docmodulo di iscrizione - Società Filologica Friulana
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modulo di iscrizione - Società Filologica Friulana
PREMIO CINEMATOGRAFICO RENATO APPI Concorso di Cortometraggi MODULO DI ISCRIZIONE AUTORE O l’AVENTE DIRITTO Cognome e Nome ………………………………………………………………………... luogo di nascita ………………………………… data di nascita……………………….... codice fiscale …………………………………………………………………………….. residente a ........................ ………………………………… CAP...................................... indirizzo ................................................................................................................................ telefono ……………………………………… e-mail ………………………………........ OPERA PRESENTATA AL CONCORSO Titolo del filmato .................................................................................................................... Durata ....................................................... Anno di produzione............................................ Regista .................................................................................................................................... Sceneggiatura ........................................................................................................................ Fotografia ............................................................................................................................. Montaggio ............................................................................................................................. Breve descrizione dell’opera .............................................................................................. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Breve biografia dell’autore......................................................................................................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Luogo e data Firma N.B.: Se Minorenne, occorre anche la firma di consenso e accettazione da parte di un Genitore: Cognome e Nome del GENITORE……………………………………………………........................................... luogo di nascita …………………………......................................……… data di nascita……………………….... codice fiscale …………………………………………………………………………….. Firma del GENITORE - Allegare la Dichiarazione di responsabilità compilata e firmata
