aggiornamenti sull` Affordable Care Act

Guai per la riforma sanitaria di Obama: aggiornamenti sull’ Affordable Care Act
Cinzia Di Novi1
In tutto il mondo le riforme sanitarie hanno in comune tre obiettivi: aumentare l’accesso ai servizi
sanitari, migliorare la qualità delle cure e controllare la crescita dei costi. In America, le proposte di
riforma del sistema sanitario sono state diverse: per circa cento anni si sono registrati tentativi di
riforma con successi e fallimenti. Il più ambizioso programma di riforma mai stabilito in America
prima d’ora è sicuramente l’Affordable Care Act (ACA) trasformato in legge il 23 di marzo 2010 e
anche conosciuto come Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) e informalmente
come “ObamaCare”. Prima di Barack Obama, altri Presidenti tentarono e fallirono nel raggiungere
una rifoma sanitaria nazionale a largo spettro che raggiungesse i tre obiettivi sopra citati, prima
Harry Truman nel 1940 e poi, più recentemente, Bill Clinton nel 1993-94. Tra i due una sola
eccezione: nel 1965, infatti, sotto la guida del Presidente Lyndon Johnson, venne approvata una
legge che stabilì l’introduzione di due sistemi di assicurazione pubblica Medicare (programma
pubblico federale di assistenza agli over 65, disabili e pazienti affetti da ESRD- end-stage renal
disease, o da sclerosi laterale amiotrofica) e Medicaid (programma pubblico gestito dai singoli Stati
con un contributo federale che copre e rivolto ad alcune categorie di poveri) (Light, 2011). Durante
l’amministazione Johnson, la riforma si focalizzò in particolare su uno dei tre obiettivi: l’espansione
dell’accesso ai servizi sanitari tramite la fornitura di piani assicurativi pubblici gratuiti. Restava
ancora per gli americani l’ingente problema della crescente spesa sanitaria a fronte di una qualità
dei servizi non eccellente.
La Riforma Obama
Il 21 di marzo 2010 la Camera dei rappresentanti degli Stati Uniti ha approvato con 219 voti a
favore e 212 voti contrari la riforma sanitaria “Obamacare”. Il 23 di marzo 2010 il presidente
Barack Obama ha introdotto la più importante riforma di social policy dell’ultimo secolo: l’
Affordable Care Act si può considerare l’unica legge federale approvata negli USA che tenta di
essere una riforma sanitaria esaustiva, con l’ambizione di migliorare tutte e tre le dimensioni di
accesso, qualità e controllo dei costi. Un voto storico per gli americani, un “sogno realizzato” per i
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Università Ca’ Foscari di Venezia, Dipartimento di Economia.
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democratici che inseguivano questo risultato da oltre mezzo secolo che tuttavia è stata accolta con
scetticismo dai conservatori e alla quale sono legate, in questi ultimi mesi, polemiche e malcontenti.
Le assicurazioni private, che sono rimaste la maggiore componente del sistema sanitario, si basano
ancora principalmente sull’impiego ma con importanti cambiamenti: il testo della riforma prevede,
oggi, l’obbligo, a fronte di sgravi fiscali, da parte dei datori di lavoro con più di 50 impiegati, di
fornire copertura assicurativa ai dipendenti e per coloro che non rispetteranno tale obbligo è prevista
una multa di 2000 dollari a dipendente per ogni anno di mancata copertura (McDonough, 2014).
Per la prima volta è stato proibito alle compagnie assicurative di considerare la storia clinica dei
potenziali assicurati nel fissare premi. Questi cambiamenti dovrebbero portare ad una riduzione del
numero di individidui senza copertura assicurativa a circa 30 milioni nel 2019.
Per quanto riguarda ancora l’accesso alla copertura assicurativa è stata prevista un’estensione del
programma Medicaid che inizierà nel 2014. Il programma verrà esteso a tutti gli individui il cui
reddito familiare ammonti a meno del 133% della soglia di povertà a livello federale (circa 30 mila
dollari l'anno per una famiglia di quattro persone).
Per tutti coloro che non rientreranno
nell’estensione del piano Medicaid ma il cui reddito familiare ammonta a meno del 400% della
soglia di povertà (circa 88 mila dollari l’anno per una famiglia di quattro persone), saranno previsti
sussidi per acquistare un’assicurazione privata sull’ Health Insurance Exchange Marketplace.
Tuttavia, l’innalzamento della soglia delle famiglie e dei singoli che avranno il diritto alla copertura
pubblica Medicaid porterà a milioni di nuovi pazienti che si rivolgeranno ad ospedali e medici che
dovranno essere disposti ad accettare le condizioni di pagamento imposte dagli Stati e ad offrire i
servizi medicali alle assicurazioni private per le nuove polizze Obamacare, modellate secondo i
diktat rigidi della riforma. Il 29 novembre 2013 il New York Times pubblicava in prima pagina un
articolo dal titolo “Medicaid Growth Could Aggravate Doctor Shortage”: in pratica meno medici
per tutti? (Goodnough, 2013).
Per quanto riguarda la qualità dei servizi il principio è quello di evitare il diffondersi di un
atteggiamento di “risk selection” da parte delle compagnie assicurative ossia evitare il diffondersi
piani assicurativi che attraggono solo gli individui meno rischiosi. Questa pratica, anche conosciuta
come cherry-picking o più comunemente cream skimming porterebbe a piani ridotti all’osso che
non darebbero alcuna garanzia di copertura in caso di eventi particolarmente gravi. Per questo
motivo sono state introdotte alcune caratteristiche “essenziali” Tra queste ci sono, ad esempio, cure
per le malattie mentali o alcune misure di prevenzione che secondo la riforma devono essere
gratuite e obbligatorie. Tuttavia, questa apparente “garanzia” di una migliore qualità e completezza
dei piani assicurativi sta comportando migliaia di cancellazioni da parte delle società assicurative
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che informano gli assicurati dell’impossibilità del rinnovo del loro piano, perché non in linea con
alcune caratteristiche “essenziali” stabilite per legge. Questo costringerà milioni di americani, in
particolare coloro che non ricevono un’assicurazione sanitaria attraverso il governo o i loro datori di
lavoro, ad acquistare piani assicurativi in linea con la legge ma sicuramente più costosi: un bel
guaio se si pensa alla promessa di Obama che nessuno sarebbe stato obbligato a cambiare la propria
assicurazione sanitaria! Inoltre, ritorna per gli Americani lo spettro della tanto temuta “socialized
medicine” in cui sarebbe stato il governo a gestire il loro rischio.
A mettere in imbarazzo Obama ci ha pensato anche il portale HealthCare.gov, (o
CuidadoDeSalud.gov, versione in spagnolo di HealthCare.gov). Il sito web che avrebbe dovuto
entrare in funzione dal primo ottobre e su cui si dovrebbe poter acquistare un’assicurazione privata
attraverso siti internet promossi dal governo presenta delle procedure, messaggi di errore e lentezza
nel caricamento delle pagine. Sono pochi coloro che sono riusciti a registrarsi, passo necessario per
procedere all’acquisto della polizza.
Ancora troppo presto per parlare di una riduzione dei costi grazie alla riforma Obama. Per adesso
gli USA spendono per la sanità più di qualsiasi altra Nazione dell’Ovest Europeo e questo non è
giustificato da una maggiore qualità dei servizi offerti e inoltre, ancora troppi americani non hanno
alcun tipo di copertura medico-sanitaria (circa 48 milioni secondo le stime del 2013 del US Census
Bureau). Mentre è la Francia a detenere il primato nella classifica mondiale dei sistemi sanitari
(seconda l’Italia), gli USA sono al trentasettesimo posto, davanti a Cuba e alla Slovenia. La pesante
crisi economica ha fatto emergere la consapevolezza tra gli americani che il sistema sanitario
necessitava di una importante riforma che per ora fa fatica a decollare e che potrebbe mettere in
gioco le elezioni di metà mandato del prossimo autunno.
Bibliografia
- U.S. Census Bureau Income, Poverty and Health Insurance Coverage: 2012. Tuesday, Sept. 17, 2013 ,
https://www.census.gov/prod/2013pubs/p60-245.pdf
- E. McDonough (2014), “Health System reform in the United States”, International Journal of Health Policy and
Management, 2: 5-8.
- Goodnough, “Medicaid Growth Could Aggravate Doctor Shortage”, The New York Times, 28 November 2013.
- Oecd Health Data, 2012.
- D. W. Light (2011), "Historical and comparative reflections on the U.S. national health insurance reforms", Social
Science & Medicine 72: 129-132.
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