La gravidanza nelle donne con esiti di cardiopatia congenita

Cuore e Gravidanza
Monselice, 27 ottobre 2012
La gravidanza nelle donne con esiti di
cardiopatia congenita
Biancamaria D’Agata Mottolese
SSDpt Cardiologia
IRCCS Burlo Garofolo, Trieste
Problema reale o marginale ?
Malattie cardiovascolari in gravidanza prevalenza 1 - 1,5%
Percentuale delle donne affette da CHD in progressivo
aumento, 80%
Incidenza di cardiopatie congenite (CHD) 6:1000 nati vivi (75
con difetti minori) in 10 anni 1 GUCH:150 giovani adulti
Problema marginale ?
Adattamento cardiovascolare in gravidanza
50%
volume plasmatico
gittata cardiaca 30pressione arteriosa
resistenze periferiche
Adattamento cardiovascolare in gravidanza
Travaglio:
consumo O2
gittata cardiaca basale
gittata cardiaca e PA con
contrazioni
Post-partum:
volume plasmatico
precarico e gittata cardiaca
Adattamento cardiovascolare in
gravidanza
Per le donne con CHD: Gravidanza => sfida emodinamica
Test da sforzo cardiopolmonare => individuazione delle
donne a rischio
Scarsa risposta cronotropa pre-gravidanza e basso VO2 max
=> outcome sfavorevole
Donne con eventi avversi cardiovascolari in gravidanza =>
rischio aumentata negli anni a seguire
Ohuchi H., et all. Circ J. 2012 Oct 12. [Epub ahead of print].
Considerazioni generali
nella maggior parte dei casi gravidanza ben tollerata
counseling preconcezionale, accurata pianificazione
eventuali modificazioni terapeutiche
followup personalizzato
team multidisciplinare
Parto
naturale insorgenza del travaglio e parto vaginale
nella maggioranza dei casi
ampio ricorso ad analgesia/anestesia
profilassi endocardite (?)
Taglio cesareo
travaglio pretermine in TAO
Snd di Marfan ed altre patologie dell’aorta ascendente
(IIaC se > 45 mm, IIbC se 40-45 mm)
dissezione aortica
stenosi severa all’efflusso ventricolare sinistro
Snd Eisenmenger
Profilassi endocardite
Endocardite in gravidanza: incidenza generale
0,006% (1:100000 gravidanze), 0,5% in pazienti con
cardiopatia nota
Norme profilassi generale: pazienti ad alto rischio,
procedura ad alto rischio
Non indicata durante parto vaginale o cesareo
WHO - modificata
Classe di rischio
Rischio della gravidanza
I
Non aumento del rischio di
mortalità materna
nessun/lieve aumento del
rischio di morbidità
II
Lieve aumento del rischio di
mortalità materna o moderato
aumento del rischio di
morbidità
III
Significativo incremento del
rischio di mortalità materna o
severa morbidità. Richiesto
counseling in centri di III
livello.
IV
Rischio di mortalità o severa
morbidità estremamente alto.
Gravidanza controindicata
WHO - modificata
WHO I (nessun/lieve aumento del
rischio di morbidità)
Stenosi polmonare lieve
Pervietà del dotto di Botallo lieve
Prolasso valvolare mitralico
CPT semplici riparate con successo
(DIA, DIV, PDA, RPVA)
WHO III (Significativo incremento
del rischio di mortalità materna o
severa morbidità)
Protesi valvolare meccanica
Ventricolo destro sistemico
Fontan
WHO II (Lieve aumento del
rischio di mortalità materna,
moderato aumento del rischio di
morbidità)
CPT cianogene non corrette
Altre CHD complesse
DIA e DIV non operati
Tetralogia di Fallot operata
Marfan con Ao 40-45 mm
VAB con 45-50 mm
Controindicazioni alla gravidanza CHD
(WHO IV)
Rischio materno
scompenso cardiaco
aritmie
peggioramento funzione ventricolare/classe
funzionale
TEP, ictus/TIA
ipertensione gestazionale/preeclampsia
morte
Eventi avversi fetali
Predittori di eventi avversi fetali/neonatali
Eventi avversi neonatali
Ipertensione polmonare/Eisenmenger
Weiss BM, et al. J Am Coll Cardiol 1998;31:1650-7.
Bedard E, et al. Eur Heart J. 2009;30(3):256-65.
Eisenmenger
Avila. European Heart Journal 1995;16:460-4.
ccTGA-TGA switch atriale
Therrien J, et al. Am J Cardiol 1999;84:820-4
Drenthen W, et al. European Heart Journal 2005;26:2588-95
Canobbio MM, et al. Am J Cardiol 2006;98:668-72
Guedes A,et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:433-7
Fontan
Drenthen W, et al ZAHARA Investigators. Heart 2006;92(9):1290-4.
Fallot
Uebing A, et al. Int J Cardiol. 2010;139(1):50-9
Pedersen LM, et al. Cardiol Young. 2008;18(4):423-9
Patologia dell’aorta
La nostra casistica GUCH 2012
12 donne, 12 gravidanze singole
23-37 aa
3 donne precedenti gravidanze
2 aborti spontanei I trim, 1 grav normodecorsa
1 IVG (Dandy-Walker snd)
1 normodecorsa, TC programmato
3 in corso
1 aborto spontaneo I trimestre
2 parti pretermine: 30 e 36 settimane
neonati sani
AA
CHD
32
La nostra esperienza 2012
Storia ostetrica
Sett
Tr
Parto
Peso nascita (kg)
IA
DIA-os
Amplatzer (30 aa)
Igravida
37
sp
vaginale
M 3,0
9-10
24
DIA-os CCH (7 aa)
IV gravida, Ipara
(2 ab spontanei)
39
Sp
vaginale
F 3,3
8-10
32
DIA-os CCH (24 aa)
Igravida
37
Sp
TC ragioni ostetriche
M 3,130
8-9
34
Anomalia mitralica
congenita
Igravida
39
Sp
TC ragioni ostetriche
F 3,680
9-10
27
Stenosi Polmonare Vlvpl
percutanea (25 aa)
Igravida
39
Sp
Vaginale operativo
M 3,050
9-10
29
TGA Senning
II gravida Ipara
(TC)
36
Sp
TC programmato
M 2,790
9-10
25
TOF CCH (2 aa)
Igravida
39
x
TC ragioni ostetriche
F , 3,200
9-10
34
FOP
Iigravida
nullipara (IVG)
30
Sp
Vaginale
F 1,560
9-9
35
VAB St-Iao media, dilataz
Ao ascendente
Igravida
Ab sp
I trim
35
DIV perimembranoso
CCH (primi mesi vita)
Igravida
37
VAB
Igravida
23
DAP
Igravida
Take home messages
Il rischio dipende da
-
complessità della cardiopatia sottostante
funzione ventricolare
funzione valvolare
classe funzionale
cianosi
La maggioranza delle donne GUCH tollera bene la gravidanza
Il counseling deve iniziare in età adolescenziale
(contraccezione, gravidanza) e deve includere ev test genetici
Take home messages
Le donne ad alto rischio (WHO) devono essere seguite da
team multidisciplinari in centri specializzati
Prima valutazione cardiologica almeno entro la fine del I
trimestre
Individualizzazione poi dell’assistenza, del followup e delle
modalità del parto
Ecocardiografia fetale
Grazie
www.escardio.org/guidelines
Cuore e Gravidanza
Monselice, 27 ottobre 2012
Cuore e Gravidanza
Monselice, 27 ottobre 2012
CARPREG
Siu SC,et al. Cardiac Disease in Pregnancy (CARPREG) Investigators.
Circulation 2001;104:515-521
ZAHARA
Schemi popolazionedipendente
CARPREG anche cpt acquisite
PAH e dilataz aorta
sottorappresentate