modulo di iscrizione - Società Filologica Friulana

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modulo di iscrizione - Società Filologica Friulana
PREMIO CINEMATOGRAFICO RENATO APPI
Concorso di Cortometraggi
MODULO DI ISCRIZIONE
AUTORE O l’AVENTE DIRITTO
Cognome e Nome ………………………………………………………………………...
luogo di nascita ………………………………… data di nascita………………………....
codice fiscale ……………………………………………………………………………..
residente a ........................ ………………………………… CAP......................................
indirizzo ................................................................................................................................
telefono ……………………………………… e-mail ………………………………........
OPERA PRESENTATA AL CONCORSO
Titolo del filmato ....................................................................................................................
Durata ....................................................... Anno di produzione............................................
Regista ....................................................................................................................................
Sceneggiatura ........................................................................................................................
Fotografia .............................................................................................................................
Montaggio .............................................................................................................................
Breve descrizione dell’opera ..............................................................................................
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Breve biografia dell’autore.........................................................................................................
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Luogo e data
Firma
N.B.:
Se Minorenne, occorre anche la firma di consenso e accettazione da parte di un Genitore:
Cognome e Nome del GENITORE……………………………………………………...........................................
luogo di nascita …………………………......................................……… data di nascita………………………....
codice fiscale ……………………………………………………………………………..
Firma del GENITORE
- Allegare la Dichiarazione di responsabilità compilata e firmata