modulo di richiesta per l`attivazione degli addebiti ricorrenti su carta
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modulo di richiesta per l`attivazione degli addebiti ricorrenti su carta
COORDINATE DELL’AZIENDA CREDITRICE (TELECOM ITALIA S.p.A.) Codice Azienda SIA Numero Telefonico / Codice contratto assegnato da T.I. 8 0 0 1 1 1 0 0 INTESTAZIONE DELL’UTENZA Cognome e Nome Ragione Sociale Codice Fiscale Località Indirizzo C.A.P. COORDINATE DELLA CARTA DI CREDITO Numero Scadenza Mese Anno RAGIONE SOCIALE (Come riportato sulla Carta American Express) TITOLARE DELLA CARTA DI CREDITO (Come riportato sulla Carta American Express) Cognome e Nome Codice Fiscale Località Indirizzo C.A.P. ADESIONE Il sottoscrittore autorizza Telecom Italia a richiedere tramite l’Agenzia Gestore i pagamenti delle forniture periodiche relative alle utenze o al contratto sopra riportato addebitando il corrispondente importo sulla carta di credito sopraindicata. Dichiara di essere a conoscenza che l’Azienda Gestore assume l’incarico del pagamento della citata fattura che Telecom Italia invierà direttamente al cliente a condizione che, al momento del pagamento delle citate fatture anche se già munite dell’apposita dicitura e sovrastampa si intenderà automaticamente revocato con effetto immediato e conseguentemente l’Azienda Gestore resterà esonerata da ogni e qualsiasi responsabilità inerente al mancato pagamento. Resta inteso che, nella fattispecie, il pagamento stesso dovrà essere effettuato a Telecom Italia direttamente a cura del cliente. Il sottoscritto prende atto che il presente modulo non è legato alla carta di credito sopra citata, ma potrà essere interamente applicato alle eventuali carte di credito che dovessero essere emesse, dallo stesso Gestore della Carta di credito in sostituzione della carta sopra indicata. Quanto precede è in ogni caso subordinato all’impegno di comunicare con immediatezza a Telecom Italia e al Gestore dei pagamenti da parte del sottoscritto i seguenti eventi: Variazione del numero della carta di credito; Venire meno del rapporto commerciale che disciplina il possesso e l’uso della carta. Luogo e data Firma del Titolare REVOCA Il sottoscrittore revoca l’ordine di pagamento, mediante l’addebito sulla carta di credito in oggetto, delle fatture relative all’utenza sopra riportata. Luogo e data Firma del Titolare Avvertenza: L’intestatario della carta di credito deve corrispondere all’intestatario dell’identificativo di pagamento riportato sul contratto di abbonamento. Nel caso di Persone Giuridiche, la Carta di Credito indicata deve essere una carta aziendale obbligatoriamente intestata alla Società e al Rappresentante Legale. Versione Novembre 2013 MODULO DI RICHIESTA PER L’ATTIVAZIONE DEGLI ADDEBITI RICORRENTI SU CARTA AMERICAN EXPRESS