modello per esercitare l`opzione italiani temporaneamente all`estero

MODULO DI OPZIONE – TEMPORANEI
PER L’ESERCIZIO DEL DIRITTO DI VOTO ALL’ESTERO IN OCCASIONE DEL
REFERENDUM POPOLARE ABROGATIVO INDETTO PER IL 17 APRILE 2016
Al Signor Sindaco del Comune di:
Il /la sottoscritto/a Cognome:
Cognome da nubile (non sposata):
Nome:
Luogo di nascita:
Data di nascita:
TEMPORANEAMENTE all’estero in STATO
CITTA’:
CAP:
Al seguente indirizzo:
NON Iscritto all’Anagrafe degli Italiani Residenti all’Estero (A.I.R.E.)
Iscritto nelle liste elettorale del Comune di:
CHIEDE
di poter esercitare il diritto di voto per corrispondenza nella Circoscrizione estero, in
occasione del referendum popolare indetto per il 17 aprile 2016.
A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R.
28 dicembre 2000, n. 445, e del decadimento dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento
emanato, previsto dall’art. 75 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci
ivi indicate,
DICHIARA
che, per motivi
di lavoro (1)
di studio (1)
di cure mediche (1), si
trova, per un periodo di almeno tre mesi nel quale ricade la data di
svolgimento della medesima consultazione elettorale, nel Paese estero
sopraindicato;
(1):specificare il luogo di lavoro, o di studio o di ricovero, ed il periodo
al fine di consentire le verifiche
Informativa ai sensi dell’art.13 D. lgs. 196/2003 “Privacy” : I dati sopra riportati sono previsti
dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento amministrativo per il quale sono richiesti e
verranno utilizzati solo per tale scopo.
__________________
Data e luogo
_______________________
(firma dell’elettore)
DA COMPILARE IN OGNI SUA PARTE IN STAMPATELLO
Allega copia di valido documento di identità