Consenso informato gravidanza

MODULO
Consenso informato gravidanza
(TEL.MO.0941.00).doc
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CONSENSO INFORMATO DONNE IN GRAVIDANZA
Gentile Signora,
La preghiamo di leggere con attenzione, prendendo tutto il tempo che Le necessita, questa pagina, e
di chiederci chiarimenti qualora non comprendesse o avesse bisogno di ulteriori precisazioni.
Nel corso della GRAVIDANZA si verificano delle modificazioni emostatiche che hanno lo scopo
di mantenere la funzione placentare e di contenere la perdita ematica al parto, ma che possono
d’altro canto predisporre alla trombosi ed a complicanze placentari di tipo vasculopatico.
La GRAVIDANZA è quindi uno stato di IPERCOAGULABILITÁ, in cui il rischio di TROMBOSI
aumenta dal I trimestre a 6 settimane dopo il parto (periodo di maggior rischio).
Se il rischio trombotico è tale da richiedere una profilassi farmacologica si utilizza l’eparina a basso
peso molecolare da somministrare sottocute.
Questo farmaco viene comunemente impiegato nella prevenzione dei trombi quando si è sottoposti
ad interventi di chirurgia maggiore od ortopedici e nel trattamento delle trombosi venose profonde.
L’impiego in gravidanza non è riportato tra le indicazioni registrate di tale farmaco dall’AIFA,
tuttavia, nelle pazienti ad alto rischio trombotico antenatale e/o postnatale, ci sono chiare evidenze
che l’azione anticoagulante dell’eparina a basso peso molecolare sia efficace garantendo un
rapporto rischio – beneficio favorevole.
La sottoscritta Sig.ra………………………………………dichiara di essere stata dettagliatamente e
comprensibilmente informata dal Dott. ……………………………………………………………….
sulla necessità di impiego del farmaco……………………………per un’indicazione diversa da
quella autorizzata in scheda tecnica.
Data…./…./….
Firma del paziente……………………………………………………………………………………..
Firma del Medico……………………………………………………………………………………...
Per le Strutture ospedaliere: archiviare in cartella clinica
Stesura: Dr.Martino Alessandra
28/09/2011
Verifica: Dr. Emanuela Pastorelli
29/09/2011
Autorizzazione: Dr.Mario Traina
03/10/2011
Emissione: Dr.Emanuela pastorelli
04/10/2011
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