economico autocertificazione incompatibilità libera professione

Azienda per l’Assistenza Sanitaria
n. 5 “Friuli Occidentale”
Via della Vecchia Ceramica, 1 – 33170 Pordenone
PEC: [email protected]
Al Direttore Generale
dell’AAS n. 5 «Friuli Occidentale»
Via della Vecchia Ceramica, 1
33170 PORDENONE
Oggetto: Autocertificazione in tema di assenza di cause di incompatibilità.
__l__ sottoscritt__ _____________________________________________matr. n° ____________________
dipendente con profilo professionale di _______________________________________________________,
con qualifica di __________________________________________________________________________
in servizio presso _________________________________________________________________________
in riferimento all’incarico di ________________________________________________________________
richiesto da _____________________________________________________________________________
nell’ambito di idonea convenzione stipulata con codesta spettabile Azienda,
DICHIARA
sotto la sua personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni
mendaci, così come stabilito dall’articolo 76 del D.P.R. n.445 del 28.12.2000,
-
che tale attività, sarà svolta in regime libero professionale,
-
che le prestazioni richieste saranno effettuate fuori dall’orario di lavoro, con un impegno orario
occasionale e non continuativo,
-
che l’attività richiesta non preclude né limita in alcun modo le prestazioni lavorative istituzionali,
-
che l’attività di cui trattasi non presenta motivi di conflitto di interesse con l’attività dell’Azienda per
l’Assistenza Sanitaria n. 5 “Friuli Occidentale”.
Cordiali Saluti
Data
________________________, lì_____________
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Firma del Responsabile di Struttura
per opportuna conoscenza (se presente)
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