Scheda AMD 06

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Scheda AMD 06

FCTSA qualità e ricerca dp Scheda documentazione AMD n
Nome AMD Proprietario/resp.
6 Shock ipovolemico Introduzione: Scopo dell’AMD Indicatori di risultato Responsabilità del controllo Frequenza di aggiornamento Basi legali Giuseppe Savary-‐Borioli Specialista
Frédréric Lelais Creazione
3.2007 Casistica Revisione
360 (2011) L'AMD è stato realizzato partendo dal presupposto che, tranne le situazioni dove vi è una chiara componente traumatica, i soccorritori si trovano a dover trattare una serie di sintomi legati all'ipossia-‐
ipovolemia, le cause non sono ancora conosciute ma bisogna intervenire tempestivamente. Lo scopo è quello di identificare precocemente lo stato di shock, evitare se possibile un'ulteriore perdita ematica e riempire il letto vascolare per garantire un minima perfusione. Infine il trattamento definitivo dello shock viene fatto in ospedale e quindi soccorso e trasporto devono essere effettuati in tempi molto brevi per ridurre l'intervallo evento-‐risoluzione. Corretta identificazione della diagnosi 90% casi diagnosi corretta Delta PA tra arrivo sul posto e consegna del paziente Deve essere uguale o positivo nel 90% casi in H Delta RTS per traumi Trend positivi negli ultimi 3 anni Fissazioni e tendenza PA positiva 95% positivo + trend positivo ultimi 3 anni Temperatura in H > = della prima valutazione Nel 95% dei casi. Per no trauma delta MEES Trend positivo ultimi 3 anni CdS Frequenza Ogni 6 mesi controllo Ogni 2 anni A) Conformemente all’articolo 39 capoverso 2bis della legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal) e all’articolo 3 capoversi 3–5 della Convenzione inter-‐cantonale sulla medicina altamente specializzata (CIMAS),Il trattamento dei pazienti adulti con gravi lesioni mono-‐ o multi-‐distrettuali tali da configurare un rischio immediato o potenziale per la sopravvivenza e con un indice di gravità di almeno 20 punti secondo l’Injury Severity Score (ISS) è attribuito {…}tra i 12 centri …Ente Ospedaliero Cantonale, Sito Ospedale Regionale di Lugano .
B) LSan e delega.
Regolamenti FCTSA Documento: Elementi di Triage Rega Regolamento servizi ambulanza Processo O+O Scheda amd 2012 1 2013 1 Accesso al paziente
AMD 6. Shock ipovolemico
Si
Obnubilamento, tachipnea, tachicardia,
cute pallida, sudorazione fredda,
riempimento capillare >2 sec., ipotensione
arteriosa. Differenziare trauma.
Posizione SUPINA
Risalire alla causa
EMOSTASI se possibile
Trauma?
No
Ver 1.13
Bacino INSTABILE?
No
Solo trauma cranico?
No
Commissione medica
Si
Cintura pelvica
AMD
11
ACIDO
TRANEXAMICO 1 gr.
IV in 100 ml NaCl
“LOG-ROLL”
Si
“Open book” - dubbio d’instabilità
Considerare laccio emostatico
Ossigenoterapia
SpO2 94%
Si
Continuare terapia infusionale
Obiettivo: ridurre shock
Valutazione costante
Se eziologia: trauma
e sospetta emorragia
importante naca 4
Via/e venosa/e grosso calibro - considera IO
NaCl 0,9% flusso veloce PA sist. tra 80 e 90 mmHg
Soluzioni calde
Considerare giugulare esterna – femorale
Se eziologia:
altro
Shock persistente?
No
Rallentare terapia INFUSIONALE
Valutare parametri ogni 5 min.
Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto
2 Schema generale dell’AMD FCTSA qualità e ricerca Schema/box Ver 1.13
Commissione
medica
Descrizione Valutare la scena e il paziente. La situazione permette Accesso al paziente
di evidenziare potenziali cause. Talvolta invece valutando un paziente con segni blandi ci si rende Obnubilamento, tachipnea, tachicardia,
conto che il paziente è in uno stato di shock o preshock. cute pallida, sudorazione fredda,
Valutare a più riprese la pressione arteriosa poiché la riempimento capillare >2 sec., ipotensione
prima valutazione potrebbe essere sfalsata dall'aspetto anche emotivo del paziente. Considerare laccio emostatico
Posizione SUPINA
Per completezza effettuare una valutazione bilaterale Risalire alla causa
della pressione arteriosa. EMOSTASI se possibile
Verificare sempre la correttezza delle misurazioni di Si
Si
PA di apparecchi automatici con un controllo manuale Trauma?
Bacino INSTABILE?
Cintura
pelvica
preventivo. No
No
In questa situazione dobbiamo considerare due metodi AMD
Sidi e11
mostasi: interna ed esterna. No
La prima attività da considerare è l'emostasi esterna. In caso di un sospetto di trauma, anche se non ci sono “LOG-ROLL”
evidenti perdite ematiche si deve subito identificare Ossigenoterapia
una frattura del bacino tipo "open-‐book". SpO2 94%
Commissione medica
La valutazione dei parametri emodinamici dovrebbe essere effettuata in contemporanea. AMD 6. Shock ipovolemico
Accesso al paziente
La fissazione di un femore è da considerare "emostasi" NaCl 0,9% flusso veloce PA sist. tra 80 e 90 mmHg
Soluzioni calde
ed è da applicare precocemente anche per ridurre il Obnubilamento, tachipnea, tachicardia,
cute pallida, sudorazione fredda,
dolore del paziente. riempimento capillare >2 sec., ipotensione
Il tourniquet è da utilizzare in caso di emorragia agli Se eziologia: trauma
Se eziologia:
arti dove non si riesce ad effettuare una compressione altro
importante naca 5
Posizione SUPINA
diretta. Risalire alla causa
ACIDO
Se dalla v1alutazione emerge che la causa dello shock è TRANEXAMICO
gr.
IV un in 100
ml NaClallora valutare l'instabilità del bacino e Si
Si
trauma Trauma?
Bacino INSTABILE?
Cintura
pelvica
Si
Shock persistente?
verificare se il bacino del paziente è instabile (Bacino No
No
instabile?). Il trattamento del bacino instabile prevede AMD
No
Si
11
la posa della cintura pelvica che deve essere applicata No
Continuare terapia
al pinfusionale
iù presto. E non deve ritardare però il trattamento Obiettivo: ridurre shock
Valutare parametri ogni 5 min. “LOG-ROLL”
seguente. Valutazione
costante Qualora ci fosse un dubbio sulla frattura Ossigenoterapia
"open-‐book" questa deve essere fissata ugualmente. SpO 94%
Indicazioni per verifica "open book": chiudere le ali Sorveglianza, annuncio precoce e trasporto
iliache e se questo movimento è fattibile allora NaCl 0,9% flusso veloce PA sist. tra 80 e 90 mmHg
Soluzioni calde
mantenere chiusa la cintura del bacino manualmente AMD 6. Shock ipovolemico
dp Osservazioni Anticipato il passaggio all'AMD 11 rispetto alla versione 2011 per il mono TC. Maggiore risalto all'emostasi interna ed esterna. Enfatizzata la valutazione del bacino instabile. Attenzione alle situazioni particolari Pediatria, anziani, pz che assumono particolari farmaci, donne gravide dove i parametri sono da valutare in modo differente Bibliografia ATLS ver 2012 Garantire il posizionamento della cintura pelvica ed evitare che venga inavvertitamente rimossa. Seguire le indicazioni del prodotto per la corretta applicazione. Di principio dare enfasi sulla corretta applicazione, dove la metà della cintura deve essere nella zona mediale del trocantere Ver 1.13
2
Se eziologia:
altro
Scheda amd 2012 Se eziologia: trauma
importante naca 5
ACIDO
TRANEXAMICO 1 gr.
IV in 100 ml NaCl
Shock persistente?
Si
3 ne fredda,
c., ipotensione
e trauma.
NA
sa
ssibile
ed in seguito applicare la cintura pelvica. “Open book” - dubbio d’instabilità
Si
Bacino INSTABILE?
Si
Cintura pelvica
Dopo la valutazione del bacino negativa per open-‐book. Valutare se il trauma sia unicamente un trauma cranico (TC) e seguire direttamente l'AMD 11. Se oltre al TC, dalla valutazione iniziale, si rilevano altre lesioni allora continuare il trattamento secondo l'AMD 6. No
Si
AMD
11
No
“LOG-ROLL”
Anche se nella forma grafica l'ossigenoterapia è a metà schema le attività che precedono la somministrazione Ossigenoterapia
di ossigeno devono prendere pochi minuti. SpO2 94%
I team performanti garantiscono attività di valutazione e trattamento in contemporanea per ridurre le perdite di tempo. sa/e grosso calibro - considera IO
Il valore di saturazione previsto è indicativo ed è stato sso veloce PA sist. tra 80 e 90 mmHg
identificato in analogia agli altri AMD. Soluzioni calde
Nello shock ipovolemico grave non attendere il valore are giugulare esterna – femorale
della saturazione ma somministrare velocemente ossigeno ad alto flusso. Il trattamento base per tutti i pazienti in stato di shock Se eziologia: trauma
:
è quello della sostituzione del volume attraverso vie di e sospetta emorragia
grosso calibro e di canule corte in modo da permettere importante naca 5
un flusso veloce (alte dosi al minuto). Qualora non ACIDO
fosse immediatamente possibile l'incanulazione venosa TRANEXAMICO 1 gr.periferica il personale specializzato e il medico devono IV in 100 ml NaCl optare per un accesso intraosseo o attraverso giugu. Si
Considerare un doppio o triplo accesso venoso in modo persistente?
da raddoppiare la quantità di liquidi somministrati. Non trascurare il trattamento di una potenziale No
ipotermia di II o III grado. Affrontare la problematica in modo aggressivo, se possibile spostare rapidamente il Continuare terapia infusionale paziente in luogo più caldo, evitando la dispersione del pia INFUSIONALE
ametri ogni 5 min.
calore avvolgendo il paziente con telo isotermico (solo Valutazione costante
coprendo la parte superiore del corpo non è sufficiente 4 ncio precoce e trasporto
maggiore. Introdotto "LOG-‐ROLL" per identificare emorragie nascoste dal corpo supino, Da considerare anche in caso di pazienti seduti nell'abitacolo del veicolo. ATLS ver 2012 Relazione tra flusso e canula utilizzata (vedi tabella a fine documento) Due canule 16G (180 ml/min) in due minuti permettono di infondere 720 ml (180mlx2)=360mlx2'=720mL Controllo parametri almeno ogni 5 minuti. IO vedi ECC 2005 e 2010 sulle priorità di accesso venoso. Considerare laccio emostatico
Posizione SUPINA
Risalire alla causa
Si
Trauma?
FCTSA Bacino INSTABILE?
No
Si
qualità e ricerca Cintura pelvica
No
Si
AMD
11
No
“LOG-ROLL”
Ossigenoterapia
SpO2 94%
NaCl 0,9% flusso veloce PA sist. tra 80 e 90 mmHg
Soluzioni calde
importante naca 4
Se eziologia:
altro
ACIDO
TRANEXAMICO 1 gr.
IV in 100 ml NaCl
Shock persistente?
Si
No
dp dato che vi è dispersione di calore per effetto di conduzione) e iniziando una terapia infusionale con soluzioni riscaldate fisiologicamente. Flusso veloce: da applicare qualora ci fosse ipotensione arteriosa considerando almeno di infondere 1000 ml in 10'. Ricontrollare la PA dopo la somministrazione (vedi di seguito) Se la causa dello shock non è traumatica continuare senza somministrare l'acido tranexamico e continuare la sostituzione dei fluidi con dosaggi superiori ai 2 litri complessivi se persiste lo stato di schock. Qualora lo shock sia dovuto ad trauma e la gravità sia di un NACA ≥ 4 il personale specializzato o il medico devono prevedere la somministrazione di acido tranexamico da 1 gr IV. Questo sarà ripetuto in ospedale dopo 8 ore ca. Preparazione del farmaco: aspirare due fiale (1 fiala 500mg/5ml ) e aggiungere in una piccola infusione di Nacl 100 ml. Velocità somministrazione: lenta. Acido tranexamico e pediatria: più di 30 kg = 1 g Più di 10 kg = 0.5 g NACA 4 e superiore per il trauma.1 L'effetto dell'acido tranexamico, agente antifibrinolitico, è stato studiato nei pazienti traumatizzati o sottoposti ad intervento chirurgico. In questi pazienti nei quali la mortalità ospedaliera era elevata, la somministrazione di AT ha ridotto questo valore. Il farmaco nella forma I/V attualmente non è venduto in Svizzera ma deve essere importato. In CH solo la versione compresse. Indicazione per la pediatria: l'AMD shock ipovolemico del bambino attualmente non è previsto quindi qui sono state inserite le indicazioni anche per questa tipologia di paziente 1 NACA ≥ 4 e trauma Sospetta frattura vertebrale con sintomi neurologici. Fratture costali multiple con ostacolo alla respirazione. Ferite aperte del torace. femore e stato di shock Rottura del miocardio Frattura esposta del bacino Ferite toraciche con insufficienza respiratoria acuta Rianimazione riuscita Traumi chiusi dell'addome con segni di shock Fratture multiple delle ossa lunghe oppure frattura esposta del Amputazioni estremità con segni di shock. Shock con indice maggiore a 1.5 Rottura aorta con traumi aperti del torace Ostruzione vie aeree con necessità d'intubazione/tracheostomia Scheda amd 2012 5 EMOSTASI
se possibile
sudorazione
fredda,
riempimento
Considerare
giugulare esterna – femorale“Open book” - dubbio d’instabilità
capillare >2 sec., ipotensione
arteriosa.
Si
Si
Considerare
laccio emostatico
Trauma?
Bacino
INSTABILE?
Cintura pelvica
Se
eziologia:
trauma
Se eziologia:
Posizione SUPINA
altro
No
No
importante naca 4
Risalire alla causa
ACIDO
AMD
Si
TRANEXAMICO
1 gr.
11
IV
in
100 ml NaCl
No
Ossigenoterapia
Si
SpO2 94%
Shock persistente?
“LOG-ROLL”
No
OssigenoterapiaSi
SpO2 94%
No
Valutare
parametri ogni 5 min.
AMD
11
“Open book” -Obiettivo:
dubbio d’instabilità
ridurre shock
Altro
trauma?
Si PA sist.
Bacino
INSTABILE?
NaCl
0,9% flusso veloce
tra 80
e 90 mmHg
Soluzioni calde
No
No
Considerare
giugulare
esterna
–
femorale
Si
Se eziologia:
trauma
Via/e
venosa/e grosso calibro - considera
IO
Se eziologia:
emorragia
NaCl 0,9%altro
flusso veloce PA sist. tra 80e esospetta
90 mmHg
importante naca 4
Soluzioni calde
Considerare giugulare esterna - femorale
Shock persistente?
Shock persistente?
No
Valutare parametri No
ogni 5 min.
Si
Cintura pelvica
ACIDO
TRANEXAMICO 1 gr.
IV in 100 ml NaCl
Si
Se eziologia:
ed emorragia
altro Continuare terapia infusionale
importante
Obiettivo:
ridurrenaca
shock5
ACIDO TRANEXAMICO
1 gr. IV
Sorveglianza,
annuncio
precoce
e trasporto
Rallentare
terapia
INFUSIONALE
Livelli di prove Formazione e competenze Competenze specialistiche Tipo di formazione consigliata 6 "Shock persistente ? Si" Dopo aver somministrato l'acido tranexamico è importante rivalutare lo stato di shock ed ev. somministrare ancora 1000 ml NaCl in 10 min. per un dosaggio massimo di 2000-‐2500 ml complessivi (1000 ml sono già stati somministrati nella fase precedente). Pediatria volume : considerare dose di 20 ml/kg bolus ripetibile 1 volta Continuare il monitoraggio stretto del paziente. "Shock persistente? No" Se la terapia infusionale è stata efficace e si rileva una stabilizzazione della pressione e un assestamento della frequenza cardiaca con un miglioramento complessivo dei parametri, si rallentano i flussi unicamente per il mantenimento della pervietà delle canule. Mantenere il monitoraggio continuo del paziente. Valutare l'opportunità di trattare il paziente durante il trasporto. Il trasporto deve essere effettuato rapidamente. Considerare il trasporto verso il centro di competenza dopo aver annunciato il paziente al pronto soccorso. Nel caso non traumatico una perdita nel terzo spazio necessita una sostituzione di volume maggiore. Nuova indicazione per la pediatria: l'AMD shock ipovolemico del bambino attualmente non è previsto quindi qui sono state inserite le indicazioni. CRASH 2 Criteri per trasferimento diretto al centro trauma cantonale al momento della modifica dell'AMD 6 non sono disponibili. Le indicazioni e i principi dell'AMD sono stati recuperati per la parte traumatologia dalle indicazioni presenti nella formazione di Advanced Trauma Life Support (ATLS). Valutazione del paziente Utilizzo del turniquet Utilizzo della cintura pelvica Posa di vie centrali o punzione dei grossi vasi Somministrazione farmacologica particolare Per il passaggio ad altri AMD sono da considerare le medesime competenze. Informazione Informazione pratica per il servizio ☐ X Formazione FCTSA ☐ FCTSA qualità e ricerca Applicabilità organizzativa Costi dp Cyklokapron: temperatura di stoccaggio 250C escursione permessa 15-‐30 0C prendere le precauzioni necessarie per garantire l'efficacia del farmaco. • Scalda infusione • Cintura pelvica • "Tourniquet" • Acido tranexamico: o Cyklokapron confezione 10 fiale da 500mg/5ml indicativo 160.-‐ CHF D oppure 18.20.-‐ 5 fiale da 500mg/5ml (Austria) Tempo consegna 2 settimane generalmente Importatore per EOC (richiedere offerta) Farmacia
St. Antonio Bissone SA
Contrada Busi 3
6816 Bissone/TI
Tel. 091 649 96 50
Fax 091 649 85 40
Conflitto d’interesse autori Lo specialista di riferimento, per la parte traumatologica, opera presso l'Ospedale Regionale di Lugano e ed è stato consultato per le competenze specifiche che vengono applicate nel centro cantonale di traumatologia (EOC-‐ORL). Tabella di riferimento per i flussi di liquidi e le dimensioni delle canule venose GAUCE
14G
16G
17G
18G
20G
22G
24G
26G
Ø INT.-EST.
1,6 – 2,1
1,3 - 1,7
1,2 – 1,5
0,9 – 1,3
0,8 – 1,1
0,6 – 0,9
0,5- 0,7
0,4- 0,6
LUNGH. CATETERE
mm. 45
mm. 45
mm. 45
mm. 45
mm. 32
mm. 25
mm. 19
mm. 19
FLUSSO(ml./min.)
240
180
125
90
60
36
20
13
Scheda amd 2012 7

Scheda AMD 06

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