodi famigliao comunqueun
medicoa cui potersirivolgereregolarmente,rispettoall'86%delle personeassicurate.
ll 59% dei portatoridi malattiecroniche- come diabete,ipertensione
e asma - non si
prescritti,
approwigionadei farmaci
o ne salta I'assunzione,perchè non se li possono
permettere;la condizionedi non-assicurato
moltospessonon consenteun buoncontrollo
della malattiae favoriscel'insorgeredi situazionidi scompenso:ed infattinel 2005 il 35%
dei malati cronicinon-assicurati
si è rivoltoai dipartimentidi emergenzadegli ospedali
rispettoal 160/o
dei malaticroniciassicurati.
Uno studio multicentricosu circa 2500 pazientiospedalizzatiper infartomiocardicoha
rilevatoche la barrieraeconornicaall'accessoai servizisanitaririguardavail 18,1%di essi,
partedei qualititolaridi assicurazione
sanitaria. Nel follow-upeseguitoun anno dopo è
risuftatoche quel 18,1o/oavevaregistratopeggioritassidi guarigionedopo l'infarto,più alti
tassi di angina,un accresciutorischiodi riospedalizz.azione
e una peggiorequalitàdella
vita.
2 1 02 1 1 -
Le personenon-assicurate
ricorronomottomeno degli altri ad interventipreventivi:meno
della metà $9Yo\ delle donne non-assicuratedi età 50-64 anni si è sottoposta a
mammografianegli ultimi due anni, rispettoal 75a/odelle donne assicurate;solo il 18%
degli adulti non-assicurati
di età 50-64 anni si è sottopostoa screeningdel cancrodel
colon, rispetto al 56% degli assicurati. E' da notare che la differenzanell'accessoad
interventipreventivitra assicuratie non-assicurati
rimaneelevataanche se quest'ultimi
appartengono
a fasce di redditomoltoelevato21z.
Le conseguenzeeconomiche. ll34Yodi degliadultiamericani(età 19-64anni)riferisce
di aver avuto nel corso dell'ultimoanno problemidi pagamentodi conti sanitari(non
esserein grado di pagarli, essersiindebitatiper pagarli, aver cambiatotenoredi vita a
causa delle spese mediche). ll problema riguarda molto di più le persone prive di
(53%),ma sorprendentemente
assicurazione
(26%)di
interessaancheun'altapercentuale
personeassicurate.
Una conseguenzadell'indebitamento
di una famigliaè la bancarotta. ll numerodelle
famigfieamericaneche richiedonodi attivare le procedurefallimentari(bankruptcy)anche al fine di difendersidalla pressionedei creditori- è in continuacrescita:nel 2001
sono state un milione e 458 mila (coinvolgendo3,9 milioni di persone,appartenenti
prevalentementealle middle and workingc/asses),con un incrementodel 360% rispettoal
1980.
Per conoscerequal'è stato il contributodel fattore malattiaal collassodell'economia
familiareD.U. Himmelsteinet AA hanno studiato un campionedi 1.771 di queste
famiglie213.
In oltre la metà (54,5%)dei casi di richiestadi procedurefallimentariricorre
una causa medica(una malattiao un infortunio,un debitodovutoa spesemediche),che
rappresentala ragionespecificadi collassofinanziarionel 28,3o/o
deicasi.
La malattiaè stata la causa dei problemifinanziarisia direttamente(a causa dei costi
medici)che indirettamente(a causa del mancatoguadagno):nel 59,9% dei casi i conti
:ra Fontanarosa
P.
e1al, Access to careas a cornponentof healîh syst€mreform, JAh.m 20A7;297:1128-30
2tl A.R Rahimi
ct al, Financial barrierst$ health careand outconresafur acutemyocardial infarction , JAI4A 2007;
297:1073-1084
tt'J.S. Ross,E. H.
Bradley,S. H. Busch,Use of lreatthcaresen,icesby tower-incomeandhigher-incomcuninsured
adults,J.AMA 1006;295: 2027-36.
213D.Lí. Himmelstein,
E.W. \\Iarren, D. Thorne. S. Woolhandlcr, Illness and Injury as contributors to Bankruptcy.
Healrh Affairs 2005 - Web Exclusive W5-ó3.
72
ffi
come prima voce di
fefle spese medichehanno contribuitoalla bancarotta(e nel 47,60/o
ipesa c'eranoifarmaci);nel 35,3%dei casi una malattiaè statala causadellaperditadel
- per assistereun membrodellafamiglia).
avoro (moltospesso- 52,8a/s
| 75,7 dei debitorierano assicuratiall'iniziodel collassofinanziariodovutoalla malattia,
successivamente.
na i|38,4%di essiha persola coperturaassicurativa
)allo studio emerge un fode intrecciotra problemidi salute, problemidi lavoro e costi
Jellespese mediche. Per esempio,un debitorefu sottopostoa un interventochirurgicoa
ln polmoneed ebbe un attaccocardiaco.Entrambi i ricoveriospedalierifurono rimborsati
fornitadall'impresapressocui lavorava,ma il pazientenon fu in grado
Jall'assicurazione
Ji tornarepressoquel posto di lavoro.Egli trovò un nuovoimpiego,ma gli fu negatala
:opertura assicurativaa causa delle sue condizionidi salute che richiedevanoil
rroseguimentodi cure costose. Un altro caso: un'insegnantea causa di un attacco
:ardiaco non fu in grado di tornare al lavoro per molti mesi, perse I'impiegoe anche
L'ospedalepressocui si era stata ricoveratacancellòil suo debitodi 20
I'assicurazíone.
mila dollari, dovette tuttavia ricorrere alle procedurefallimentaria cau$a dei conti dei
mediciedellespeseper ifarmaci.
su The New York
ln un saqqiodedicatoalla crisi del sistemasanitarioUSA (pubblicato
Paul Krugmane RobinWells osseruanocome la questionedelle
Reviewo-f-Books2141,
sanitariestia avendoun forte impattoanche sulla mobilitàdei lavoratorie
assicurazioni
sulle politichedi ingaggiodei dipendentida parte delle imprese. Cosi le personecon
sanitaria,
I'assicurazione
problemidi salutevannoalla ricercadi impreseche garantiscano
piÙ
stipendi
di
in
cambio
sanitario
benefit
al
persone
tendono
a
rinunciare
sane
le
mentre
ed
ímprese
nelle
lavoratori
dei
distribuzione
la
elevati. Tutto ciò rischiadi condizionare
criterio
anche le scelte delle stesse impreseriguardoalle assunzioni sulla base del
.salute'. Per esempio- riferisceil New York Times - una circolareinternadi Wal-Mart
(catenadi supermercati)
suggeriscedi introdurrenelle prove di selezionedel personale
degli esercizifisici che non hanno affinenzacon gli effettivicompiti- per escludere
personecon potenzialiproblemidi salute.
Le diseguaglianzenella salute . La nazionepiù riccae potentedel mondonon è tale per
quantoriguardala salutedei suoi cittadini. Riferendociagli indicatoripiù comunemente
si notache gli USAsono superatida
usatiper misurarelo statodi salutedellepopolazioni
più
di vita alla nascitadegli uomini
la
speranza
tutti i paesi industrialmente avanzati:
americaniè 75 anni, delle donne 80 (Canada78182, Giappone78/85, ltalia 78/84);la
mortatitàdei bambinial di sottodei 5 anni è di I per 1000 nati vivi,quasiil doppiodella
4 x 1000, Francia,
(Svezia,Finlandia
e Norvegia:
occidentale
mediadei paesidell'Europa
si attribuiscela bassaperformance
Germania,Spagnae ltatia:5 x 1000). Generalmente
in salutedegliStatiUnitiagli alti livellidi mortalitàregistratiin alcunigruppidi popolazione,
hannouna speranza
gli afro-americani
in particolarenellaminoranzanera. Effettivamente
tuttaviacio non
di vita mediamenteinferioredi 5 anni rispettoalla popolazionebianca2ls,
di altripaesi
di salutetra gli americanie le popolazioni
spiegainteramenteil differenziale
industrializzati.
Un articolopubblicatosu JAMA ha analizzatola diffusionedelle malattie croniche in
uno studiodovesono statiarruolatisolosoggettibianchinon
lnghilterrae Stati Uniti, c^o.n
a) la
La ricercasi è basatasu intervisteche riguardavano:
isf,anici,di età 55-64anni216.
infarto
presenza di malattie croniche (diabete,ipertensione,ogni rnalattiacardiaca,
::o P. Krugman,R Wetls,The healthcarecrisisand rvhatto do aboutiL TheNew YorkReview of Books,\rol. 53,N. i,
\{arch f3. f006.
:t5 S.J.Kunita I. Pesis-Katz"Ìr4ortaliryof n'hite Americans,.{frican Americans,and Canadians:the causesand
rcnsequencesfor healthof lvelfare stateinstitutions andpoiicies. The Milbank Quanerly 1005, \ro. 83. l\;. i'
.'t J. Baoks"h.l. Ìrfurnor Z. Oldfiel{ J.P. Smith Diseascand Disadvanragein the United Statcsand in Englaad,J3-\l{
2006;295:?-43745.
71
ii.
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F
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9
miocardico,ictus,malattiepolmonarie cancro);b) fattoridi rischio legatiagli stili di vita; c)
il livello di educazione;d) il livello di reddito. ll risultatomette in evidenzache gli
americanídi "mezza età" stanno molto peggio in salute rispetto ai coetanei inglesi. ln
ognuna delle malattiecronichesopracitategli americanipresentanolivellidi prevalenza
nèttamentesuperiori(es: Diabete:12,5%tra gli americani,6,10/otra gli inglesi;Cancro:
9,5o/ovs 5,5%). Sia tra gli americaniche tra gli inglesiil differentestatosocio-economico
sono
influenzafortementela distribuzionedelle malattiecroniche,ma le diseguaglianze
molto più marcate negli Stati Uniti (es: negli USA il diabete colpisce il 9,2olodella
popolazionead alto redditoe il 16,8%di quellaa basso reddito,in lnghilterrail divaríoè
6,0%-8,1%), Le differenzetra americanie inglesi sono eclatantinelle fasce basse di
redditoe per quasi tutte le patologieesaminate,ma sono ben presentianche tra i soggetti
appartenentiad alte fasce di reddito, in particolareper quanto riguarda diabete,
ogni malattiacardiacae cancro.
ipertensione,
nella salute negli USA sono profonde:esse rispecchianonon solo le
Le diseguaglianze
ma anchele
grandidiseguaglianze
nellostato socio-economico(redditoed educazione),
proposito
Marmot:
questo
M.
altrettanto profonde differenze razziali. Scrive a
"Viaggiandoin metro nellalineache dai sobborghidi Washingtonconducea Montgomery
County,una distanzadi 12 miglia, la speranzadi vita aumentadi un anno e mezzoper
ogni migliopercorso: a un capo delviaggiotroviamoneri povericon una speranf.adi vita
di 57 anni e atl'altrocapo bianchiricchicon una speranzadi vita di76,7 arînin'". Negli
USA essere nero spesso significaessere anche povero,ma I'esserenero aggiungeun
ed
ulteriorefattoredi rischio per la salute,a causa dei meccanismidi discriminazione
emarginazionesocialez18,Infatti, la speranzadi vita alla nascita degli afro-americani
74,1-, quella
per condizione
socio-economica
(entrambii sessi)è 71,4anni- aggiustando
dei bianchinon ispanici77,2.Ciò significache la paritàdi redditonon annullala differenza
di oltre 3
tra neri e bianchinella speranzadi vita alla nascita,rimanendoun differenziale
anni21e.
è privodi
si trova al di sotto della sogliadi povertà,il 19,7o/o
ll24,7a/odegliafroamericani
per tuttigli anziani,dovrebbe
sanitaria.L'iscrizionea Medicare,obbligatoria
assicurazione
degli afro-americani
a
danno
da
diseguaglianze
al
riparo
teoricamente mettere
e nella qualità dei servizi; purtroppociò non accade come è ben
nell'utilizzazione
gli anzianiafro-americanihanno
of Medicinezzo'.
documentatoin un rapportodell'/nsflfute
probabilità
fru.ire
di proceduread altatecnologiae
bianchidi
dei loro coetanei
infattiminore
di interventipreventivi,ma viceversa sono molto più esposti a interventicome
degli arti, che sono generalmentela conseguenzadella gestionepoco
I'amputazione
deldiabete.
aceurata
Bushowiamentenon si preoccupa
HeatthSavings Account, L'attualeamminístrazione
delk
la questione
di affrontare
né
tanto
meno
né di riduneil numerodei non assicurati,
parlamentare
tesa*
bipartísan
nellasalute.Anzidi frontea una proposta
diseguaglianze
risolverecon un'appositaleggeuna delle più palesiingiustiziedel sistemasanitarie"
Bus*a
sanitaria,il presidente
di milionidi bambiniprividiassicurazione
owero la presenza
"filosofiche".
prowedimenÀ*.
ll
ha annunciatoil suo veto, motivandolocon ragioni
"the
=
governo
(federalization
federale)owere*
health
eare'
of
federalízation
favorirebbe
'" À,f,\4armot, StatusSyndrome,JAMA 1006;?95:1304-07.
zrs
l. Kawaki, N, Danieis, D.E. Robinson,Health disparitiesby race and class:why both matter,Health Affairs 2005;
Vol. 14, N. 2,343-352.
?JeP. Franks,_P.Muennig, E. Lubetkin, H. Jia, Thc burdenof diseaseassociatedwith being
African-American in tlre United Statcsand the conribution of socio-economicstatus.Social Science& N4edicine6l
Q006\ 2169-2478
!0 Insritute of Mcdicinc. Unequal Treatrncnt.Confronting racial and cthnic disparities in hcalth carc,March 1001.
\anr'**.iom.e.du
ffi
a,,' :
"fa statalizzazionedell'assistenzasanitaria"..Qui si va al cuore dellafilosofiadi Mr. Bush
- scriveP. Krugmanin un suo editorialedel NewYork Times- . Eglivuoh che il pubblico
credache il governoè sempreil problemae mai la soluzione.Ma è difiicileconvincerele
personeche il governoè sempre cattivo quandosta facendodelle cose buone. Così la
sua filosofiaè che algovernodeveessereimpeditodifare cosebuone,anchese può'"22i
Bush ha inveceuna lineaabbastanzachiarasullosboccoda dare alla
L'amministrazione
sanità americana,certamentenon nella direzionedi una coperturauniversalesupportata
dal governo,comevoleva esserela riforma(fallita)di Bill e HillaryClinton.L'idea è quella
di allargareil mercato privato delle assicurazioni.Infatti,una nuova generazionedi
Bush con una leggedel 2003,si
fortementepromossadall'amministrazione
assicurazioni,
ha il nome di Health Savings
ed
della
sanità
americana,
sta affacciandosul mercato
Account(HSA, deposito bancario riservato alle spese sanitarie). La condizioneper
con alta
accedereal nuovoprogrammaè quelladi esserein possessodi un'assicurazione
per
ma i
famiglia;
per
una
2,000
almeno
US$
un
singolo,
franchigia(almenoUS$ 1,000
più
viene
alti). L'HSA
prodotti di questo tipo prevedonolivelli di franchigiamolto
alimentatoda versamentiannuali(anchea rate mensili),con un limitemassimodi US$
2,79Aper una personasingolae di US$ 5,230 per le famiglie. In caso di malattiale
personeattingonoal HSA per sostenerei costidelle prestazioni;nel caso che le spese
il conto,si farà ricorsoalle risorsepersonalifino al
completamente
sanitarieprosciughino
del tetto della franchigía,al punto cioè in cui intervienel'assicurazione.
raggiungimento
Nel caso in cui il conto sia non usato o pazialmenteusato, il depositosi accumuladi
anno in anno e all'età di 65 anni (momentoin cui gli americaniusufruisconodel
programrnapubblicodi assistenzasanitaria,Medicare)entra nella piena disponibilità
o dellafamiglia. L'HSA gode di un trattamentofiscaledi assolutofavore:i
dell;individuo
versamentisul conto sono deducibilidalle tassee gli interessimaturatisono esentida
tasse. Nel caso che si decidadi ritirareil depositoper rnotivinon sanitariil contoviene
tassatoe applicatauna penalitàdel 10o/o.
di HSA,
in promozione
specializzati
La Tabella 6, trattada uno dei più notisiticommerciali
da una
erogato
programmi
tradizionale,
uno
assicurativi:
mette a confrontodue diversi
(sane),
persone
che unafamigliaditre
HMO, I'altrobasatosul HSA. Si vede chiaramente
ad adottareI'HSA.
sanitariein un anno,ha tuttoI'interesse
che consumapocheprestazioni
"use it or lose ifl ("usi il
principio
del
(assicurazione
il
vale
HMO)
Da una parte infatti
"useit or saveif' ('usi
servizioo perdiquantohai versato"),dall'ahra(HSA) il suo opposto:
il servizioo risparmiquantohaiversato').
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tt' P. L*u:gnaa- .{r bcmora.lPhilosophS',
New York Times.30 July ?007.
75