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Prospettive in Pediatria
Aprile-Giugno 2015 • Vol. 45 • N. 178 • Pp. 95-101
Dermatologia pediatrica
Anomalie vascolari
in età pediatrica:
nuove indicazioni
terapeutiche, vecchi
farmaci
Pietro Dalmonte
Nadia Vercellino
U.O. Centro Angiomi,
Dipartimento Cardio-ToracoAddominale
“Istituto Giannina Gaslini”,
Genova
Le anomalie vascolari sono lesioni eterogenee che possono interessare tutti i tessuti. La
potenziale aggressività di queste lesioni pone spesso indicazione a trattamenti terapeutici in età precoce, anche quando sono ancora asintomatiche. Le malformazioni vascolari
circoscritte sono suscettibili di trattamenti terapeutici mirati convenzionali (chirurgia, scleroembolizzazione, laser), in genere con risultati favorevoli, mentre per le forme estese e
complicate le possibilità terapeutiche sono sempre state poco soddisfacenti. Negli ultimi
anni è diventato sempre più frequente l’utilizzo di farmaci immunomodulatori, già noti da
tempo per altre patologie di tipo tumorale o nei trapianti d’organo, per il trattamento in
forma sperimentale delle malformazioni vascolari complesse. Il principio è stato quello di
utilizzare vecchi farmaci che hanno dimostrato avere anche proprietà antiangiogenetiche.
Fra questi, certamente uno dei più promettenti è la rapamicina (sirolimus), che trova oggi
indicazione, sebbene in forma sperimentale, nel trattamento delle malformazioni venose
e linfatiche complesse, refrattarie alle terapie convenzionali e ad evoluzione invalidante
o a rischio di vita. Sono in atto studi clinici estesi su questa ed altre terapie farmacologiche, che, tuttavia, sono ormai ampiamente utilizzate, con ottica multidisciplinare, presso
le strutture di riferimento dedite alla cura delle anomalie vascolari. Il propranololo, invece,
è ormai entrato nella comune pratica clinica per la cura degli emangiomi infantili ed è già
stato registrato sia dalla FDA che dall’EMA.
Riassunto
Vascular anomalies are heterogeneous and evolutive lesions that can affect all tissues.The
potential aggressive nature of these lesions often raises indication in therapeutic treatments at an early age, even when children are still asymptomatic. Localized vascular malformations are susceptible to conventional therapeutic treatments (surgery, sclerotherapy,
embolization, laser), usually with favorable results, while for extensive and complicated
vascular diseases therapeutic possibilities have always been empirical and not satisfactory. In recent years it has become more and more evident of the use of immunomodulatory drugs, introduced years ago for other diseases like cancer or organ transplants, and
now also used as an experimental therapy for complex vascular anomalies because of
their antiangiogenic properties. Among these, certainly one of the most promising is rapamycin (sirolimus). It finds indication in the treatment of disabling or life-threatening venous
and lymphatic malformations refractory to conventional therapies. Clinical trials are underway on rapamicyn and other drug therapies. Propranolol, at opposite, is now commonly
used for the treatment of infantile hemangiomas and it has been already approved both
by FDA and EMA.
Summary
Metodologia
della ricerca bibliografica
La ricerca degli articoli rilevanti più recente è stata ef-
fettuata sul motore di ricerca PubMed, utilizzando le
parole chiave: “angiogenesis, vascular malformations,
rapamicyn, lymphatic malformations, vascular anomalies”. Sono stati inclusi solo gli articoli in lingua inglese.
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P. Dalmonte, N. Vercellino
Introduzione
La classificazione dell’International Society for the
Study of Vascular Anomalies (ISSVA), recentemente
rivista ed aggiornata in occasione del Convegno internazionale di Melbourne dell’Aprile 2014, conferma
la suddivisione delle anomalie vascolari in due grandi
gruppi: i tumori vascolari e le malformazioni vascolari,
secondo quanto proposto in origine da Mulliken (Mulliken e Glowacki, 1982; Marler e Mulliken, 2001).
I tumori vascolari sono lesioni di tipo proliferativo e
comprendono le forme benigne (di cui in assoluto la
più frequente è l’emangioma infantile), quelle ad aggressività locale (di cui la forma più frequente è l’emangioendotelioma con consumo piastrinico) e quelle maligne (angiosarcomi).
Le malformazioni vascolari sono invece suddivise sulla
base del pattern istologico in forme semplici (arteriose,
venose, capillari, linfatiche) oppure combinate (Tab. I).
(Dasgupta e Fishman, 2014) (Bruder et al., 2009).
L’uso di una comune nomenclatura ed il riferimento
ad una classificazione riconosciuta a livello internazionale garantiscono la correttezza del percorso diagnostico e delle successive terapie. L’utilizzo di nomenclature e classificazioni non corrette è causa di
diagnosi improprie, prognosi inaccurate e, soprattutto,
trattamenti terapeutici inappropriati.
La terapia farmacologica
delle anomalie vascolari
Nell’ambito delle lesioni proliferative, esistono terapie
farmacologiche ormai consolidate, alcune da decenni
(Marler e Mulliken, 2005). In particolare, per gli eman-
giomi infantili, è stato utilizzato per oltre trent’anni il
cortisone, sfruttandone le caratteristiche antiangiogenetiche capaci di arrestarne la fase proliferativa nei
primi mesi di vita, con una percentuale di successo
attorno al 75% (Enjolras, 1997). Per le forme tumorali
a maggiore aggressività, sono stati utilizzati i chemioterapici (la vincristina è il farmaco di prima scelta) con
ottimi risultati (Wang e Li, 2015; Margolin et al., 2014;
Jahnel et al., 2012; Tlougan et al., 2013).
Negli ultimi anni, la terapia cortisonica dell’emangioma
infantile è tramontata, definitivamente sostituita dal propranololo, farmaco beta-bloccante di prima generazione
che si è rivelato capace di arrestare la fase proliferativa ed indurre una rapida involuzione dell’emangioma
infantile, con una percentuale di successo superiore
al 95%. Il propranololo oggi rappresenta la terapia farmacologica di prima scelta per questi tumori vascolari
(Léauté-Labrèze et al., 2015; Solman et al., 2014; Luo
et al., 2015) (Tab. II) 1. Mentre storicamente il trattamento
medico delle anomalie vascolari è stato piuttosto empirico, i recenti progressi della genetica molecolare e della
biologia cellulare hanno aperto la strada all’applicazione
della farmacologia anche al campo delle malformazioni
vascolari, ed è apparso nella letteratura medica internazionale un numero progressivamente crescente di articoli relativi all’argomento.
Tradizionalmente, le malformazioni vascolari sono trattate con procedure di scleroterapia (malformazioni venose e/o linfatiche), embolizzazione arteriosa (malformazioni artero-venose), escissione chirurgica (Hammill
et al., 2011; Lee et al., 2014). I farmaci chiamati in causa
nel campo malformativo vascolare sono farmaci immunomodulatori, non di nuova generazione, ma già utilizzati da molti anni per altre patologie e dei quali è nota
Tabella I. Classificazione ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies) delle Anomalie Vascolari) –
Revisione al Convegno ISSVA di Melbourne, Aprile 2014.
TUMORI
VASCOLARI
Benigni
Ad aggressività locale
Maligni
MALFORMAZIONI VASCOLARI
Comuni
Combinate
Vasi maggiori
Associate
ad altre anomalie
Capillari
MCVL
Arteriose
SKT
Linfatiche
MLV
Venose
SSW
Venose
MVL
Linfatiche
SPW
MAV
MCAV
Fistole AV
MCLAV
S. Maffucci
S. Proteus
S. CLOVES
MCVL: malformazione capillaro-veno-linfatica; MLV: malformazione linfatico-venosa; MVL: malformazione veno-linfatica; MCAV: malformazione capillaro-artero-venosa; MCLAV: malformazione capillaro-linfatico-artero-venosa; SKT: Sindrome di Klippel-Trenaunay; SSW:
Sindrome di Sturge-Weber; SPW: Sindrome di Parkes-Weber; CLOVES: acronimo per: Congenital, Lipomatous, Overgrowth, Vascular
Malformations, Epidermal Nevi, Spinal/Skeletal Anomalies e/o Scoliosis.
1
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Il propranololo fu registrato per la prima volta negli Stati Uniti nel 1967. Il farmaco, in forma di sciroppo ad uso pediatrico, è stato commercializzato negli USA nel marzo 2014 (col nome di Hemangeol®) ed in Francia nel aprile 2014 (col nome di Hemangiol®) ma non
è ancora in commercio in Italia, per cui la prescrizione è ancora per poco off-label con preparazione galenica. Nel nostro Paese la
disponibilità dovrebbe esserci a partire dai prossimi mesi.
Anomalie vascolari: nuove indicazioni, vecchi farmaci
Tabella II. Propranololo.
Il propranololo (P.) è il farmaco di prima scelta per il trattamento degli Emangiomi Infantili.
Il propranololo (P.) è un antagonista beta adrenergico non selettivo. Sembra agire attraverso un’azione vasocostrittrice o antiangiogenetica o un’azione di inibizione del VEGF e del bFGF o all’induzione di apoptosi dell’endotelio. Le controindicazioni al P. sono: asma o storia di broncospasmo, ipotensione, peso inferiore ai 2 kg, ipersensibilità nota al P. o ai suoi eccipienti, alcune patologie cardiache (blocco A/V di II e III, l’insufficienza cardiaca
scompensata) ed il feocromocitoma.
Timing, dose e follow-up del trattamento
• Una valutazione cardiologica con ECG va eseguita per ottenere il nulla osta al trattamento.
• Il trattamento, qualora indicato, deve essere avviato il prima possibile, preferibilmente tra la 5° settimana ed il 5° mese
di vita.
• Il trattamento deve essere iniziato in ambiente esperto e protetto.
• Nei bambini ad alto rischio (età corretta inferiore alle 5 settimane, comorbidità cardiovascolare o respiratoria o del metabolismo glucidico, inadeguato supporto sociale), la terapia deve essere iniziata in regime di degenza. In tutti gli altri
casi la cura può essere iniziata in regime di DH con monitoraggio dei parametri vitali e della glicemia.
• La dose del farmaco è di 2-3 mg/kg/die suddivise in 2 somministrazioni per 6 mesi. Tale dose può essere preceduta
da un periodo di trattamento di una settimana a metà dosaggio. Invece la fine del trattamento non richiede gradualità.
• È raccomandato un monitoraggio mensile per la sorveglianza di eventuali effetti collaterali con valutazione clinica e
documentazione fotografica, controllo del peso, misurazione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa.
• Ad ogni visita di controllo è raccomandato:
1. investigare eventuali sintomi respiratori quali la tosse, sibili, stridore.
2. controllo della glicemia in caso di insorgenza di sudorazione anomala, irritabilità, malessere.
Il riscontro di tali sintomi deve indurre alla sospensione transitoria del trattamento.
• Una ulteriore valutazione cardiologica è richiesta in caso di bradicardia (< 70 bpm; < 80 in neonati) o di ipotensione
(< 50/30 mmHg) o in caso di presenza o storia di aritmia/cardiopatia o di storia materna di connettivopatia.
• In caso di procedure diagnostico/terapeutiche che richiedono il digiuno è indicata la sospensione della terapia o, se
ciò non fosse possibile, la somministrazione di glucosata per via e.v.
• Il P. non richiede modifica nel calendario vaccinale.
• In caso di recidiva è possibile effettuare un nuovo ciclo di terapia.
È raccomandata un’opportuna educazione dei genitori o dei caregiver per la somministrazione del farmaco e per la sorveglianza di possibili effetti collaterali.
la potenzialità anti-angiogenetica (Margolin et al., 2014).
Oggi sappiamo che anche le malformazioni vascolari
hanno potenzialità proliferativa che si attivano in occasione di traumi, infezioni e variazioni ormonali. In particolare, le malformazioni vascolari che non interessano
i grandi vasi, definite extratronculari, rappresentano
residui embrionari dovuti ad arresto di sviluppo nelle
fasi precoci dell’embriogenesi. Si tratta di tessuto vascolare “immaturo”, con caratteristiche cellulari di tipo
mesenchimale, che conserva la potenzialità di crescita se stimolato (ad esempio in occasione di menarca,
gravidanza, terapie ormonali, traumi, infezioni, interventi chirurgici). In sintesi, possiamo affermare che
le malformazioni vascolari (capillari, ma soprattutto
quelle linfatiche, venose ed artero-venose) tendono ad
accrescersi nel tempo, infiltrando i tessuti e causando
distorsioni, ostruzioni o compressioni vasculo-nervose
e sulle vie aeree, gravi problematiche estetiche e problemi funzionali in genere (Hassanein et al., 2012).
In una recente revisione di queste opzioni terapeutiche, sono stati identificati oltre 20 farmaci utilizzati.
Nella Tabella III sono riportati i farmaci utilizzati nelle malformazioni vascolari, con indicazione del loro
meccanismo d’azione ed i livelli di evidenza.
Sono comunque necessari studi clinici randomizzati
multicentrici e con numeri più consistenti per provare
l’efficacia di queste nuove terapie (Blatt et al., 2013).
D’altra parte, l’osservazione clinica ed il riproporre
vecchi farmaci (vecchi farmaci per nuove indicazioni)
sono stati, in passato anche recente, mezzi potenti
per individuare nuove terapie per i tumori vascolari;
ora si fa lo stesso per le malformazioni (Blatt et al.,
2013).
La terapia con rapamicina
delle malformazioni vascolari
Tra i nuovi farmaci riportati in Tabella III, uno dei più
promettenti ed all’attenzione internazionale è la rapamicina, anche comunemente nota come sirolimus
(Rössler et al., 2014).
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P. Dalmonte, N. Vercellino
Tabella III. Terapie farmacologiche “off-label” utilizzate nel trattamento delle anomalie vascolari.
Farmaco
Anomalia Vascolare
Meccanismo d’azione
Livello di Evidenza
Propranololo
Emangioma infantile
beta-bloccante
R
EK, tufted angioma
antagonista VEGF
S
Linfangiomatosi
vasocostrittore
C
antiangiogenico
Rapamicina (sirolimus)
Amartoma (PTEN
mutations)
mTOR-inibitore
C
ML e MV
antagonista VEGF
rs
Linfangiomatosi
generalizzata
apoptosi
C
Linfangiomatosi ossea
C
EK con SKM
C
Malformazioni capillari
C
MV intestinali (BRBNS)
C
Talidomide
MAV intestinale
antagonista FGF
R
Doxiciclina
MAV del SNC
inibitore VEGF2
S
Emangioma infantile
antagonista VEGF
S
TEE
Bevacizumab
S
MAV in TEE
S
Emangioblastoma del SNC
S
Marimastat
MAV
inibitori MMP
C
Imiquimod
Emangioma infantile
inibitori MMP
rs
Octeotride
MV intestinali
analogo somatostatina
S
ML intestinali
antagonista VEGF
S
ML micro e macrocistiche
inibitore fosfodiesterasi
C
ML dell’osso (S. di Gorham)
ignoto
S
MC
Sildenafil
Bifosfonati
(acido zoloedronico, pamidronato)
C
R: randomized clinical trial; S: single arm clinical trial; sr: serie retrospettiva, > 5 casi con dimostrata efficacia: C ≤ 5 casi con dimostrata
efficacia; EK con SKM: Emangioendotelioma kaposiforme con fenomeno/sindrome di Kasabach-Merritt; BRBNS: Blue Rubber Bleb Nevus
Syndrome; FGF: fattore di crescita dei fibroblasti; MAV: Malformazione artero-venosa; MC: Malformazione capillare; ML: malformazione
linfatica; MMP: metallo proteinasi; MV: malformazione venosa; PTEN (phosphatases and tensin homolog): SNC: sistema nervoso centrale;
TEE: Telengectasia emorragico-ereditaria; VEGF: fattore di crescita vascolare dell’endotelio.
Si tratta di un antibiotico macrolide prodotto da un
batterio (Streptomyces hygroscopicus) estratto dalla radice delle rape, originariamente introdotto per il
trattamento del rigetto dei trapianti d’organo (in particolare di rene); il farmaco è comunemente noto agli
oncologi come “mTOR”-inibitore. L’acronimo “mTOR”
sta per “mammalian Target Of Rapamycin”, vale a dire
“bersaglio della rapamicina nei mammiferi”. Più precisamente, l’“mTOR” è una protein-chinasi che regola
la crescita, la proliferazione, la motilità e la sopravvivenza delle cellule, la sintesi proteica e la trascrizione
(Thomson e Woo, 1989; Sehgal, 1995).
Poiché l’“mTOR” interagisce con diverse vie che portano alla neoangiogenesi, si è ipotizzato che uno dei
suoi inibitori (sono noti diversi farmaci tumorali di questo tipo), il sirolimus, avrebbe proprietà antiangiogenetiche (prevalentemente di tipo anti-linfangiogeneti98
co). Proprio per tali proprietà, il sirolimus si utilizza
anche negli stent coronarici a rilascio di farmaco
Tali proprietà antiangiogenetiche, sebbene più specifiche per i tessuti linfatici, sembrano avere effetti
favorevoli anche nelle malformazioni vascolari a prevalenza venosa. La terapia è riservata alle malformazioni vascolari estese ed evolutive, soprattutto a
localizzazione viscerale ed ossea, nelle quali hanno
fallito o non trovano indicazione le più standardizzate
procedure terapeutiche (chirurgia, laser, scleroterapia, embolizzazione).
Il farmaco necessita di essere integrato con terapie
anticoagulanti, profilassi antibiotica, farmaci analgesici ed antiflogistici e richiede adeguato monitoraggio
dei potenziali effetti collaterali e dell’andamento clinico. La gestione ottimale di questa terapia è di tipo
Anomalie vascolari: nuove indicazioni, vecchi farmaci
multidisciplinare e va effettuata utilizzando protocolli
operativi specifici e condivisi (Rössler et al., 2014).
Nella Tabella III sono riportate le indicazioni attuali
all’impiego della rapamicina come risultano dalla letteratura medica internazionale.
Tra le indicazioni riportate in letteratura, è particolarmente interessante l’anomalia linfatica generalizzata
o linfangiomatosi, malformazione diffusa ed evolutiva
a carattere invalidante e spesso letale, che può coinvolgere mediastino, polmoni, retroperitoneo, milza,
ossa, tessuti molli e cute, e che si complica con chilotorace recidivante nel 40-50% dei casi. La terapia con
rapamicina sembra stabilizzare e migliorare il quadro
clinico e ridurre l’entità dei versamenti pleurici chilosi
(Wang et al., 2015).
Nel 2012 è stata riportata la prima segnalazione di esito favorevole del sirolimus in un caso di malformazione
venosa diffusa cutanea ed intestinale, complicata da
frequenti enterroragie nell’ambito della Blue Rubber
Bleb Nevus Syndrome. In questo paziente la terapia
ha ridotto rapidamente il volume delle localizzazioni
malformative ed arrestato completamente il sanguinamento di quelle intestinali (Yuksekkaya et al., 2012).
Altri report hanno documentato l’esito favorevole della
terapia nelle localizzazioni cutanee e gastrointestinali della teleangectasia emorragico-ereditaria (Skaro
et al., 2006).
Un’altra recente segnalazione è il trattamento di una
malformazione venolinfatica periorbitaria ad elevato
rischio di ambliopia in un neonato; in questo caso, tuttavia, si segnala la recidiva della lesione a distanza
di qualche mese dalla sospensione del farmaco (Kim
et al., 2015).
Nel 2011, Hammill ha riportato la risposta favorevole al
sirolimus in 6 pazienti con anomalie vascolari responsabili di prognosi infausta e refrattarie ad altre terapie;
il farmaco è stato utilizzato in questa serie a scopo
compassionevole. La diagnosi è stata di emangioendotelioma kaposiforme con sequestro piastrinico in 1
caso, malformazione linfatica microcistica con interes-
samento osseo e pleurico in 4 casi, e malformazione
combinata diffusa capillaro-linfatico-venosa in 1 caso.
A seguito di questa esperienza, Hammill e Colleghi
hanno evidenziato la necessità di una sperimentazione clinica con sirolimus in pazienti con anomalie
vascolari, ed hanno avviato uno studio clinico di fase
2 (studio clinico governativo NCT00975819). Questi
Autori sottolineano anche l’importanza di studi clinici
per definire la dose massima tollerata, la dose minima necessaria per l’efficacia e la necessità di stabilire
protocolli operativi per il monitoraggio della sicurezza
(Hammill et al., 2011).
Considerazioni e conclusioni
Quando si utilizza il sirolimus per il trattamento delle
malformazioni vascolari, ci si devono porre molti quesiti. Data l’eterogeneità e la complessità delle lesioni,
è probabile che non tutti i pazienti risponderanno con
esito favorevole. Inoltre, non è chiaro se l’indicazione
alla terapia dovrebbe riguardare soltanto le malformazioni vascolari complesse a predominanza linfatica.
Esistono poi interrogativi relativi alla durata della terapia, rischio di recidiva alla sospensione del farmaco,
dose appropriata. Un altro interrogativo riguarda la
maggiore o minore efficacia del sirolimus in monoterapia o in abbinamento a corticosteroidi o ad altre
terapie. Inoltre, non sappiamo ancora se l’inibizione
della via enzimatica nota come “mTOR” possa causare la deregolazione di altri percorsi enzimatici.
Ed esistono anche incognite circa gli effetti a lungo
termine del sirolimus in età pediatrica; ad esempio, va
chiarito se esiste il rischio di compromissione dell’angiogenesi a livello delle cartilagini di accrescimento in
età pediatrica (Trenor, 2011).
Si auspica che le risposte a questi ed altri interrogativi possano emergere dallo studio clinico governativo
americano effettuato presso il Children’s Hospital Medical Center di Cincinnati in USA, che si è recentemente concluso e di cui si attende l’esito.
Tabella IV. Terapia farmacologica con rapamicina delle anomale vascolari complesse. Indicazioni e criteri di inclusione.
Indicazioni
Emangioendotelioma kaposiforme con SKM
Tufted Angioma con SKM
Malformazione capillaro-veno-linfatica
Malformazione veno-linfatica
Malformazione linfatica microcistica
Criteri di inclusione
Piastrinopenia
Piastrinopenia
Coagulopatia da consumo
Dolore cronico
Interessamento viscerale
Linfangiomatosi multifocale
Interessamento osseo
Malformazione capillaro-linfatica-artero-venosa
Complicanza ulcerativa
PTEN Overgrowth Syndrome con anomalie vascolari
Disfunzione cardiaca
Sindromi linfangectasiche
SKM: Sindrome di Kasabach-Merritt.
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P. Dalmonte, N. Vercellino
Il trial è intitolato “A Phase 2 Study - Clinical Trial Assessing Efficacy and Safety of the mTOR inhibitor sirolimus in the treatment of complicated vascular anomalies”. È iniziato nel Settembre 2009 e si è concluso
nel Febbraio 2015 sotto l’egida della “Food and Drug
Administration”. L’obiettivo primario è quello di determinare efficacia e sicurezza dell’impiego del sirolimus
nel bambino e nel giovane adulto.
I criteri di inclusione sono gli stessi di quelli riportati
nella Tabella IV.
In attesa di risposte, è giustificato l’utilizzo di terapie
farmacologiche sperimentali nelle malformazioni va-
scolari complesse refrattarie alle terapie convenzionali; l’evidenza di risultati favorevoli, a fronte di una
prognosi altrimenti infausta, sopravanza il rischio della terapia sperimentale.
Nel frattempo, i progressi della genetica molecolare
stanno aprendo la strada alla comprensione dell’intima genesi delle anomalie vascolari, ed oggi sono
stati identificati molti geni nei quali le mutazioni provocano forme recessive e dominanti di queste malattie.
Da questi progressi potranno presto derivare terapie
innovative su basi razionali.
Box di orientamento
• Cosa sapevamo prima
Le malformazioni vascolari sono lesioni ubiquitarie che possono presentarsi in forma diffusa interessando tessuti molli, ossa e visceri. Per molto tempo si è detto che non esistono terapie farmacologiche per
le malformazioni vascolari, mentre esistono per i tumori vascolari.
Nelle malformazioni vascolari invalidanti e a rischio di vita, la terapia è sempre stata fino ad oggi piuttosto
empirica, per lo più sintomatica e palliativa, con risultati scarsi e senza prospettive per il paziente.
• Cosa sappiamo adesso
Le malformazioni vascolari hanno tendenza evolutiva nel tempo e potenzialità proliferativa; quest’ultima si
attiva in occasione di traumi, infezioni, variazioni ormonali. Negli ultimi anni sono state applicate in forma
sperimentale nuove terapie farmacologiche per il trattamento delle malformazioni vascolari complesse, invalidanti ed a rischio di vita, utilizzando farmaci noti da tempo e con altre indicazioni, che hanno dimostrato
avere anche proprietà antiangiogenetiche. Fra questi, certamente il più interessante sembra essere la rapamicina (sirolimus), che ha fornito risultati molto promettenti per il trattamento delle malformazioni venose
e linfatiche refrattarie alle terapie convenzionali. Gli studi clinici sono ancora nella fase sperimentale.
• Per la pratica clinica
Le malformazioni vascolari complesse, sintomatiche ed invalidanti, refrattarie a terapia medica, possono giovarsi di nuove terapie farmacologiche, di cui la rapamicina sembra essere la più promettente. Queste terapie
vanno gestite in ottica multidisciplinare presso strutture di riferimento dedite alla cura delle anomalie vascolari.
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favorevoli della rapamicina nel trattamento
delle teleangectasie gastro intestinali della
telangectasia ereditaria emorragica.
Wang Z, Li K, Yao W, et al. Successful
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Solman L, Murabit A, Gnarra M, et al.
Propranolol for infantile haemangiomas:
single centre experience of 250 cases and
proposed therapeutic protocol. Arch Dis
Child 2014;99:1132-6.
* Si tratta di una delle prime segnalazioni
in letteratura dell’esito favorevole della terapia con sirolimus nella grave piastrinopenia della Sindrome di Kasabach-Merritt legata all’emangioendotelioma kaposifome.
Thomson AW, Woo J. Immunosuppressive properties of FK-506 and rapamycin.
Lancet 1989;2(8660):443.
Wang Z, Li K, Yao, et al. Steroid-resistant
kaposiform hemangioendothelioma: A
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with vincristine and long-term follow-up.
Pediatr Blood Cancer 2015;62:577-80.
* Tlougan BE, Lee MT, Drolet BA, et al.
Medical management of tumors associated with Kasabach-Merritt phenomenon:
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* Studio retrospettivo con importante casistica relativa al trattamento chemioterapico dell’emangoerndotelioma kaposiforme.
Corrispondenza
Pietro Dalmonte
Centro Angiomi, Dipartimento Cardiovascolare, Istituto “Giannina Gaslini”, largo G. Gaslini 5, 16147 Genova - E-mail:
[email protected]
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