Domanda di iscrizione - Elenco dei fornitori e dei prestatori di servizi

Domanda di iscrizione - Elenco dei fornitori e dei prestatori di servizi di fiducia
del Consorzio BIM Basso Piave
(per procedure in economia di importo fino a € 40.000,00 iva esclusa)
Al Consorzio BIM Basso Piave
Via Rorato 15
30027 San Donà di Piave
Tel. e Fax 0421 336001
email: [email protected]
pec: [email protected]
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) __________________________________________________
nato/a a ________________________________________ Provincia _____ il _____|_____|______|
in qualità di (carica)__________________________________________________________
della società/studio _____________________________________________________________________
sede legale indirizzo _________________________________________________ n. civ. _______
c.a.p._________Comune ____________________________________________ Prov._________
sede operativa indirizzo _______________________________________________ n. civ. _______
c.a.p._________Comune ____________________________________________ Prov.__________
n. tel. ______________________ ____________n. cell. ___________________________________
n. fax __________________________________e-mail_____________________________________
PEC e-mail_____________________________________
Codice Fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Partita Iva |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
CHIEDE
l’iscrizione della Società nell’elenco dei fornitori e dei prestatori di servizi di fiducia del Consorzio BIM Basso
Piave per le seguenti categorie :
Fornitura beni (descrivere brevemente la tipologia dei beni commercializzati)
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Prestazione di servizi (descrivere brevemente la tipologia del servizio prestato)
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A tal fine, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e
delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze
amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi
del D.P.R. 28/12/2000 n.445, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a
verità,
DICHIARA
1) in caso di società che essa risulta iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura
della provincia in cui ha sede o ad analogo registro dello Stato di appartenenza, ovvero che non è iscritta in
C.C.I.A.A. in quanto non sussiste il relativo obbligo di iscrizione;
2) in caso di professionisti singoli o associati, che essi risultano essere iscritti nei relativi ordini e collegi
professionali ovvero di non essere iscritti in quanto non sussiste il relativo obbligo di iscrizione;
3) di essere in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all’art. 38 del D.lgs 163/2006 (Codice dei
contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture);
4) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi
previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito l’operatore
economico.
Dichiara inoltre i seguenti riferimenti INPS, INAIL o altra cassa previdenziale:
Ufficio/Sede _______________ _______________ indirizzo_______________
CAP_______________ Città _______________ Fax Tel. _______________
_______________
Matricola Azienda o del professionista_______________
Diritto al lavoro dei disabili (Legge 12/3/1999 n.68)
5) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (Legge 12/3/1999 n.68)
poiché:
ha ottemperato al disposto della L. 68/99 art. 17 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con
organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000 (compilare le
voci sottostanti)
Ufficio Provinciale______________________________ indirizzo _______________ _______________
CAP_______________ Città _______________ Fax Tel. _______________ N O T E _______________
non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla L. 68/99 in quanto con organico fino a 15
dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18
gennaio 2000. che non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lettera c), del
decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la
pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’articolo 36- bis, comma 1, del
decreto legge 4 luglio 2006, n.223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n.248;
Dichiarazioni sostitutive di Atto di notorietà (art. 47, D.P.R. 28/12/2000 n. 445) comprovanti:
6) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate al
Consorzio BIM Basso Piave; o di non aver commesso errore grave nell’esercizio dell’attività professionale,
accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte del Consorzio BIM Basso Piave;
6) di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezze e ogni
altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell’Osservatorio;
7) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della Legge n. 55/90;
8) l’insussistenza di rapporti di controllo e collegamento, ai sensi dell’art 2359 Cod. Civ., con altre società,
nonché l’inesistenza di forme di collegamento sostanziale, quali, ad esempio, la comunanza con altre
imprese concorrenti del legale rappresentante/titolare/amministratore/soci/procuratore, con poteri di
rappresentanza
Ovvero
di avere rapporti di controllo/collegamento con le seguenti società
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Capacità economico finanziaria
9) Fatturato globale d’impresa (inserire fatturato ultimi tre esercizi iva esclusa)
ESERCIZI FINANZIARI
FATTURATO
20___
_____________
20___
_____________
20___
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Somma esercizi
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10) Referenze Bancarie (da allegare alla domanda copia conforme all’originale ex art. 46, D.P.R. 445
del 28 dicembre 2000)
-Istituto di credito__________________________agenzia di _____________________
-Istituto di credito __________________________agenzia di _____________________
Capacità tecnico professionale
11) di aver già eseguito forniture di beni o prestazioni di servizi a favore di Amministrazioni Pubbliche o
soggetti privati: (specificare i principali soggetti e l’anno di riferimento)
I. ____________________________________________________________________
II. ____________________________________________________________________
III. ____________________________________________________________________
IV. ____________________________________________________________________
V. ____________________________________________________________________
Ulteriori dichiarazioni
12) di autorizzare il trattamento dei propri dati personali.
Data Timbro della società e firma del legale rappresentante
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N.B.: Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto
Da riconsegnare a mano, raccomandata postale, FAX o PEC