Cure estero - richiesta autorizzazione ed emissione modello S2

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TRASFERIMENTO ALL'ESTERO PER CURE DI ALTISSIMA SPECIALIZZAZIONE ( INFO - REV 2015 AGL)
NOTE PRATICHE
RICHIESTA AUTORIZZAZIONE CURE ESTERO
ED EMISSIONE DEL MODELLO S2
Per effettuare la richiesta è indispensabile:
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE – MOD. 1
CERTIFICAZIONE SPECIALISTICA – MOD. 2
DICHIARAZIONE DI CONSENSO – MOD. 4
La documentazione dovrà essere inviata o consegnata in originale a:
AAS N. 5 - VIA VECCHIA CERAMICA, 1 - 33170 PORDENONE
E’ consigliabile leggere attentamente le INFORMAZIONI GENERALI
e fornire la documentazione così come descritto, dopo aver individuato la corretta procedura per
l’accesso alle cure.
Si consiglia per qualsiasi informazione in merito, di contattare gli operatori degli uffici coinvolti
(0434/369839 - 0434/369328 - 0434/345416) che potranno dare chiarimenti sulle modalità di
compilazione, prendere accordi sulla trasmissione dei documenti o definire un eventuale appuntamento
se necessario.
Qualora la documentazione fornita non fosse completa non potrà essere avviato alcun provvedimento
di autorizzazione e pertanto non potranno decorrere i termini amministrativi fino a corretta
integrazione della pratica.
INFORMAZIONI GENERALI
RICH IESTA AUTORIZZAZIONE CURE ESTERO ED EMISSIONE DEL MODELLO S2
Gentile Signore/ Signora,
Le forniamo alcune informazioni per la richiesta dell’autorizzazione regionale al trasferimento per cure
programmate presso Centri di alta specializzazione all’estero.
Il sistema delle cure per alta specializzazione all’estero è a tutt’oggi regolato, in termini generali, dal
D.M. 13.11.1989, emanato in applicazione della L. 23.10.1985, n. 595, per l’assistenza indiretta e i
trasferimenti per cure presso strutture che erogano le proprie prestazioni privatamente e in assenza di
regimi convenzionali.
In ambito europeo si affianca al suddetto D.M. la disciplina dei Regolamenti Europei (REG. CE
883/2004 – 987/2009) che garantisce nuove tutele in materia di trasferimento per cure, ampliandone
termini e modalità.
Le presenti Informazioni Generali chiariscono in particolare la procedura per il RILASCIO
DEL MODELLO S2 (ex E112) ai sensi del Reg. CE n. 883/2004 per il trasferimento per cure
nei Paesi della Unione Europea, dello Spazio Economico Europeo (Islanda, Norvegia,
Liechtenstein) o in Svizzera.
Si precisa che, in caso di trasferimento all’estero in Paesi extra-UE convenzionati con l’Italia potrà
essere emesso un formulario analogo al modello S2, se previsto dalla convenzione1.
1
per centro di cura in un paese convenzionato con l'Italia vengono rilasciati i seguenti modelli:
per il Principato di Monaco – Modello I/MC–9
per la Repubblica di San Marino – Modello I/SMAR-8bis
per Capoverde – Modello 112
per Serbia, Montenegro, Bosnia – Erzegovina, Macedonia – Modello 8
Azienda per l’Assistenza Sanitaria n. 5 “Friuli Occidentale” - 80060205
Via della Vecchia Ceramica, 1 – 33170 Pordenone C.F. e P.I. 01772890933 – PEC [email protected]
Infine, in generale, per i Paesi non convenzionati con l’Italia, l’assistenza sarà di tipo indiretto e pertanto
l'assistito sosterrà in proprio tutte le spese presso la struttura sanitaria estera e potrà richiederne un
rimborso parziale a posteriori, o potrà eventualmente in casi particolari godere di un anticipo.
Si ricorda che l’assistenza sanitaria programmata all’estero, preventivamente autorizzata, è
consentita solo in via di eccezione, solo per le prestazioni di altissima specializzazione che non
siano ottenibili nel nostro Paese qualora:
• richiedano specifiche professionalità del personale o attrezzature ad avanzata
tecnologia
• oppure non siano ottenibili presso le strutture sanitarie italiane in modo adeguato
• oppure i tempi di attesa siano tali da compromettere gravemente lo stato di salute
dell'assistito.
Si invitano gli utenti interessati ad informarsi preventivamente con la
propria Azienda Sanitaria, per avere chiarezza sulle diverse procedure di
accesso alle cure.
PROCEDURA E DOCUMENTAZIONE.
L’AAS5 riceve ed esamina le domande, presentate dalle persone residenti nel proprio territorio di
competenza, e le sottopone successivamente al Centro Regionale di Riferimento alla competente
Commissione Regionale per l’autorizzazione preventiva al trasferimento all’estero – comunicandone
poi l’esito agli utenti interessati..
Per effettuare la domanda l’assistito deve inviare via posta o consegnare in originale alla Sede
dell’Azienda Sanitaria la documentazione di seguito elencata:
Domanda Di Autorizzazione – MOD. 1 (eventuale delega)
Certificazione Specialistica – MOD. 2
Modulo Informazioni Extra-Costi [consigliato, ma non indispensabile] – MOD. 3
[il MOD. 3 è disponibile in lingua: italiana, inglese, francese, tedesca – richiedi quello più adatto all’Azienda Sanitaria]
Dichiarazione di Consenso – MOD. 4
Documentazione Sanitaria [non indispensabile]
Prenotazione rilasciata dalla struttura sanitaria estera se in possesso [non indispensabile]
Sede dell’Azienda Sanitaria: AAS n. 5 - Via Vecchia Ceramica, 1 - 33170 Pordenone
(se consegna diretta, al 3° piano - Ufficio Protocollo; la documentazione può anche essere anticipata via
e-mail all’indirizzo: [email protected] per poi essere trasmessa in originale)
L’AAS n. 5, dopo aver verificato la correttezza formale dell’istanza, predispone l’invio ufficiale alla
Commissione Regionale per le Cure all’Estero, che ha il compito di concedere o meno
l’autorizzazione alle cure, a seguito dell’accertamento della sussistenza dei presupposti sanitari e di ogni
altra valutazione di natura tecnico-sanitaria, comunque connessa al trasferimento per cure all'estero.
Con l’autorizzazione l’utente può ottenere una copertura dei costi da parte del Servizio Sanitario.
A seguito dell’autorizzazione regionale, l’AAS n. 5 rilascia il modello S2 all’utente ovvero
documentazione analoga in base allo Stato di destinazione e al luogo di cura prescelto.
In caso di parere “non favorevole” da parte della Commissione Regionale, l’utente potrà eventualmente
ricorrere.
TEMPISTICA.
La Commissione Regionale si riunisce di norma 1 volta al mese.
L’AAS n. 5 deve ricevere con congruo anticipo l’istanza dell’utente per effettuare le verifiche necessarie
e predisporre la pratica all’invio in Commissione Regionale.
Tutta la documentazione deve pervenire in Azienda Sanitaria almeno 10 giorni prima che la
Commissione si riunisca.
In casi di particolare URGENZA, l’Azienda valuterà se derogare alla procedura prevista, al fine di favorire una
tempestiva riposta alla richiesta.
UFFICI COMPETENTI PER LA PROCEDURA.
L’ufficio a cui rivolgersi in prima battuta per il procedimento amministrativo è l’ Ufficio Affari
Generali e Legali (AGL) dell’AAS n. 5, che si trova presso la sede centrale in Via Vecchia Ceramica
1, Pordenone :
-
Referente AGL dott.ssa Sara Daneluzzi (tel. 0434/369839 –
[email protected]) per qualsiasi informazione e per la gestione della
pratica; Lidia De Piccoli (tel. 0434/369328 - [email protected])
-
Referente (in sostituzione) sig.ra Sonia Targa (tel. 0434/345416 – [email protected]
(presso il Distretto Sanitario di Pordenone Viale Martelli “Villa Carinzia”)
-
Dirigente Responsabile AGL Avv. Vittorina Colo’ (tel. 0434/369929 –
[email protected] )
-
Dirigente Sanitario Responsabile dott. Michele Minuzzo (tel. 0434/369842 - segreteria
generale 0434/369917 – [email protected] ). Può consigliare e
valutare i casi sotto il profilo clinico-sanitario, rappresenta l’Azienda come componente
della Commissione Regionale e sottoscrive i modelli S2 emessi dall’Azienda che
garantiscono all’interessato la copertura dei costi presso la struttura estera.
-
Responsabile per l’eventuale rimborso al rientro dal trasferimento all’estero è il dott. Sandro
Santarossa (tel. 0434/369880 – [email protected]) a cui inviare la domanda di
rimborso in tutti i casi di assistenza indiretta che prevedano un rimborso o un anticipo delle
spese.
L’utente può rivolgersi per qualsiasi informazione ai suddetti referenti
PREVIO APPUNTAMENTO telefonico o via e-mail,
ovvero al proprio distretto di residenza.
La modulistica è inoltre scaricabile dal sito internet aziendale
www.aas5.sanita.fvg.it
PRIMA DI PARTIRE PER LE CURE
MOD. 1
MOD. 2
MOD. 3
MOD. 4
Domanda di autorizzazione
al trasferimento per cure
presso un Centro di alta
specializzazione all’estero
Indispensabile. Compilata dall’interessato o per suo conto da familiare e/o
delegato (vedi modulo di delega).
Certificazione Specialistica
Indispensabile. Proposta motivata di un medico specialista (inviante) della
branca relativa alla patologia per la quale si richiede la prestazione - compilata
in ogni sua parte - che certifichi l’esigenza di ricorrere a strutture sanitarie
estere, con l’indicazione del Centro prescelto e, se del caso, la necessità di
un accompagnatore. Potrà essere allegata documentazione sanitaria se lo
ritiene utile ai fini della comprensione della malattia e/o del caso di cura:
dovrà essere lo stretto necessario per poter permettere una valutazione snella
e funzionale
Richiesta di informazioni
relative agli aspetti economici
e logistici delle cure
programmate.
Modulo composto di due pagine e tradotto in più lingue (disponibili: italiano,
inglese, francese, tedesco) che l’utente manderà alla struttura estera
richiedendo una risposta prima di partire. La struttura dovrà compilarlo e
rinviarlo all’utente per chiarire le condizioni che verranno praticate. Le
informazioni del modulo garantiscono all’utente di non avere
successivamente sorprese e di avere un rapporto di maggiore trasparenza con
la struttura estera. Tale modulo non è indispensabile ai fini delle valutazioni
della Commissione Regionale. (Mod. fornito dal Ministero della Salute-Nota 20010
del 27/10/2010)
Dichiarazione di consenso e
Indispensabile per l'avvio dei qualsiasi provvedimento amministrativo
Informativa ai sensi del Codice
con riferimento al consenso al trattamento dei dati
Privacy DLgs 196/2003
AL RIENTRO DALLE CURE
MOD. 5
Domanda di rimborso spese
sanitarie e assimiliate
Relazione di fine cura
Compilata dall’interessato o per suo conto da familiare e/o delegato (vedi
modulo di delega) - prendere contatti con dott. Santarossa per qualsiasi
informazione
Al rientro in Italia, è necessario presentare all’AAS n.5 - Ufficio Affari
Generali e Legali (Ref. Daneluzzi) una Relazione, redatta dal medico
inviante ovvero anche dalla struttura sanitaria in casi particolari, attestante gli
esiti, il trattamento eseguito ed il miglioramento conseguito. (Nota Regionale
prot. N. 1268 del 18/1/2013). Tale relazione verrà inoltrata alla Commissione
Regionale.
DOMANDA DI RIMBORSO
Per la domanda di rimborso l’assistito deve inviare o consegnare in originale alla Sede AAS n. 5 - Via
Vecchia Ceramica, 1 - 33170 Pordenone - 3° piano Ufficio Protocollo la seguente documentazione, che
può essere anticipata via e-mail: [email protected]
domanda di rimborso – MOD. 5 (eventuale delega)
documentazione di spesa originale debitamente quietanzata
certificazione delle autorità consolari o diplomatiche italiane in ordine alla natura della
struttura (attestante se trattasi o meno di struttura pubblica o privata senza scopo di lucro e
con tariffe approvate o controllate)
Si potrà ottenere un rimborso per eventuali oneri aggiuntivi, pagati in proprio (spese sanitarie escluse
dalla copertura del modello S2 e spese di viaggio); si rimborsa la minor somma tra l’80% della spesa
(40% per gli onorari libero-professionali) e l’80% della corrispondente tariffa regionale per prestazioni
sanitarie. Non sono rimborsabili le spese di soggiorno (salvo che per portatori di handicap
relativamente alle cure per neuroriabilitazione).
Responsabile per l’eventuale rimborso al rientro dal trasferimento all’estero è il dott. Sandro Santarossa
(tel. 0434/369880 – [email protected]) a cui si potrà eventualmente chiedere
qualsiasi chiarimento in merito ai rimborsi.
►Si precisa che per casi specifici sarà possibile ottenere informazioni dai referenti aziendali.
Si chiarisce inoltre che per le cure programmate presso Centri di elevata specializzazione all'estero
per trapianto di organi all'estero, iscrizione in liste estere d'attesa, trapianto urgente e richieste
d'interventi urgenti post trapianto, proseguimento delle cure, re-trapianto d'organo, trapianto da
donatore vivente, a carico del Servizio Sanitario Nazionale viene seguita una speciale procedura
con apposita modulistica così come da indicazioni regionali, da richiedere specificatamente ai
suddetti referenti aziendali.
******************************************
Per completezza di informazioni si riporta l’informativa del Ministero della Salute
reperibile anche dal sito internet ufficiale: www.salute.gov.it
Il sistema sanitario italiano è strutturato in modo da assicurare, a tutti i cittadini residenti, le prestazioni in forma gratuita, ad esclusione
dell’eventuale ticket, erogate sul territorio nazionale dalle strutture pubbliche o private accreditate. L’assistenza sanitaria all’estero,
preventivamente autorizzata, è consentita, in via di eccezione, solo per le prestazioni di altissima specializzazione che non siano ottenibili nel
nostro Paese tempestivamente o in forma adeguata alla particolarità del caso clinico.
QUAL È LA PROCEDURA? Per avere l’autorizzazione al trasferimento per cure, l’interessato, o chi per esso, deve presentare all’Azienda
sanitaria locale di appartenenza: la domanda, la proposta di un medico specialista, l’ulteriore documentazione eventualmente prescritta da
disposizioni regionali.
ATTENZIONE - La proposta del medico specialista deve essere adeguatamente motivata in ordine all’impossibilità di fruire delle prestazioni in
Italia tempestivamente o in forma adeguata al caso clinico. Si precisa che è considerata valida la proposta fatta da un medico specialista sia
pubblico che privato. La proposta del medico deve contenere l’indicazione della struttura estera prescelta per la prestazione. L’Azienda
sanitaria locale provvede, secondo modalità stabilite dalla Regione, alla trasmissione della domanda e della documentazione al Centro di
Riferimento Regionale (CRR) territorialmente competente.
Il Centro di riferimento, valuta la presenza dei requisiti richiesti (impossibilità di ricevere le cure necessarie, tempestivamente in Italia o in
forma adeguata alla particolarità del caso clinico) e l'appropriatezza della struttura estera. Comunica, poi, all’Azienda sanitaria locale competente
il proprio parere motivato. L’Azienda sanitaria locale, acquisito il parere del centro, provvede o meno al rilascio dell’autorizzazione dandone
comunicazione all’interessato ed al Centro predetto.
In caso di accoglimento della domanda:
- se la struttura estera è privata, la ASL rilascia autorizzazione scritta all’interessato che dovrà anticipare le spese autorizzate, per le
quali potrà chiedere il rimborso alla propria ASL, al rientro in Italia (su presentazione della documentazione necessaria)
- se la struttura è pubblica o privata convenzionata, la ASL provvede a rilasciare un formulario S2 (se è per uno Stato comunitario) o
un formulario analogo (se si tratta di uno Stato convenzionato) e l’assistenza viene erogata in forma gratuita.
ATTENZIONE - Le cure di mantenimento o di controllo, anche se riferite ad una precedente autorizzazione, devono essere preventivamente
autorizzate dalla ASL, sentito il Centro di Riferimento Regionale per cui, ogni qualvolta si presenta questa necessità, deve essere presentata
domanda di autorizzazione secondo la stessa procedura su indicata.
COSA FARE IN CASO DI PARERE NEGATIVO?
In caso di rigetto della domanda di autorizzazione l’interessato può presentare ricorso: al Direttore Generale della ASL ; al tribunale
amministrativo regionale (TAR) ed al Consiglio Di Stato in sede di appello al Presidente della Repubblica con ricorso straordinario.
In caso di rigetto della domanda di rimborso delle spese, l’interessato può ricorrere: alla magistratura ordinaria (giudizio di 1°
grado), alla magistratura ordinaria di appello (giudizio di 2° grado), alla magistratura di Cassazione (giudizio di 3° grado).
SEGUE IN ALLEGATO:
Domanda Di Autorizzazione – MOD. 1 (eventuale delega)
Certificazione Specialistica – MOD. 2
Modulo Informazioni Extra-Costi [consigliato, ma non indispensabile] – MOD. 3
[il MOD. 3 è disponibile in lingua: italiana, inglese, francese, tedesca – richiedi quello più adatto all’Azienda Sanitaria]
Dichiarazione di Consenso – MOD. 4
Domanda di Rimborso – MOD. 5
(eventuale delega)
TRASFERIMENTO ALL'ESTERO PER CURE DI ALTISSIMA SPECIALIZZAZIONE (MOD. 1 - REV 2015 AGL)
DELEGA
IL DELEGANTE (assistito) →
Il sottoscritto……………………………………………… Codice Fiscale…………………………………
Nato/a a………………………………………….( ………) il……………………
Residente a ………………………………………….( ………) via…………………………………….n……
Recapito telefonico……………………………………………………… (si allega fotocopia del documento di identità)
DELEGA a presentare istanza
IL DELEGATO →
Nato/a a………………………………………….( ………) il……………………
Residente a ………………………………………….( ………) via…………………………………….n……
per la seguente attività
”presentazione domanda di autorizzazione al trasferimento all’estero per cure presso un Centro di alta
specializzazione”
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Dichiara inoltre di aver ottenuto e compreso l’informativa per il consenso al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi
dell’art. 13 del Codice della Privacy e conseguentemente esprime il consenso al trattamento e alla comunicazione dei
dati personali e sensibili ai fini del procedimento per i quali sono richiesti e per le finalità di tutela della salute e dell’incolumità
fisica (artt. 13, 76, 81 D.Lgs 30/6/2003 n. 196)
Data ……………
Firma(leggibile) ……………………………………
Informativa ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003
L’Azienda per l’Assistenza Sanitaria n.5 “Friuli Occidentale”, in qualità di Titolare del trattamento, La Informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la
dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio / prestazione
richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge o regolamentari.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o regolamento.
I dati dal Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
I dati da lei forniti potranno essere utilizzati ai fini della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal D.P.R. 445/2000.
Le ricordiamo che in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, al fine di: a) conoscere, mediante accesso gratuito,
l’origine dei dati personali, le finalità e modalità di trattamento, gli estremi identificativi dei soggetti che li trattano; b) ottenere l’aggiornamento, la rettifica ovvero l’integrazione dei dati
che la riguardano, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, se contenuti in documenti suscettibili di tali modificazioni; c)
opporsi in tutto o in parte per motivi legittimi al trattamento dei dati che la riguardano, ancorchè pertinenti allo scopo della raccolta.
Si ricorda che in caso di mancato inserimento di uno o più dati obbligatori non potrà godere del servizio (o prestazione) richiesto.
Il Responsabile del trattamento dei dati è: avv. Vittorina Colò - Tel. 0434 369929 SC Affari Generali e Legali - Per esercitare i diritti previsti all’art. 7 del Codice
della Privacy, sopra elencati, l’interessato dovrà rivolgere richiesta scritta indirizzata a: Ufficio Relazione con il Pubblico (URP) dell’ L’Azienda per l’Assistenza Sanitaria n.5
“Friuli Occidentale” -Via Vecchia Ceramica , 1 -33170 Pordenone - Tel. 0434 /369988 – Fax. 0434/523011 – e-mail: [email protected]
Allegati obbligatori: documenti di identità del delegante e del delegato
Via della Vecchia Ceramica, 1 – 33170 Pordenone. C.F. e P.I. 01772890933 – PEC [email protected]
DOMANDA di autorizzazione al trasferimento all’estero per cure presso
un Centro di alta specializzazione1
(Reg. CE n. 883/2004; D.M.S. 03.11.1989; Circ. M.S. 12.12.1989, n. 33; Identificazione patologie M.S. 24.01.1990 e successive integrazioni).
Il/la sottoscritt__ _____________________________________________________________________
nat__ a _______________________il ___________ Cod.Fiscale
residente a _________________________________________________________CAP_________________
Via ______________________________________________n. _____ Tel. ___________________________
e-mail _______________________________________________________
CHIEDE
per sé stesso
per il Sig/Sig.ra _____________________________________________________
nat__ a _______________________il ___________ Cod.Fiscale
Residente a _____________via________________________________n. _____
giusta delega
genitore del minore
tutore/curatore
2
l’autorizzazione al trasferimento per cure presso:_______________________________________
________________________________________________________________________________
per essere sottopost___a ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
come da proposta specialistica allegata, redatta da _________________________________________
__________________________________________________e per le motivazioni dallo stesso indicate.
Allega altresì la sottoelancata documentazione sanitaria:
________________________________________________________________________________
Dichiara inoltre di aver ottenuto e compreso l’informativa per il consenso al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi dell’art. 13 del
Codice della Privacy e conseguentemente esprime il consenso al trattamento e alla comunicazione dei dati personali e sensibili ai fini del
procedimento per i quali sono richiesti e per le finalità di tutela della salute e dell’incolumità fisica (artt. 13, 76, 81 D.Lgs 30/6/2003 n. 196)
Data ____________
Firma(leggibile) ______________________________
Attenzione: Una volta finita la cura, al rientro in Italia, è necessario presentare alla competente Azienda Sanitaria una RELAZIONE DI FINE CURA,
redatta dal medico inviante, attestante gli esiti, il trattamento eseguito ed il miglioramento conseguito., per la conclusione dell’iter procedurale (Ai sensi della
Nota Regionale prot. N. 1268 del 18/1/2013)
1
Per rilascio modello S2 (Reg. CE n. 883/2004 art.20), modelli analoghi per Paesi in convenzione bilaterale ovvero per
assistenza indiretta ai sensi del Decreto Ministeriale - Ministero della Sanità - 3 novembre 1989
2 Da allegare : in caso di delega (delega, copia documenti identità delegato e delegante), in caso di tutore/curatore (copia
documento tribunale)
CERTIFICAZIONE SPECIALISTICA - Proposta motivata per l’effettuazione di
trattamenti sanitari all’estero.
(Reg. CE n. 883/2004; D.M.S. 03.11.1989; Circ. M.S. 12.12.1989, n. 33; Identificazione patologie M.S. 24.01.1990 e successive integrazioni).
Io sottoscritt___ Prof./Dott. _______________________________________________________________
medico specialista in _______________________________________________________________________
libero professionista/dipendente del S.S.N., in servizio presso _______________________________________
certifico di aver visitato il/la Sig. _____________________________________ , nat___il ___________ a
_______________________e residente in _____________________________________________________
recapito telefonico n. __________________ e di aver riscontrato la seguente PATOLOGIA:
_______________________________________________________________________________________
ANAMNESI_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
QUADRO CLINICO_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
RISULTATO ATTESO ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
vista la peculiarità del caso clinico, R I C H I E D O
l’erogazione della seguente prestazione: ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
da eseguirsi presso il Centro estero di altissima specializzazione: _____________________________________
_______________________________________________________________________________________
in quanto la medesima NON risulta ottenibile presso strutture pubbliche, accreditate/convenzionate
regionali o extraregionali
per i seguenti motivi
❑
urgenza (tempi di attesa incompatibili)
necessità di
❑
professionalità specifiche
❑
procedure tecniche
❑
procedure diagnostiche
❑
modalità di trattamento
ed avendo preventivamente verificato con l’interessato le eventuali possibilità di prestazioni alternative
erogabili sul territorio nazionale
P R O P O N G O
il rilascio dell’autorizzazione per cure presso il suddetto Centro estero altamente specializzato che
eseguirà detta prestazione, presumibilmente, nel periodo dal __________________al _________________
La presenza di un accompagnatore:
❑ NON E’ NECESSARIA;
❑ E’ NECESSARIA, per le seguenti motivazioni:_______________________________________
_______________________________________________________________________________________
In fede ____________lì ______________
__________________________________
(Firma e Timbro dello specialista e/o timbro della struttura)
Attenzione: Una volta finita la cura, al rientro in Italia, è necessario presentare alla competente Azienda Sanitaria una RELAZIONE DI FINE CURA,
redatta dal medico inviante, attestante gli esiti, il trattamento eseguito ed il miglioramento conseguito., per la conclusione dell’iter procedurale (Ai sensi della
Nota Regionale prot. N. 1268 del 18/1/2013)
DEMANDE D’INFORMATIONS(1) CONCERNANT LES ASPECTS ECONOMIQUES ET
LOGISTIQUES DES SOINS PROGRAMMES(2) E 112 (S 2)
(La présente demande d’informations ne remplace en aucune manière les attestations du
droit prévues par la législation comunautaire sur la sécurité sociale)
Partie A) A remplir par le patient
1. Assuré autorisé par l’institution compétente à bénéficier des soins programmés
Prénom, nom : …………………………………….
Date de naissance : ……………………………….
Adresse dans le pays de résidence : ………………………………………
Numéro d’identification personnel
du titulaire de l’autorisation E 112 (S 2) ……………………………………….
2. Structure sanitaire fournissant les soins programmés
Dénomination de la clinique, l’hôpital (provider): …………………………
Adresse : ……………………………….
Pays : ……………………………….
Partie B) A remplir par l’institution sanitaire de l’Etat qui effectuera les soins
programmés
REQUÊTES EVENTUELLES DE PAIEMENT ET CONDITIONS D’ACCES AUX
SOINS QUE LE PATIENT DOIT CONNAITRE AVANT DE PARTIR (barrer
la case trouvant application et ajouter les informations pertinentes)
Aucun paiement ne sera requis du patient
(si cette case est barrée, les informations ci-dessous deviennent sans objet)
Date de la réponse
.......................
(Le responsable de l’organisme de contact de l’Etat
dans lequel les soins de santé seront fournis)
...................................................................
3.
Date de l’opération/prestation/période des soins de santé :
- La date de l’intervention et/ou la période de prestation a été fixée
Il y a une liste d’attente
...................
indiquer (si connue la date/période prévisible) …………….
Coûts (3) que le patient devra payer au provider:
- pour accéder à la liste d’attente …………………….(indiquer le montant)
- comme avance sur coûts ou ticket modérateur ou autre participation aux frais
…………………. (indiquer le montant)
- pour le transport d’une structure sanitaire à une autre ………………….. (indiquer le
montant)
- pour payer l’équipe qui effectuera l’opération ………………….. (indiquer le montant)
-différence entre le coût effectif de la prestation et le tarif DRG …………. (indiquer le
montant)
- pour l’hospitalisation en chambre individuelle plutôt qu’en chambre à plusieurs lits
…………. (indiquer le montant)
- Autres prestations à paiement (indiquer nature et montant):
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
TOTAL DES COUTS POUR LE PATIENT (3) ………………………………..
Nous déclarons que les paiements et les conditions d’accès ci-dessus demandés au
patient italien s’appliquent de la même manière aux assurés de l’Etat dans lequel
les soins programmés seront fournis
Date de la réponse
..........................
(Le responsable de l’organisme de contact de l’Etat
dans lequel les soins de santé seront fournis)
...................................................................
NOTES (1) Coopération entre autorités compétentes – (article 84 du règl. CEE 1408/71) - article 76 du règl. CE
883/2004 :“…Les institutions, conformément au principe de bonne administration, répondent à toutes les demandes dans un
délai raisonnable et communiquent, à cet égard, aux personnes concernées toute information nécessaire pour faire valoir les
droits qui leur sont conférés par le présent règlement”. Seul la partie B devra être renseignée (2) Soins programmés : article
26 du règl. CE 987/2009 (article 22 du règl. 574/72) ; (3) Indiquer les dépenses en euros, ou préciser la monnaie dans
laquelle elles sont exprimées, si différe
REQUEST FOR INFORMATION (1) ON ECONOMIC AND LOGISTIC ASPECTS OF
PLANNED TREATMENT ABROAD(2) E 112 (S 2)
(This request for information does not replace in any way the certificates envisaged by the
Community legislation on social security)
Part A) To be filled in by the patient
1. Patient authorized by the relevant institution to receive planned treatment
Name, surname: …………………………………….
Date of birth: ……………………………….
Address in the Country of residence: ………………………………………
Personal identification number
indicated in the E 112 (S 2) form of authorization ……………………………………..
2. Health institution that will deliver the planned treatment
Name of clinic, hospital (provider): …………………………
Address: ……………………………….
State: ……………………………….
Part B) To be filled in by the Health institution concerned in the State where
treatment is going to be provided
REQUEST FOR PAYMENT, IF ANY, AND CONDITIONS PROVIDING ACCESS TO
TREATMENT THAT PATIENTS MUST BE AWARE OF BEFORE GOING ABROAD (tick
boxes of interest and add relevant information)
No payment by patient
(If this box is ticked the information requested below is not to be provided)
Date of reply
____________________
(Person in charge of liaison body of the State
where treatment is to be delivered)
________________________________________
3.
Date of surgery/treatment/duration of treatment:
- Date of surgery has been set and/or period of treatment
There is a waiting list
......................
(indicate expected date/period for delivery of service)
Costs (3) that patient must pay to the provider:
- to have access to waiting list ………………… (indicate
amount)
- advance payment co-payment charge
…………………. (indicate amount)
other contribution to costs
- for transportation from one health facility to another
amount)
- for cost of surgery team
.
…………..….. (indicate
…………..….. (indicate amount)
- difference between actual cost of service and DRG rate
amount)
- for single room as against rooms with several beds
amount)
……… …(indicate
……… …(indicate
- Other services for which payment is requested (indicate nature and
amount):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
TOTAL COST TO BE PAID BY PATIENT (3)……………………………
It is hereby declared that the above payments and conditions for access charged to
Italian patients also apply to the residents of the State where planned treatment is
to be delivered.
Date of reply
_______________
(Person in charge of liaison body of the State
where treatment is to be delivered)
___________________________________________________
NOTES (1) Cooperation between competent authorities - (Article 84 of EEC Reg. n° 1408/71) – Article 76 EEC Reg. n°
883/2004: “…The institutions, in accordance with the principle of good administration, shall respond to all queries within a reasonable period of
time and shall in this connection provide the persons concerned with any information required for exercising the rights conferred on them by this
Regulation”. Only part B is to be filled in (2) Planned treatment: Article 26 of EEC Reg. n° 987/2009 (Article 22 of Reg. n°.
574/72); (3) Indicate costs in Euro, or specify currency if payment is not made in Euros.
RICHIESTA DI INFORMAZIONI (1) RELATIVE AGLI ASPETTI ECONOMICI E
LOGISTICI DELLE CURE PROGRAMMATE (2) E 112 (S 2)
(La presente richiesta di informazioni non sostituisce in alcun modo gli attestati di diritto
previsti dalla legislazione comunitaria di sicurezza sociale)
Parte A) Da compilare da parte dell’assistito
1. Assicurato autorizzato dall’istituzione competente a ricevere cure programmate
Nome, cognome: …………………………………….
Data di nascita: ……………………………….
Indirizzo nel Paese di residenza: ………………………………………
Numero di identificazione personale
del titolare dell’autorizzazione E 112 (S 2) ……………………………………..
2. Struttura sanitaria a cui si chiedono le informazioni sulle cure programmate da erogare
Denominazione clinica, ospedale (provider): …………………………
Indirizzo: ……………………………….
Stato: ……………………………….
Parte B) Informazioni fornite dalla struttura sanitaria
che erogherà le cure Programmate
EVENTUALI RICHIESTE DI PAGAMENTO E CONDIZIONI DI ACCESSO ALLE
CURE CHE IL PAZIENTE DEVE CONOSCERE PRIMA DELLA PARTENZA (barrare
la casella che interessa ed aggiungere le pertinenti informazioni)
□
Nessun pagamento è richiesto al paziente oltre alla presentazione del modello S2 (E112)
(Se viene barrata questa casella non è necessario acquisire le successive
informazioni)
Data della risposta
………………….
(Il responsabile della struttura sanitaria che erogherà le cure)
Firma/timbro
………………………………
(3)
Data intervento/prestazione/periodo delle cure:
- E’ stata fissata la data dell’intervento e/o il periodo di erogazione
Esistenza di liste di attesa
......................
indicare (se conosciuta la prevedibile data/periodo)……………
Costi (3) che il paziente deve pagare al provider:
- per accedere alla lista di attesa
- quale anticipo dei costi
………………… (indicare importo)
o ticket
o altra partecipazione alla spesa
- per il trasporto da una struttura sanitaria ad un’altra
- per il costo dell’equipe che effettua l’operazione
.…………… (indicare importo)
………….. ….. (indicare importo)
…………..….. (indicare importo)
-differenza tra il costo effettivo della prestazione e la tariffa DRG
…………(indicare importo)
- per la degenza in camera singola piuttosto che in camera a più letti
……… (indicare importo)
- Altre prestazioni a pagamento ……………………………….. (indicarne natura ed importo):
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
TOTALE COMPLESSIVO DEI COSTI PER IL PAZIENTE (3)……………………………
Si dichiara che i suddetti pagamenti e condizioni di accesso richiesti al paziente italiano si applicano
anche agli assicurati dello Stato in cui le cure programmate saranno erogate
Data della risposta
……………………….
(Il responsabile della struttura sanitaria che erogherà le cure)
Firma/timbro
………………………………
NOTE (1) Cooperazione tra autorità competenti - (art. 84 del Reg. CEE 1408/71) - art. 76 Reg. CE883/2004: “…Le istituzioni, secondo il principio di buona amministrazione, rispondono a tutte le
domande entro un termine ragionevole e comunicano in proposito alle persone interessate qualsiasi
informazione necessaria per far valere i diritti loro conferiti dal presente regolamento”. Va compilata solo la parte B (2) Cure programmate: art. 26 Reg. CE 987/2009 (art. 22 del Reg. 574/72); (3)
Indicare i costi in euro, oppure precisare la valuta in cui sono espressi se diversa dall’euro.
ANTRAG AUF INFORMATIONEN (1) IN BEZUG AUF DIE WIRTSCHAFTLICHEN UND
LOGISTISCHEN ASPEKTE DER GEPLANTEN KUREN (2) E 112 (S 2)
(Der vorliegende Antrag auf Informationen ersetzt in keiner Weise die von der EUGesetzgebung
im Bereich der Sozialen Sicherheit vorgesehenen Anrechtsbescheinigungen)
Teil A) von Versicherte/r zusammenstellen
1.Versicherte/r, die/der von der zuständigen Stelle die Genehmigung erhält, die
geplante Kur durchführen zu können
Vorname, Nachname: …………………………………….
Geburtsdatum: ……………………………….
Land des Wohnsitzes: ………………………………………
Versicherungsnummer des Berechtigten der
Genehmigung E 112 (S. 2)……………………………………..
2. Klinik/Krankenhaus, usw., die die geplante Kur erbringt
Namen der Klinik/des Krankenhauses (Leistungserbringer): …………………………
: ……………………………….
Staat: ……………………………….
Teil B) Informationen von Klinik/Krankenhaus, usw, die die geplante Kur erbringt
ETWAIGE ANTRÄGE AUF ZAHLUNG UND BEDINGUNGEN FÜR DEN ZUGANG ZU DER
KUR, WELCHE DEM PATIENTEN VOR DER ABREISE BEKANNT SEIN MÜSSEN
(das betreffende Feld ankreuzen und einschlägige Informationen hinzufügen)
Der Patient muss nicht zahlen
(Wenn dieses Feld angekreuzt wird, erübrigen sich weitere Informationen
Datum der Antwort .........................................
(Der Verantwortliche der Verbindungsstelle des Staates, in
dem die Kur erfolgt)
...................................................................................
3.
Datum Eingriff/Leistung/Dauer der Kur:
- Das Datum des Eingriffs und/oder die Dauer der Leistungserbringung wurden
Festgelegt
......................
Gibt es eine Warteliste?
angeben (wenn Datum/Dauer bekannt ist) ……………
Kosten (3) , die der Patient dem Leistungserbringer entrichten muss:
- um in die Warteliste aufgenommen zu werden ………………… (den Betrag
angeben)
- sind eine Anzahlung , Kostenbeteiligung
…………………. (den Betrag angeben)
oder andere Kosten vorgesehen?
- Kosten für Transporte zwischen gesundheitlichen Einrichtungen
(Kostenbetrag angeben)
- Kosten, die für das Operationsteam anfallen
.
…………..…..
…………..….. (Betrag angeben)
- Unterschied zwischen den effektiven Kosten für die Leistung und dem DRG-Tarif
...……(Betrag angeben)
- für ein Einzelzimmer anstatt eines Mehrbettenzimmers
…………(Betrag angeben)
- andere kostenpflichtige Leistungen (Art und Kostenbetrag angeben):
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
KOSTEN FÜR DEN PATIENTEN INSGESAMT (3)……………………………
Hiermit wird erklärt, dass die oben genannten Zahlungen und Bedingungen für den
Zugang zu den Leistungen, die vom italienischen Patienten verlangt werden, auch
für die Versicherten des Staates gelten, in dem die geplanten Kuren erfolgen.
Datum der Antwort .........................................
(Der Verantwortliche der Verbindungsstelle des Staates, in
dem die Kur erfolgt)
...................................................................................
ANMERKUNG (1) Zusammenarbeit zwischen den zuständigen Stellen – (Art. 84 der EWG - Bestimmung1408/71) – Art. 76 EG
Re. 883/2004: “... Die Einrichtungen antworten innerhalb eines vernünftigen Zeitraums nach dem Prinzip der guten
Verwaltung auf alle Anfragen und erteilen allen betroffenen Personen die Auskünfte, die notwendig sind, um die ihnen durch
diese Bestimmung gegebenen Rechte geltend machen zu können“. Nur Teil B (2:) geplante Kuren muss ausgefüllt werden:
Art. 26 EG Reg 987/2009 (Art. 22 von Reg 574/72); (3) Die Beträge sind in Euro anzugeben; wenn es sich um eine andere
Währung als den Euro handeln sollte, den Namen der Währung angeben.
INFORMATIVA PER IL CONSENSO
ai sensi del CODICE PRIVACY (D.Lgs 196/2003)
Gentile signora/e, desideriamo informarLa che:
1) La legge citata prevede la tutela dei dati personali che La riguardano, nel pieno rispetto dei diritti e delle
libertà fondamentali e della Sua dignità, oltre che delle norme sul segreto professionale e d’ufficio. Ai sensi
della legge, è necessario acquisire il Suo consenso per effettuare il trattamento dei dati sensibili “idonei a
rivelare lo stato di salute”, cioè quelli indispensabili per perseguire una finalità di tutela della salute o
dell’incolumità fisica. Il trattamento dei dati è finalizzato all’erogazione complessiva delle attività di
prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione che La interessano.
2) Il conferimento dei Suoi dati per l'esecuzione delle attività svolte nell’ Azienda per l’Assistenza Sanitaria n. 5
“Friuli Occidentale” ha natura facoltativa ma il rifiuto di fornire il consenso al trattamento dei dati sensibili
impedisce l’erogazione delle prestazioni sanitarie richieste.
3) Ai fini della legge citata ciascuna Azienda erogatrice è titolare, per tramite del suo legale rappresentante, dei
dati inerenti ai trattamenti di propria pertinenza che La riguardano.
4) I responsabili del trattamento dei dati, in relazione alla loro specifica funzione e sede, sono riportati in un
apposito elenco presso l’Ufficio per le Relazioni con il Pubblico dell’Azienda per l’Assistenza Sanitaria n. 5
“Friuli Occidentale”.
5) Lei ha diritto in ogni momento, ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs 196/2003, di ottenere la conferma dell'esistenza
dei dati che la riguardano e la loro comunicazione in maniera intelligibile; ha inoltre diritto di conoscere le
categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza.
Lei ha inoltre diritto di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei Suoi dati personali.
6) Il trattamento dei dati che la riguardano e che la legge definisce "sensibili" è consentito dalla legge per lo
svolgimento delle funzioni istituzionali (accettazione, visite specialistiche, diagnosi, esami clinici,
predisposizione di terapie ecc.…) e/o quando è previsto da una norma di legge o di regolamento (Normativa
per l'accertamento dell'invalidità civile, della condizione di handicap e dell'accertamento di disabilità ai fini
dell'inserimento lavorativo, norme in materia di adempimenti fiscali ed amministrativi interni, norme in
materia di esenzione ticket ecc..).
7) I Suoi dati personali vengono trattati con strumenti elettronici e con procedure non automatizzate, nonchè
memorizzati su supporti informatici, su supporti cartacei o su altro tipo di supporto idoneo e sono custoditi
e controllati in modo da ridurre al minimo, mediante l'adozione di idonee e preventive misure di sicurezza, i
rischi di distruzione o perdita, anche accidentale, dei dati stessi, di accesso non autorizzato o di trattamento
non consentito o non conforme alla finalità della raccolta.
8) Con il presente atto Lei acconsente esplicitamente al complessivo trattamento, ed alla comunicazione
interna, dei Suoi dati personali necessari per attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione nell'ambito
dell’ Azienda per l’Assistenza Sanitaria n. 5 “Friuli Occidentale”, esclusivamente ai fini suddetti che La
riguardano, anche attraverso il sistema informativo elettronico regionale. Si sottolinea che tutte le persone
che tratteranno i suoi dati sono individualmente incaricate ed autorizzate e sono vincolate, oltre che al
rispetto delle norme dettate dal D.Lgs 196/2003, al segreto professionale e d’ufficio.
DICHIARAZIONE DI CONSENSO
(art. 76 e 81 D.Lgs 30/6/03 n. 196 )
Il/La sottoscritto/a (cognome e Nome)……………………………………………………………………………
Nato/a ……………………………………………………………………………. il ………………………......
Residente a ……………………………………..…Via/P.zza…………………………………………n.………
In qualità di diretto/a interessato/a Oppure (in caso di rappresentante legale)
in qualità di
esercente la potestà di genitore
tutore
amministratore di sostegno
di (cognome e nome)…………………………………………………………………….…………………………...
Nato/a ……………………………………………………………………………. il ………………………......
Residente a ……………………………………..…Via/P.zza…………………………………………n.………
DICHIARA
di aver ricevuto e compreso l’informativa per il consenso al trattamento dei dati personali e sensibili
fornitagli ai sensi dell’art. 13 del Codice privacy e conseguentemente
ESPRIME IL CONSENSO
•
al trattamento e alla comunicazione dei dati personali e sensibili, per le finalità di tutela della
salute e della incolumità fisica, con riferimento alle prestazioni sanitarie.
Località e data
..........................................
..................................................................
(firma leggibile)
Spazio riservato all’ufficio in caso di consenso orale
Il sottoscritto ......................................................................., in qualità di .......................................... dichiara di aver consegnato il modulo avente ad
oggetto l’Informativa per il trattamento dei dati personali e sensibili e di aver ricevuto la manifestazione orale di consenso al trattamento da parte di
(indicare nome e cognome) ............................................................................................., nato a ...................................................., il
...................................., identificato previa esibizione di..................................................(indicare gli estremi del documento di riconoscimento)
Località e data
..........................................
FIRMA DELL’ADDETTO
..............................................
DELEGA domanda di rimborso
IL DELEGANTE (assistito) →
Nato/a a………………………………………….( ………) il……………………
Residente a ………………………………………….( ………) via…………………………………….n……
DELEGA a presentare istanza di domanda di rimborso
IL DELEGATO →
Nato/a a………………………………………….( ………) il……………………
Residente a ………………………………………….( ………) via…………………………………….n……
chiede che il rimborso sia corrisposto secondo le seguenti modalità:
Beneficiario Sig/Sig.ra ………………………………………………….………………Cod.Fisc…………………….……………………………………..
via …………………………………………………………………………...………….n………. Città……………………………………………(…….)
invio di assegno non trasferibile all’indirizzo suddetto (per importi fino a 999,99 euro)
pagamento in contanti presso sportello Cassa di Risparmio del Friuli Venezia Giulia Spa (per importi fino a 999,99 euro) accredito in conto corrente
bancario IBAN comprensivo di 27 caratteri alfanumerici (compilare sotto)
Codice Internazionale
Codice CIN
Codice ABI
Codice CAB
N. di Conto Corrente Bancario
(dopo IT mettere due numeri)
(Solo una lettera)
(Solo numeri)
(Solo numeri)
(Numeri e lettere)
I
T
Intestato a …………………………………………………………….
presso la banca …………………..…………………….…………… agenzia/filiale di ………………………………….
dell’art. 13 del Codice della Privacy e conseguentemente esprime il consenso al trattamento e alla comunicazione dei dati
personali e sensibili ai fini del procedimento per i quali sono richiesti e per le finalità di tutela della salute e dell’incolumità fisica
(artt. 13, 76, 81 D.Lgs 30/6/2003 n. 196)
L’Azienda per l’Assistenza Sanitaria n.5 “Friuli Occidentale”, in qualità di Titolare del trattamento, La Informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la
della Privacy, sopra elencati, l’interessato dovrà rivolgere richiesta scritta indirizzata a: Ufficio Relazione con il Pubblico (URP) dell’ L’Azienda per l’Assistenza Sanitaria n.5
“Friuli Occidentale” -Via Vecchia Ceramica , 1 -33170 Pordenone - Tel. 0434 /369988 – Fax. 0434/523011 – e-mail: [email protected]
Allegati obbligatori: documenti di identità del delegante e del delegato
AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N. 6 “FRIULI OCCIDENTALE”
33170 Pordenone - Via Vecchia Ceramica, 1 - C.P. 232 - Tel. 0434/369111 - Fax. 0434/523011 - C.F. / P. Iva 01278420938
[email protected]
DOMANDA DI RIMBORSO DI SPESE SANITARIE E ASSIMILATE
Il sottoscritto …………………………………………………………………………………………
Nato il …………………………………… a ………………………………………………………….
Residente in ………………………………………..…… via …………………………………………
telefono ……………………………….. Codice fiscale ………………………………………………
chiede il rimborso della spesa sostenuta per prestazioni sanitarie
per sé stesso
per il Sig. ………………………………………………….…. Codice Fiscale…………………………..…………
Nato/a a………………………………………………(…….) il………………..………
Residente a ………………………….…….(…….) via…..………………………………….…. n. ….……
giusta delega*
genitore del minore
tutore/curatore**
Le prestazioni sanitarie sono le seguenti:………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….
le condizioni di salute, le prestazioni sanitarie e le spese sono comprovate dai seguenti documenti che si allegano
in originale:…………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………………………
chiede che il rimborso sia corrisposto secondo le seguenti modalità:
Beneficiario Sig/Sig.ra ………………………………………………….………………Cod.Fisc…………………….……………………………………..
via …………………………………………………………………………...………….n………. Città……………………………………………(…….)
invio di assegno non trasferibile all’indirizzo suddetto (per importi fino a 999,99 euro)
pagamento in contanti presso sportello Cassa di Risparmio del Friuli Venezia Giulia Spa (per importi fino a 999,99 euro)
accredito in conto corrente bancario IBAN comprensivo di 27 caratteri alfanumerici (compilare sotto)
Codice Internazionale
Codice CIN
Codice ABI
Codice CAB
N. di Conto Corrente Bancario
(dopo IT mettere due numeri)
I
T
(Solo una lettera)
(Solo numeri)
(Solo numeri)
(Numeri e lettere)
Intestato a …………………………………………………………….presso la banca …………………..…………………….……………
agenzia/filiale di ………………………………….
dell’art. 13 del Codice della Privacy e conseguentemente esprime il consenso al trattamento e alla comunicazione dei
dati personali e sensibili ai fini del procedimento per i quali sono richiesti e per le finalità di tutela della salute e dell’incolumità
fisica (artt. 13, 76, 81 D.Lgs 30/6/2003 n. 196)
L’Azienda per l’Assistenza sanitaria n. 5 “Friuli Occidentale”, in qualità di Titolare del trattamento, La Informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la
della Privacy, sopra elencati, l’interessato dovrà rivolgere richiesta scritta indirizzata a: Ufficio Relazione con il Pubblico (URP) dell’Azienda per l’Assistenza sanitaria n. 5 “Friuli
Occidentale” -Via Vecchia Ceramica , 1 -33170 Pordenone - Tel. 0434 /369988 – Fax. 0434/523011 – e-mail: [email protected]
Allegati obbligatori:
* In caso di delega(delega, copia documenti identità delegato e delegante)
** In caso di tutore/curatore (copia documento tribunale)

Cure estero - richiesta autorizzazione ed emissione modello S2

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